規(guī)范填寫(xiě)病案首頁(yè)與規(guī)范填寫(xiě)病案首頁(yè)與DRGsDRGs的關(guān)系的關(guān)系北京市垂楊柳醫(yī)院北京市垂楊柳醫(yī)院趙趙 陽(yáng)陽(yáng)2012-3-16?ICD-10ICD-10簡(jiǎn)介簡(jiǎn)介1 1、、什么是什么是ICDICD？？ ① ①是是Internationl Classifiction of Diseases Internationl Classifiction of Diseases 字頭縮寫(xiě)；字頭縮寫(xiě)； ② ②是是WHOWHO制定的疾病分類(lèi)方法；是國(guó)際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；制定的疾病分類(lèi)方法；是國(guó)際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)； ③ ③是疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)；是疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)； ④ ④現(xiàn)使用現(xiàn)使用ICD-10ICD-10是國(guó)際疾病分類(lèi)第十次修訂本；是國(guó)際疾病分類(lèi)第十次修訂本； ⑤ ⑤ICD-10 ICD-10 是用英文字母是用英文字母+ +數(shù)字的方法來(lái)表示一個(gè)數(shù)字的方法來(lái)表示一個(gè) 疾病或一組疾??；疾病或一組疾?。?2 2、、ICDICD的組成的組成 第一卷：疾病分類(lèi)類(lèi)目表第一卷：疾病分類(lèi)類(lèi)目表A00A00—Z99 Z99 第二卷：死亡原因分類(lèi)指導(dǎo)第二卷：死亡原因分類(lèi)指導(dǎo) 第三卷：索引表第三卷：索引表3、疾病分類(lèi)應(yīng)用范圍疾病分類(lèi)應(yīng)用范圍●死因統(tǒng)計(jì)死因統(tǒng)計(jì): 常規(guī)登記、定點(diǎn)檢測(cè)、網(wǎng)絡(luò)報(bào)告常規(guī)登記、定點(diǎn)檢測(cè)、網(wǎng)絡(luò)報(bào)告●疾病統(tǒng)計(jì)：住院、門(mén)急診、醫(yī)教研、醫(yī)院管理疾病統(tǒng)計(jì)：住院、門(mén)急診、醫(yī)教研、醫(yī)院管理●損傷與中毒統(tǒng)計(jì)：住院、門(mén)急診、醫(yī)教研、醫(yī)院管損傷與中毒統(tǒng)計(jì)：住院、門(mén)急診、醫(yī)教研、醫(yī)院管理理●健康與健康相關(guān)問(wèn)題統(tǒng)計(jì)：健康與健康相關(guān)問(wèn)題統(tǒng)計(jì)：預(yù)防機(jī)構(gòu)、社區(qū)、診所、預(yù)防機(jī)構(gòu)、社區(qū)、診所、門(mén)急診、住院、醫(yī)教研、醫(yī)院管理門(mén)急診、住院、醫(yī)教研、醫(yī)院管理●流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計(jì)：流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計(jì)：現(xiàn)場(chǎng)、環(huán)境、臨床、現(xiàn)場(chǎng)、環(huán)境、臨床、CDCCDC●其它：其它：健康預(yù)測(cè)、醫(yī)保、健康預(yù)測(cè)、醫(yī)保、DRGsDRGs付費(fèi)付費(fèi)4 4、、ICDICD的的2222章的劃分方法章的劃分方法：： ① ①根據(jù)病因分類(lèi)：根據(jù)病因分類(lèi)： 第一章傳染病和寄生蟲(chóng)第一章傳染病和寄生蟲(chóng) ② ②根據(jù)身體部位分類(lèi)：根據(jù)身體部位分類(lèi)： 第二章腫瘤第二章腫瘤 ③ ③根據(jù)臨床系統(tǒng)分類(lèi)：根據(jù)臨床系統(tǒng)分類(lèi)： 第六章神經(jīng)系統(tǒng)疾病第六章神經(jīng)系統(tǒng)疾病 ④ ④根據(jù)癥狀、體征分類(lèi)：根據(jù)癥狀、體征分類(lèi)： 第十八章癥狀、體征、臨第十八章癥狀、體征、臨床和檢驗(yàn)異常、不分類(lèi)在他處者床和檢驗(yàn)異常、不分類(lèi)在他處者 ⑤ ⑤科研與備用分類(lèi)：科研與備用分類(lèi)： 第第2222章章 U U編碼編碼 ⑥ ⑥根據(jù)病理學(xué)分類(lèi)：根據(jù)病理學(xué)分類(lèi)： 腫瘤形態(tài)學(xué)編碼腫瘤形態(tài)學(xué)編碼各系統(tǒng)疾病診斷及編碼范圍?某些傳染病某些傳染病 （（A00A00—B99B99））?腫瘤腫瘤 （（C00C00—D48D48））?血液及造血器官疾病和某些涉及免疫機(jī)制的疾病血液及造血器官疾病和某些涉及免疫機(jī)制的疾病( (D50D50—D89)D89)?內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)和代謝疾病內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)和代謝疾病( (E00E00—E90)E90)?精神和行為障礙精神和行為障礙 （（F00F00—F99F99））?神經(jīng)系統(tǒng)疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病 （（G00G00—G99G99））?眼和附器疾病眼和附器疾病 （（H00H00—H59H59））?耳和乳突疾病耳和乳突疾病 （（H60H60—H95H95））?循環(huán)系統(tǒng)疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病 （（I00I00—I99I99））?呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病 （（J00J00—J99J99））?消化系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病 （（K00K00—K93K93））?皮膚和皮下組織疾?。ㄆつw和皮下組織疾病（L00L00—L99L99））?肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾?。∪夤趋老到y(tǒng)和結(jié)締組織疾?。∕00M00—M99M99））?泌尿生殖系統(tǒng)疾病泌尿生殖系統(tǒng)疾病 （（N00N00—N99N99））?妊娠、分娩和產(chǎn)褥期妊娠、分娩和產(chǎn)褥期 （（O00O00—O99O99））?起源于圍生期的某些情況起源于圍生期的某些情況 （（P00P00—P96P96））?先天性畸形、變形和染色體異常先天性畸形、變形和染色體異常 （（Q00Q00—Q99Q99））?癥狀、體征和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見(jiàn)（癥狀、體征和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見(jiàn)（R00R00—R99R99））?損傷、中毒和外因的某些其他后果損傷、中毒和外因的某些其他后果 ( (S00S00—T98)T98)?疾病和死亡的外因疾病和死亡的外因 （（V01V01—Y98Y98））?影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素（影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素（Z00Z00—Z99Z99））5 5、、章、節(jié)、類(lèi)目、亞目、細(xì)目的歸組方法：章、節(jié)、類(lèi)目、亞目、細(xì)目的歸組方法： 章：章： 內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)和代謝性疾病內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)和代謝性疾病E00-E90E00-E90 節(jié)：節(jié)： 糖尿病糖尿病 E10-E14E10-E14 類(lèi)目：類(lèi)目：2 2型糖尿病型糖尿病 E1E11 1 亞目：亞目：2 2型糖尿病，伴有酸中毒型糖尿病，伴有酸中毒 （（E1E11 1. .1 1）） 2 2型糖尿病，伴有神經(jīng)的并發(fā)癥（型糖尿病，伴有神經(jīng)的并發(fā)癥（E1E11 1. .4 4）等）等 細(xì)目：細(xì)目：—擴(kuò)展碼：擴(kuò)展碼： 2 2型糖尿病性單一神經(jīng)病變型糖尿病性單一神經(jīng)病變 E11.4110+G59.0E11.4110+G59.0 2 2型糖尿病性多發(fā)性單神經(jīng)炎型糖尿病性多發(fā)性單神經(jīng)炎 E11.4170+G59.0E11.4170+G59.0疾病診斷相關(guān)組（疾病診斷相關(guān)組（ Diagnosis Diagnosis Releted Groups Releted Groups DRGs）簡(jiǎn)介）簡(jiǎn)介什么是疾病診斷相關(guān)組（什么是疾病診斷相關(guān)組（DRGs））?疾病診斷相關(guān)組（DRGs）是一種病例組合方式，設(shè)計(jì)病組的出發(fā)點(diǎn)主要是考慮了反映病例特征的一些因素，如病人的主要診斷、次要診斷、主要手術(shù)、重要的并發(fā)癥或伴隨疾病、年齡、新生兒體重、昏迷時(shí)間、是否死亡等。

?每個(gè)DRG組內(nèi)的病人具有相似的臨床特點(diǎn)，可以根據(jù)病情的嚴(yán)重程度和醫(yī)療服務(wù)資源的消耗程度對(duì)每個(gè)DRG分別指定價(jià)格，病人在診療全過(guò)程中按比例一次性向醫(yī)院支付該指定價(jià)格的費(fèi)用?北京DRGs分組共有26個(gè)MDC，每個(gè)MDC又細(xì)分有若干疾病組，總計(jì)約600多個(gè)DRG組DRG組舉例組舉例MDC A. 先期分組疾病及相關(guān)操作先期分組疾病及相關(guān)操作AA19 心臟移植AA29 肺移植AB19 肝移植AC19 腎移植AC29 胰腺移植AC39 胰/腎同時(shí)移植AD19 骨髓移植 AE19 面、口、頸部疾病的氣管切開(kāi)AE29 除面、口、頸部疾病以外的其他原因氣管切開(kāi)及ECMOBJ-DRGs方案的數(shù)據(jù)需求方案的數(shù)據(jù)需求分類(lèi)軸心分類(lèi)軸心 信息信息/數(shù)據(jù)數(shù)據(jù) 病情嚴(yán)重程度及復(fù)雜性病情嚴(yán)重程度及復(fù)雜性 主要診斷、合并癥和伴隨病、個(gè)體因素主要診斷、合并癥和伴隨病、個(gè)體因素（如年齡、性別、嬰兒的出生體重等）（如年齡、性別、嬰兒的出生體重等） 醫(yī)療需要及使用強(qiáng)度醫(yī)療需要及使用強(qiáng)度 手術(shù)室手術(shù)、非手術(shù)室手術(shù)、其他輔助的手術(shù)室手術(shù)、非手術(shù)室手術(shù)、其他輔助的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)（如呼吸機(jī)使用、氣管切醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)（如呼吸機(jī)使用、氣管切開(kāi)等）開(kāi)等） 醫(yī)療結(jié)果醫(yī)療結(jié)果 出院狀態(tài)（死亡、醫(yī)囑出院、非醫(yī)囑出院、出院狀態(tài)（死亡、醫(yī)囑出院、非醫(yī)囑出院、轉(zhuǎn)院等）轉(zhuǎn)院等） 資源消耗資源消耗 醫(yī)療費(fèi)用、住院時(shí)間醫(yī)療費(fèi)用、住院時(shí)間 編碼系統(tǒng)編碼系統(tǒng) 診斷：診斷：ICD-10臨床版臨床版手術(shù)操作：手術(shù)操作：ICD-9第三卷臨床版第三卷臨床版 數(shù)據(jù)來(lái)源數(shù)據(jù)來(lái)源 出院病歷的病案首頁(yè)出院病歷的病案首頁(yè) DRGs分組基本過(guò)程分組基本過(guò)程主要診斷主要診斷先期分組和先期分組和MDCMDC非手術(shù)室手術(shù)（操作）非手術(shù)室手術(shù)（操作）主要診斷主要診斷主要手術(shù)主要手術(shù)其他條件其他條件復(fù)合第二診斷復(fù)合第二診斷手術(shù)分級(jí)手術(shù)分級(jí)其他條件其他條件其他條件其他條件個(gè)體因素、個(gè)體因素、C.CC.C.內(nèi)科部分內(nèi)科部分DRGsDRGs操作部分操作部分DRGsDRGs外科部分外科部分DRGsDRGsDRGs的作用的作用一、DRG是一種相對(duì)合理的醫(yī)療費(fèi)用管理工具 用以指導(dǎo)并規(guī)范醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，控制醫(yī)療服務(wù)中的不合理消費(fèi)，從而達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快的趨勢(shì)。

DRGs的作用的作用 通過(guò)控制DRG的平均住院日和住院費(fèi)用來(lái)達(dá)到充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療服務(wù)提供方進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用控制的積極性，促使醫(yī)院挖掘潛力，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、提高醫(yī)院效益和效率，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)DRGs代碼代碼DGRs名稱(chēng)名稱(chēng)權(quán)重權(quán)重定額支付定額支付標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)（元）（元）平均住院日平均住院日（天）（天）DE26扁桃體和扁桃體和/或腺體樣的切或腺體樣的切除術(shù)除術(shù)0-17歲歲0.5402 77337.18 DE29扁桃體和扁桃體和/或腺體樣的切或腺體樣的切除術(shù)除術(shù)>17歲歲0.3895 55768.21 LT11高血壓高血壓/糖尿病腎病糖尿病腎病 伴重伴重要合并癥與伴隨病要合并癥與伴隨病0.8198 1173616.75 FT23高血壓，伴合并癥與伴隨高血壓，伴合并癥與伴隨病病0.6172 883613.07 DRGs的作用的作用二、DRG是一種相對(duì)客觀(guān)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法 在一定的地區(qū)內(nèi)，DRG的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)是相似的，如果偏差過(guò)大，就可能存在醫(yī)療服務(wù)資源的浪費(fèi)利用它可方便對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)與管理，有助于科學(xué)的開(kāi)展醫(yī)院評(píng)估，促進(jìn)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)信息工作和醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量的提高，便于對(duì)醫(yī)院之間以及醫(yī)院內(nèi)部科室之間的比較。

2010年DRG試點(diǎn)醫(yī)院的治療疾病范圍和技術(shù)難度分布 安貞醫(yī)院安貞醫(yī)院朝朝陽(yáng)陽(yáng)醫(yī)醫(yī)院院上地醫(yī)院上地醫(yī)院 小小湯湯山山醫(yī)醫(yī)院院 CMI值值DRG組數(shù)組數(shù)病病例例組組合合指指數(shù)數(shù) DRGs的實(shí)施對(duì)醫(yī)生的要求的實(shí)施對(duì)醫(yī)生的要求?醫(yī)生應(yīng)做到所填寫(xiě)的病案首頁(yè)內(nèi)容，能夠正確、完整地反映病例信息? 主要診斷選擇要正確? 診斷要明確? 診斷名稱(chēng)的書(shū)寫(xiě)要規(guī)范? 無(wú)遺漏的診斷? 病案首頁(yè)填寫(xiě)要齊全?PPS（Prospective Payment System) 預(yù)付費(fèi)系統(tǒng)是在DRGs基礎(chǔ)上對(duì)臨床疾病、手術(shù)、操作等醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行真實(shí)、客觀(guān)的評(píng)價(jià)，采用先評(píng)價(jià)、預(yù)付款改變國(guó)家的后付款制為預(yù)付款制度 ●影響影響PPS付款最重要的因素付款最重要的因素 ①疾病種類(lèi)?并發(fā)癥和伴隨癥多少？ 輕重？ ②主要診斷選寫(xiě)正確與否？ ③附加診斷多少？輕重？ ④疾病復(fù)雜性和難度系數(shù)？ ⑤手術(shù)方法、吻合方式種類(lèi)、手術(shù)分級(jí)？多少？難易？ ⑥操作和重要檢查項(xiàng)目種類(lèi)？ ⑦病人的診療效果 ？ 轉(zhuǎn)歸？ ⑧病案首頁(yè)填寫(xiě)好壞？ 臨床疾病診斷構(gòu)成臨床疾病診斷構(gòu)成 1、病因、解剖部位、病理、臨床表現(xiàn)（狀態(tài)） 四個(gè)基本成分構(gòu)成疾病診斷，但不一定每個(gè)具體診斷都具備四個(gè)基本成分。

2、選寫(xiě)診斷應(yīng)注意：選寫(xiě)診斷應(yīng)注意：病因清楚、解剖部位準(zhǔn)確、病理學(xué)明確病因清楚、解剖部位準(zhǔn)確、病理學(xué)明確①①病因病因：：細(xì)菌性、霉菌性、病毒性、寄生蟲(chóng)性、支原細(xì)菌性、霉菌性、病毒性、寄生蟲(chóng)性、支原體性、風(fēng)濕性、外傷性、中毒性等等體性、風(fēng)濕性、外傷性、中毒性等等②②解剖部位解剖部位：腦惡性腫瘤在大腦、額葉、頂葉、顳葉、：腦惡性腫瘤在大腦、額葉、頂葉、顳葉、枕葉、小腦枕葉、小腦 、腦干等，膀胱惡性腫瘤在膀胱三角區(qū)、、腦干等，膀胱惡性腫瘤在膀胱三角區(qū)、膀胱頂部、側(cè)壁、前壁、后壁、膀胱頸，左肺上葉、膀胱頂部、側(cè)壁、前壁、后壁、膀胱頸，左肺上葉、左肺下葉，右肺上、中、下葉左肺下葉，右肺上、中、下葉③③病理病理：：炎癥、炎癥、( (特異性、非特異性特異性、非特異性) )，良性腫瘤，良性腫瘤( (纖維纖維瘤瘤; ;脂肪瘤、膠質(zhì)瘤、血管瘤、皮脂腺瘤、等等惡脂肪瘤、膠質(zhì)瘤、血管瘤、皮脂腺瘤、等等惡性腫瘤、肉瘤、惡性淋巴瘤、等等癌性腫瘤、肉瘤、惡性淋巴瘤、等等癌: :腺癌、鱗癌、腺癌、鱗癌、類(lèi)癌類(lèi)癌 良惡之間、畸形、變態(tài)等等良惡之間、畸形、變態(tài)等等例：例： ① ① 右肺中葉右肺中葉鱗狀細(xì)胞癌鱗狀細(xì)胞癌 ② ② 橫結(jié)腸橫結(jié)腸腺癌腺癌 ③ ③ 右乳腺右乳腺纖維瘤纖維瘤 ④ ④ 右股四頭肌右股四頭肌肉瘤肉瘤 ⑤ ⑤ 病毒性病毒性乙型乙型肝肝炎炎 ⑥ ⑥ 急性急性膽源性膽源性輕型輕型胰腺胰腺炎炎 ⑦ ⑦ 陳舊性陳舊性左額葉腦左額葉腦梗塞梗塞 3 3、、 臨床表現(xiàn)或狀態(tài)可以單獨(dú)構(gòu)成疾病臨床表現(xiàn)或狀態(tài)可以單獨(dú)構(gòu)成疾病診斷診斷。

例：發(fā)燒（熱）待查例：發(fā)燒（熱）待查 黃疸原因待查黃疸原因待查 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 宮內(nèi)環(huán)宮內(nèi)環(huán) 妊娠妊娠2222周周 狀態(tài)狀態(tài) 狀態(tài)狀態(tài)疾病診斷分類(lèi)疾病診斷分類(lèi) 1、急診診斷、門(mén)診診斷、入院診斷、影像診斷、檢驗(yàn)診斷、核醫(yī)學(xué)檢查診斷、術(shù)前診斷、術(shù)后診斷、病理診斷、出院診斷、死亡診斷、尸檢診斷等 2、病因診斷、癥狀診斷、狀態(tài)診斷等 3、主要診斷; 其他診斷: 其他診斷 ① 并發(fā)癥、繼發(fā)癥、合并癥 ② 伴隨癥 ③ 輔助科室檢查診斷 l主要疾病診斷主要疾病診斷（多數(shù)是原發(fā)病或稱(chēng)病因診斷）：（多數(shù)是原發(fā)病或稱(chēng)病因診斷）：任任 何病因引起的主要疾病或主要癥狀，是本次接受治何病因引起的主要疾病或主要癥狀，是本次接受治療的主要疾病。

療的主要疾病l并發(fā)疾病診斷并發(fā)疾病診斷（合并癥、繼發(fā)癥）：與主要疾病是（合并癥、繼發(fā)癥）：與主要疾病是因果關(guān)系，由主要疾病引起的疾病或癥狀因果關(guān)系，由主要疾病引起的疾病或癥狀l伴隨疾病診斷伴隨疾病診斷：伴隨疾病與主要疾病和并發(fā)疾病無(wú)：伴隨疾病與主要疾病和并發(fā)疾病無(wú)直接因果關(guān)系的另外一種疾病直接因果關(guān)系的另外一種疾病l輔助檢查報(bào)告診斷輔助檢查報(bào)告診斷（（臨床醫(yī)師不能否定的）例如：臨床醫(yī)師不能否定的）例如：放射、放射、CTCT、核磁、檢驗(yàn)、核磁、檢驗(yàn) 、Ｂ超、心電圖、超聲心動(dòng)、Ｂ超、心電圖、超聲心動(dòng)圖、同位素、診斷性檢查結(jié)果等等圖、同位素、診斷性檢查結(jié)果等等 例：例： 主要診斷：右肺上葉鱗狀細(xì)胞癌主要診斷：右肺上葉鱗狀細(xì)胞癌 其他診斷：右上葉肺不張（并發(fā)癥）其他診斷：右上葉肺不張（并發(fā)癥） 右側(cè)胸水右側(cè)胸水 （并發(fā)癥）（并發(fā)癥） 高血壓高血壓ⅡⅡ期期 （伴隨癥）（伴隨癥） 腎囊腫腎囊腫 （（B超報(bào)告）超報(bào)告） 高脂血癥高脂血癥 （檢驗(yàn)報(bào)告）（檢驗(yàn)報(bào)告）出院病案首頁(yè)診斷填寫(xiě)基本要求出院病案首頁(yè)診斷填寫(xiě)基本要求 ★★正確、全面、不漏、不棄正確、全面、不漏、不棄 ① ①主要診斷選寫(xiě)正確，而且是唯一的主要診斷選寫(xiě)正確，而且是唯一的 ② ②并發(fā)診斷填寫(xiě)全面并發(fā)診斷填寫(xiě)全面 ③ ③伴隨診斷填寫(xiě)不遺漏伴隨診斷填寫(xiě)不遺漏 ④④輔助檢查診斷填寫(xiě)不舍棄輔助檢查診斷填寫(xiě)不舍棄 ★★四者一致：四者一致： ① ①首頁(yè)出院診斷首頁(yè)出院診斷 ② ②出院記錄診斷出院記錄診斷 ③ ③病理報(bào)告診斷病理報(bào)告診斷 ④④放射、檢驗(yàn)、超聲、放射、檢驗(yàn)、超聲、CTCT、核磁等等重、核磁等等重要檢查報(bào)告要檢查報(bào)告 4、主要診斷選寫(xiě)一般性原則、主要診斷選寫(xiě)一般性原則 首選病因診斷首選病因診斷 次選癥狀診斷次選癥狀診斷 或選狀態(tài)診斷或選狀態(tài)診斷 或選手術(shù)診斷或選手術(shù)診斷 或選操作診斷或選操作診斷 或選檢查診斷或選檢查診斷 或選病理診斷或選病理診斷 或選尸檢診斷或選尸檢診斷  （四）疾病診斷選寫(xiě)排序原則（四）疾病診斷選寫(xiě)排序原則 1. 1.醫(yī)療消耗、精力、費(fèi)用最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)醫(yī)療消耗、精力、費(fèi)用最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的放在前；少的、短的放在后。

的放在前；少的、短的放在后 2. 2.主要疾病放在前；次要疾病放在后主要疾病放在前；次要疾病放在后 3.3.原發(fā)疾病放在前；并發(fā)疾病放在后原發(fā)疾病放在前；并發(fā)疾病放在后 4.4.已治疾病放在前；未治疾病放在后已治疾病放在前；未治疾病放在后 5.5.急性疾病放在前；慢性疾病放在后急性疾病放在前；慢性疾病放在后 6.6.惡性疾病放在前；良性疾病放在后惡性疾病放在前；良性疾病放在后 7.7.傳染性疾病放在前；非傳染性疾病放在后傳染性疾病放在前；非傳染性疾病放在后  8.8.損傷與中毒疾病放在前；非此類(lèi)疾病損傷與中毒疾病放在前；非此類(lèi)疾病放在后放在后 9.9.后遺癥或晚期效應(yīng)放在前，原手術(shù)、后遺癥或晚期效應(yīng)放在前，原手術(shù)、外傷史或病史放在后外傷史或病史放在后 10.10.危及患者生命的疾病放在前；不嚴(yán)危及患者生命的疾病放在前；不嚴(yán)重的疾病放在后重的疾病放在后  1212、、 還有主次矛盾轉(zhuǎn)化、康復(fù)診斷、整還有主次矛盾轉(zhuǎn)化、康復(fù)診斷、整形診斷、美容診斷、內(nèi)置醫(yī)療器材診斷、腫形診斷、美容診斷、內(nèi)置醫(yī)療器材診斷、腫瘤診斷和（或手術(shù)后）放化診斷、燒燙凍傷瘤診斷和（或手術(shù)后）放化診斷、燒燙凍傷診斷、植置體內(nèi)器材異常診斷、健康體檢診診斷、植置體內(nèi)器材異常診斷、健康體檢診斷、斷、ICDICD要求特異性情況要求特異性情況 均可作為選寫(xiě)主要診斷等等。

均可作為選寫(xiě)主要診斷等等 選寫(xiě)主要診斷示范說(shuō)明選寫(xiě)主要診斷示范說(shuō)明1 1、合并編碼原則：、合并編碼原則：合并編碼合并編碼是符合疾病分是符合疾病分類(lèi)的原則，類(lèi)的原則，有些疾病有些疾病主要診斷和并發(fā)癥可以主要診斷和并發(fā)癥可以放在主要診斷中（可帶放在主要診斷中（可帶“合并合并”或或“伴伴”的的字眼），只是在主要診斷欄內(nèi)用一個(gè)編碼概字眼），只是在主要診斷欄內(nèi)用一個(gè)編碼概括即可例例1 1：慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石 K80.1 K80.1 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎 K80.1 K80.1 例例2 2：胃潰瘍合并出血：胃潰瘍合并出血 K25.4 K25.4 例例3 3：急性化膿性闌尾炎穿孔合并彌漫性：急性化膿性闌尾炎穿孔合并彌漫性腹膜炎腹膜炎 K35.0K35.0例例4 4：輸尿管結(jié)石合并腎積水：輸尿管結(jié)石合并腎積水 N13.2N13.2 2 2、根據(jù)、根據(jù)ICDICD統(tǒng)計(jì)要求一組因果性統(tǒng)計(jì)要求一組因果性疾病選擇填寫(xiě)疾病選擇填寫(xiě)病因或突出特異性病因或突出特異性疾病疾病作為主要診斷。

作為主要診斷例：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病例：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性下壁心肌梗塞急性下壁心肌梗塞心律失常心律失常 室性（或房性）早搏室性（或房性）早搏心功能心功能IIII級(jí)級(jí)正確寫(xiě)法：正確寫(xiě)法：主要診斷：主要診斷：急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死其它診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病其它診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 心律失常心律失常 室性（或房性）早搏室性（或房性）早搏 心功能心功能IIII級(jí)級(jí)其他包括急性前壁、前間壁、后壁、非其他包括急性前壁、前間壁、后壁、非S-T段抬高型心肌梗死等）段抬高型心肌梗死等） ●冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛 單支血管病變（累及單支血管病變（累及LCXLCX）） 心功能心功能ⅡⅡ級(jí)（級(jí)（NYHANYHA分級(jí)）分級(jí)） 高血壓病高血壓?、颌蚱谄? 慢性膽囊炎慢性膽囊炎 抑郁癥抑郁癥  正確寫(xiě)法：正確寫(xiě)法： 主要診斷：主要診斷：不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛 其他診斷：冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病其他診斷：冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病 單支血管病變（累及單支血管病變（累及LCXLCX）） 心功能心功能ⅡⅡ級(jí)（級(jí)（NYHANYHA分級(jí)）分級(jí)） 高血壓病高血壓?、颌蚱谄? 慢性膽囊炎慢性膽囊炎 抑郁癥抑郁癥包括：穩(wěn)定型、勞力型、變異性心絞痛等類(lèi)型均可作主要診斷包括：穩(wěn)定型、勞力型、變異性心絞痛等類(lèi)型均可作主要診斷 。

 3 3、舊的疾病已治愈或未治療，又發(fā)生新、舊的疾病已治愈或未治療，又發(fā)生新的疾病，疾病的的疾病，疾病的主次矛盾轉(zhuǎn)化主次矛盾轉(zhuǎn)化，治療目標(biāo)不同，，治療目標(biāo)不同，主要診斷選寫(xiě)主要診斷選寫(xiě)危及生命的疾病危及生命的疾病作主要診斷作主要診斷 例：因例：因高血壓病高血壓病住內(nèi)科治療期間，突然住內(nèi)科治療期間，突然出現(xiàn)出現(xiàn)“腦出血腦出血”，出院主要診斷為，出院主要診斷為“腦出血腦出血” 4 4、以癥狀、體征住院，原發(fā)病不清的、以癥狀、體征住院，原發(fā)病不清的情況下，入院診斷把癥狀、體征作為入院診情況下，入院診斷把癥狀、體征作為入院診斷，入院后經(jīng)過(guò)詳細(xì)檢查明確病因，并予以斷，入院后經(jīng)過(guò)詳細(xì)檢查明確病因，并予以治療，出院時(shí)須選寫(xiě)治療，出院時(shí)須選寫(xiě)原發(fā)疾病原發(fā)疾病作為作為主要診斷主要診斷 例例入院診斷：主要診斷：入院診斷：主要診斷：梗阻性黃疸原因待查梗阻性黃疸原因待查 膽總管結(jié)石？膽總管結(jié)石？ 法特氏壺腹周?chē)?？法特氏壺腹周?chē)?？正確寫(xiě)法：正確寫(xiě)法：出院診斷：主要診斷：出院診斷：主要診斷：法特氏壺腹周?chē)┓ㄌ厥蠅馗怪車(chē)? 其它診斷：梗阻性黃疸其它診斷：梗阻性黃疸 5 5、多種疾病同時(shí)存在時(shí)，選、多種疾病同時(shí)存在時(shí)，選寫(xiě)寫(xiě)已治療或手術(shù)的疾病已治療或手術(shù)的疾病作為主要診作為主要診斷，未治療的疾病作為其他診斷。

斷，未治療的疾病作為其他診斷 6 6、一組、一組因果性疾病因果性疾病在同一科室或在同一科室或不同科室，而因治療目的不同，出院主不同科室，而因治療目的不同，出院主要診斷選寫(xiě)解決主要矛盾的疾病或并發(fā)要診斷選寫(xiě)解決主要矛盾的疾病或并發(fā)癥  例：例：上消化道出血上消化道出血 ① ①明確診斷明確診斷- -出院主要診斷寫(xiě)以下某診斷出院主要診斷寫(xiě)以下某診斷 潰瘍病潰瘍病 十二指腸潰瘍合并出血十二指腸潰瘍合并出血 胃底及食管靜脈曲張破裂出血胃底及食管靜脈曲張破裂出血 胃炎合并出血胃炎合并出血 胃癌合并出血胃癌合并出血 胃或十二指腸血管瘤破裂出血胃或十二指腸血管瘤破裂出血 膽囊膽管炎合并膽道出血膽囊膽管炎合并膽道出血 ② ②沒(méi)明確診斷沒(méi)明確診斷------出院主要診斷出院主要診斷------寫(xiě)寫(xiě)“上消化上消化 道出血道出血”  例：例：下消化道大出血下消化道大出血 ① ①明確診斷明確診斷—出院主要診斷寫(xiě)某診斷出院主要診斷寫(xiě)某診斷 小腸或大腸癌合并出血小腸或大腸癌合并出血 潰瘍性結(jié)腸炎合并出血潰瘍性結(jié)腸炎合并出血 克朗氏病合并出血克朗氏病合并出血 回盲結(jié)核病合并出血回盲結(jié)核病合并出血 腸息肉合并出血腸息肉合并出血 腸系膜血管血栓性出血腸系膜血管血栓性出血 小腸或大腸血管瘤破裂出血小腸或大腸血管瘤破裂出血 ②②沒(méi)明確診斷沒(méi)明確診斷—出院主要診斷寫(xiě)出院主要診斷寫(xiě)下消化道出血下消化道出血 7、、急性病與慢性病同時(shí)存在時(shí)，急性病與慢性病同時(shí)存在時(shí)，選寫(xiě)選寫(xiě)“急性疾病急性疾病”為主要診斷。

為主要診斷 例：慢性扁桃體炎與例：慢性扁桃體炎與急性胃腸急性胃腸炎炎 8 8、傳染病與非傳染病同時(shí)存在時(shí)，、傳染病與非傳染病同時(shí)存在時(shí)，選寫(xiě)傳染性疾病為主要診斷選寫(xiě)傳染性疾病為主要診斷 急性細(xì)菌性痢疾急性細(xì)菌性痢疾與急性支氣管炎與急性支氣管炎9 9、、惡性腫瘤惡性腫瘤的主要診斷選寫(xiě)有的主要診斷選寫(xiě)有1111種情況，種情況， ①①惡性腫瘤與良性疾病同時(shí)存在時(shí)，出院惡性腫瘤與良性疾病同時(shí)存在時(shí)，出院時(shí)選寫(xiě)時(shí)選寫(xiě)惡性腫瘤為主要診斷惡性腫瘤為主要診斷，良性疾病放在次，良性疾病放在次要診斷 ②②惡性腫瘤首次住院已明確診斷的出院主惡性腫瘤首次住院已明確診斷的出院主要診斷要診斷選寫(xiě)選寫(xiě)原發(fā)惡性腫瘤原發(fā)惡性腫瘤，， ③③惡性腫瘤（轉(zhuǎn)移癌）入院后未確定是原惡性腫瘤（轉(zhuǎn)移癌）入院后未確定是原發(fā)惡性腫瘤，出院主要發(fā)惡性腫瘤，出院主要選寫(xiě)選寫(xiě)繼發(fā)惡性腫瘤繼發(fā)惡性腫瘤 ④④繼發(fā)惡性腫瘤首次住院，入院后找到原繼發(fā)惡性腫瘤首次住院，入院后找到原發(fā)惡性腫瘤病灶，出院發(fā)惡性腫瘤病灶，出院選寫(xiě)選寫(xiě)原發(fā)原發(fā)惡性腫瘤惡性腫瘤為主為主要診斷。

要診斷 ⑤⑤非首次入院的繼發(fā)惡性腫瘤，原發(fā)惡性腫非首次入院的繼發(fā)惡性腫瘤，原發(fā)惡性腫瘤已切除了，出院瘤已切除了，出院選寫(xiě)選寫(xiě)繼發(fā)惡性腫瘤繼發(fā)惡性腫瘤 ⑥⑥惡性腫瘤復(fù)發(fā)入院治療，出院選寫(xiě)惡性腫瘤復(fù)發(fā)入院治療，出院選寫(xiě)XXXXXX惡惡性性腫瘤為主要診斷腫瘤為主要診斷 ⑦⑦惡性腫瘤手術(shù)或其他治療后病情平穩(wěn)無(wú)復(fù)惡性腫瘤手術(shù)或其他治療后病情平穩(wěn)無(wú)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，而并發(fā)良性疾病入院治療，出院選發(fā)和轉(zhuǎn)移，而并發(fā)良性疾病入院治療，出院選寫(xiě)寫(xiě)良性疾病為主要診斷良性疾病為主要診斷 ⑧⑧惡性腫瘤病人在住院放療、化療期間或腫惡性腫瘤病人在住院放療、化療期間或腫瘤晚期無(wú)其他病因而死亡的，瘤晚期無(wú)其他病因而死亡的，選寫(xiě)選寫(xiě)原惡性腫瘤原惡性腫瘤為主要診斷為主要診斷  ⑨⑨惡性腫瘤原發(fā)灶手術(shù)已切除，惡性腫瘤原發(fā)灶手術(shù)已切除，再次再次住院行手術(shù)后化住院行手術(shù)后化療、放療等治療出院主要診斷選寫(xiě)療、放療等治療出院主要診斷選寫(xiě)原發(fā)惡性腫瘤原發(fā)惡性腫瘤術(shù)后化療或放療，須寫(xiě)明腫瘤的部位術(shù)后化療或放療，須寫(xiě)明腫瘤的部位 例例：乳腺：乳腺癌癌術(shù)后術(shù)后化療或放療化療或放療 ⑩⑩惡性腫瘤已無(wú)法手術(shù)切除，惡性腫瘤已無(wú)法手術(shù)切除，再次再次住院為化療或放住院為化療或放療，出院主要診斷選寫(xiě)療，出院主要診斷選寫(xiě)XXXXXX原發(fā)惡性腫瘤化療原發(fā)惡性腫瘤化療或放療或放療。

例：肺癌化療或放療例：肺癌化療或放療 ⑾⑾主要診斷是腫瘤主要診斷是腫瘤必須說(shuō)明部位、病理分型、腫瘤分必須說(shuō)明部位、病理分型、腫瘤分期、分級(jí)期、分級(jí) 1010、損傷或中毒性疾病與其他疾病存在時(shí)，、損傷或中毒性疾病與其他疾病存在時(shí)，選寫(xiě)損傷或中毒為主要診斷選寫(xiě)損傷或中毒為主要診斷 例例1 1：高血壓?。焊哐獕翰、颌蚱谂c期與外傷性股骨頸骨折外傷性股骨頸骨折同時(shí)存在時(shí)，選寫(xiě)后者做為主要診斷同時(shí)存在時(shí)，選寫(xiě)后者做為主要診斷 例例2 2：：食物中毒食物中毒（或藥物中毒）與（或藥物中毒）與糖尿病糖尿病同時(shí)存在時(shí)，選寫(xiě)同時(shí)存在時(shí)，選寫(xiě)前者前者做為主要診斷做為主要診斷 1111、、多發(fā)性（復(fù)合性）損傷，選寫(xiě)危及病人生命最重要的器官損傷或手術(shù)解決損傷器官為主要診斷 例：多發(fā)性復(fù)合性損傷例：多發(fā)性復(fù)合性損傷重度顱腦挫裂傷重度顱腦挫裂傷顱底骨折顱底骨折外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血右尺橈骨雙骨折（閉合性）右尺橈骨雙骨折（閉合性）下頜骨多發(fā)骨折（開(kāi)放性）下頜骨多發(fā)骨折（開(kāi)放性）皮膚（下頜）挫裂傷皮膚（下頜）挫裂傷 這種多發(fā)性多器官性復(fù)合性損傷，涉及到多個(gè)科這種多發(fā)性多器官性復(fù)合性損傷，涉及到多個(gè)科室，關(guān)鍵看損害室，關(guān)鍵看損害最嚴(yán)重器官，直接威脅生命最嚴(yán)重器官，直接威脅生命，需，需首先收首先收治立治立即手術(shù)，即手術(shù)，首先手術(shù)的科室的器官損傷作為主要診斷首先手術(shù)的科室的器官損傷作為主要診斷。

 1212、、手術(shù)后狀態(tài)、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后晚期效手術(shù)后狀態(tài)、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后晚期效應(yīng)應(yīng)（（術(shù)后瘢痕術(shù)后瘢痕) )，一般以后兩種為，一般以后兩種為主要診斷主要診斷例例; ;主要診斷：急性單純性粘連性低位小腸梗阻主要診斷：急性單純性粘連性低位小腸梗阻 （并發(fā)癥或晚期效應(yīng)）（并發(fā)癥或晚期效應(yīng)） 其他診斷：剖宮產(chǎn)術(shù)后狀態(tài)其他診斷：剖宮產(chǎn)術(shù)后狀態(tài) 13、多種主要疾病同時(shí)存在時(shí)，選擇填寫(xiě)危害生命最大為主要疾病診斷，無(wú)法判斷輕重時(shí)，要以花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用最多、精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病為主要診斷例：例： 新生兒腸炎新生兒腸炎 新生兒膿皰瘡新生兒膿皰瘡 新生兒臍炎新生兒臍炎 新生兒敗血癥新生兒敗血癥正確寫(xiě)法：正確寫(xiě)法：主要診斷：主要診斷：新生兒敗血癥新生兒敗血癥其它診斷：新生兒腸炎其它診斷：新生兒腸炎 新生兒膿皰瘡新生兒膿皰瘡 新生兒臍炎新生兒臍炎  1414、新、新ICD-10ICD-10第十五章中把妊娠、分第十五章中把妊娠、分娩、產(chǎn)褥期（娩、產(chǎn)褥期（O Ooooo-O-O9999））歸類(lèi)于母親和胎兒歸類(lèi)于母親和胎兒。

第十六章起源于圍產(chǎn)期的某些情況第十六章起源于圍產(chǎn)期的某些情況（（P P0000- -P P96)96)也歸于母親和胎兒情況，也歸于母親和胎兒情況，婦產(chǎn)科的情婦產(chǎn)科的情況比較復(fù)雜況比較復(fù)雜主要診斷填寫(xiě)歸納有主要診斷填寫(xiě)歸納有1111種情況種情況. .  15 15、死亡病例主要診斷選寫(xiě)原則：應(yīng)書(shū)寫(xiě)、死亡病例主要診斷選寫(xiě)原則：應(yīng)書(shū)寫(xiě)導(dǎo)致死亡的疾病、損傷或并發(fā)癥導(dǎo)致死亡的疾病、損傷或并發(fā)癥 不要只填寫(xiě)臨死方式不要只填寫(xiě)臨死方式/ /情形，例如情形，例如“呼吸衰呼吸衰竭竭”、、“循環(huán)衰竭循環(huán)衰竭”、、“多臟器衰竭多臟器衰竭”等 1616、病人以癥狀或臨床表現(xiàn)住院，、病人以癥狀或臨床表現(xiàn)住院，住院后經(jīng)過(guò)各項(xiàng)檢查未查明病因，不能住院后經(jīng)過(guò)各項(xiàng)檢查未查明病因，不能確定診斷可以把確定診斷可以把癥狀或表現(xiàn)癥狀或表現(xiàn)作為主要診作為主要診斷l(xiāng)血紅蛋白尿原因待查血紅蛋白尿原因待查l發(fā)燒原因待查發(fā)燒原因待查l頭痛原因待查頭痛原因待查 17、病人因非疾病而是以、病人因非疾病而是以康復(fù)治療、康復(fù)治療、美容、整形美容、整形等治療目的而住院，可以把這等治療目的而住院，可以把這些情況作為主要診斷。

些情況作為主要診斷 例：取骨折骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定裝置例：取骨折骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定裝置  18、病人或入院健康體檢或因?yàn)槠?、病人或入院健康體檢或因?yàn)槠?，未查出任何疾病時(shí)可以把勞，未查出任何疾病時(shí)可以把“健康體健康體檢檢”作為出院診斷作為出院診斷? ?體檢體檢? ?疲勞綜合癥疲勞綜合癥? ?慢性咽炎慢性咽炎 19、病理、放射、、病理、放射、CTCT、核磁、同位素、檢驗(yàn)、、核磁、同位素、檢驗(yàn)、超聲波、心電圖、超聲心電圖、腦電圖、肌電圖、超聲波、心電圖、超聲心電圖、腦電圖、肌電圖、電測(cè)聽(tīng)、各種介入檢查造影、各種內(nèi)鏡檢查等報(bào)電測(cè)聽(tīng)、各種介入檢查造影、各種內(nèi)鏡檢查等報(bào)告告臨床醫(yī)師不能否認(rèn)的臨床醫(yī)師不能否認(rèn)的檢查結(jié)果均可做檢查結(jié)果均可做出院其他出院其他診斷診斷例如：例如：? ?B B超報(bào)告超報(bào)告“肝內(nèi)多發(fā)性囊腫肝內(nèi)多發(fā)性囊腫”“脂肪肝脂肪肝” ? ?X X報(bào)告報(bào)告“肺占位病變肺占位病變” CT報(bào)告報(bào)告“陳舊性腦梗塞陳舊性腦梗塞” ? ?腦腦血流圖報(bào)告血流圖報(bào)告“基底動(dòng)脈梗塞基底動(dòng)脈梗塞” ? ?纖維結(jié)腸鏡報(bào)告纖維結(jié)腸鏡報(bào)告“小腸息肉小腸息肉” ? ?化驗(yàn)報(bào)告化驗(yàn)報(bào)告“肝功能異常肝功能異?！? “HIVHIV陽(yáng)性陽(yáng)性” ? ?化驗(yàn)報(bào)告化驗(yàn)報(bào)告“血脂增高血脂增高” “血尿酸增高血尿酸增高” ? ?心電圖報(bào)告心電圖報(bào)告“陳舊性下壁心肌梗死陳舊性下壁心肌梗死” 二、手術(shù)名稱(chēng)選寫(xiě)原則二、手術(shù)名稱(chēng)選寫(xiě)原則  完整的完整的手術(shù)名稱(chēng)構(gòu)成：手術(shù)名稱(chēng)構(gòu)成：手術(shù)入路手術(shù)入路病灶名稱(chēng)病灶名稱(chēng)手術(shù)方法手術(shù)方法吻合方式吻合方式麻醉方法麻醉方法手術(shù)分類(lèi)系統(tǒng)手術(shù)分類(lèi)系統(tǒng) ●操作和介入操作和介入 00 ●神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù) 01-05 ●內(nèi)分泌系統(tǒng)手術(shù)內(nèi)分泌系統(tǒng)手術(shù) 06-07 ●眼部手術(shù)眼部手術(shù) 08-16 ●耳部手術(shù)耳部手術(shù) 18-20 ●鼻、口、咽部手術(shù)鼻、口、咽部手術(shù) 21-29 ●呼吸系統(tǒng)手術(shù)呼吸系統(tǒng)手術(shù) 30-34 ●心血管系統(tǒng)手術(shù)心血管系統(tǒng)手術(shù) 35-39●血液和淋巴系統(tǒng)手術(shù)血液和淋巴系統(tǒng)手術(shù) 40-41●消化系統(tǒng)手術(shù)消化系統(tǒng)手術(shù) 42-45●泌尿系統(tǒng)手術(shù)泌尿系統(tǒng)手術(shù) 55-59●男性生殖器官手術(shù)男性生殖器官手術(shù) 60-64●女性生殖器官手術(shù)女性生殖器官手術(shù) 65-71●產(chǎn)科操作產(chǎn)科操作 72-75●肌肉骨骼系統(tǒng)手術(shù)肌肉骨骼系統(tǒng)手術(shù) 76-84●體被系統(tǒng)手術(shù)體被系統(tǒng)手術(shù) 85-86●各種診斷性和治療性操作各種診斷性和治療性操作 87-99例例：：①①胃癌根治術(shù)、胃大部切除，胃癌根治術(shù)、胃大部切除， ▲▲ 畢羅畢羅--Ⅰ--Ⅰ或畢羅或畢羅--Ⅱ--Ⅱ吻合術(shù)。

吻合術(shù) ②②全胃切除術(shù)，全胃切除術(shù)， ▲▲空腸空腸P P襻吻合代胃術(shù)（幾個(gè)吻合口？）還襻吻合代胃術(shù)（幾個(gè)吻合口？）還是造漏外引流術(shù)是造漏外引流術(shù) ③③壺腹癌根治術(shù)，壺腹癌根治術(shù)， ▲▲胃胃- -空腸空腸- -空腸空腸- -總膽管下端總膽管下端- -空腸空腸- -胰管胰胰管胰腺吻合腺吻合 特別強(qiáng)調(diào)的是一定把手術(shù)術(shù)式和吻特別強(qiáng)調(diào)的是一定把手術(shù)術(shù)式和吻合方法寫(xiě)全面、寫(xiě)清楚合方法寫(xiě)全面、寫(xiě)清楚 一定要書(shū)寫(xiě)手術(shù)分級(jí)一定要書(shū)寫(xiě)手術(shù)分級(jí) 三、操作名稱(chēng)選寫(xiě)原則三、操作名稱(chēng)選寫(xiě)原則 手術(shù)和操作填寫(xiě)順序?1.1.手術(shù)室手術(shù)手術(shù)室手術(shù)?2.2.非手術(shù)室手術(shù)非手術(shù)室手術(shù)?3.3.有創(chuàng)操作名稱(chēng)有創(chuàng)操作名稱(chēng)?4.4.診斷性、治療性操作名稱(chēng)（按費(fèi)用高低排列，診斷性、治療性操作名稱(chēng)（按費(fèi)用高低排列，盡可能把空格填滿(mǎn)）盡可能把空格填滿(mǎn)）操作分類(lèi)操作分類(lèi)①①診斷性操作診斷性操作②②治療性操作治療性操作③③實(shí)驗(yàn)性操作實(shí)驗(yàn)性操作④④預(yù)防性操作預(yù)防性操作⑤⑤輔助性操作輔助性操作 診斷性操作診斷性操作 有創(chuàng)性操作有創(chuàng)性操作 l肝動(dòng)脈造影、冠狀動(dòng)脈造影、腦血管造影肝動(dòng)脈造影、冠狀動(dòng)脈造影、腦血管造影 l下肢動(dòng)、靜脈造影，腹腔動(dòng)靜脈造影，下肢動(dòng)、靜脈造影，腹腔動(dòng)靜脈造影，l纖維內(nèi)窺鏡檢查（胃鏡、結(jié)腸鏡、小腸鏡、氣管纖維內(nèi)窺鏡檢查（胃鏡、結(jié)腸鏡、小腸鏡、氣管 鏡檢查、膀胱鏡等）活檢鏡檢查、膀胱鏡等）活檢 超聲導(dǎo)引下穿刺超聲導(dǎo)引下穿刺l動(dòng)、靜脈切開(kāi)、動(dòng)脈穿刺、腹腔穿刺、胸腔穿刺動(dòng)、靜脈切開(kāi)、動(dòng)脈穿刺、腹腔穿刺、胸腔穿刺l腹腔鏡檢查、骨節(jié)鏡檢查、膀胱鏡腹腔鏡檢查、骨節(jié)鏡檢查、膀胱鏡無(wú)創(chuàng)性特殊檢查操作無(wú)創(chuàng)性特殊檢查操作l超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖 動(dòng)態(tài)心電圖動(dòng)態(tài)心電圖 腦電圖腦電圖 B B超超 lX X線(xiàn)檢查線(xiàn)檢查 CT CT 核磁核磁 等等等等 治療性操作治療性操作l冠狀動(dòng)脈溶栓、支架放置冠狀動(dòng)脈溶栓、支架放置 l冠脈臨時(shí)、永久起搏器置入術(shù)冠脈臨時(shí)、永久起搏器置入術(shù)l胸腔閉式引流術(shù)胸腔閉式引流術(shù)l腫瘤動(dòng)脈插管介入化療腫瘤動(dòng)脈插管介入化療l肝動(dòng)脈插管化療肝動(dòng)脈插管化療●●產(chǎn)科操作、產(chǎn)鉗胎位旋轉(zhuǎn)、臀位牽引、真空吸產(chǎn)科操作、產(chǎn)鉗胎位旋轉(zhuǎn)、臀位牽引、真空吸引、人工破膜、手法助產(chǎn)引、人工破膜、手法助產(chǎn)●●治療性超聲治療性超聲●●靜脈高營(yíng)養(yǎng)靜脈高營(yíng)養(yǎng)小小 結(jié)結(jié)?醫(yī)生應(yīng)做到所填寫(xiě)的病案首頁(yè)內(nèi)容，能醫(yī)生應(yīng)做到所填寫(xiě)的病案首頁(yè)內(nèi)容，能夠正確、完整地反映病例信息夠正確、完整地反映病例信息? 主要診斷選擇正確主要診斷選擇正確? 診斷明確診斷明確? 診斷名稱(chēng)的書(shū)寫(xiě)要規(guī)范診斷名稱(chēng)的書(shū)寫(xiě)要規(guī)范? 無(wú)遺漏的診斷無(wú)遺漏的診斷? 病案首頁(yè)填寫(xiě)要齊全病案首頁(yè)填寫(xiě)要齊全。