手術(shù)室護(hù)理查房 陰式子宮全切術(shù)陰式子宮全切術(shù) 學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)1回顧手術(shù)配合回顧手術(shù)配合 2總結(jié)與討論總結(jié)與討論3查房目的（二）子宮（二）子宮l1.1.位置：位于骨盆中央，前為膀胱，后為直腸位置：位于骨盆中央，前為膀胱，后為直腸l2.2.作用：產(chǎn)生月經(jīng)、孕育胎兒、精子到達(dá)輸卵管作用：產(chǎn)生月經(jīng)、孕育胎兒、精子到達(dá)輸卵管 通道通道l3.3.特點(diǎn)：特點(diǎn)：（（1 1）倒梨形，前扁后凸）倒梨形，前扁后凸（（2 2）輕度前傾前屈位）輕度前傾前屈位（（3 3）約重）約重50g50g，長，長7-8cm7-8cm，寬，寬4-5cm4-5cm，厚，厚2-3cm2-3cm；； 宮腔容積約宮腔容積約5ml5ml相關(guān)解剖 卵巢固有韌帶卵巢固有韌帶骨盆漏骨盆漏斗韌帶斗韌帶闊韌帶闊韌帶圓韌帶圓韌帶主韌帶主韌帶圓韌帶：圓韌帶：維持子宮前傾位置維持子宮前傾位置闊韌帶：闊韌帶：維持子宮在盆腔正中維持子宮在盆腔正中位主韌帶：主韌帶：固定子宮頸作用固定子宮頸作用子宮骶骨韌帶：子宮骶骨韌帶：將宮頸向后上將宮頸向后上牽引，間接保持子宮前傾位。

牽引，間接保持子宮前傾位 子宮韌帶子宮韌帶相關(guān)解剖 子宮脫垂:子宮從正常位置沿著陰道下降，宮頸外口達(dá)到坐 骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出于陰道口以外，稱之為子宮脫垂 子宮脫垂屬于子宮脫垂屬于中盆腔組織缺陷中盆腔組織缺陷，是由于主韌帶、宮骶韌帶，是由于主韌帶、宮骶韌帶松弛引起，同時(shí)常伴側(cè)壁、下方的支持筋膜（恥骨宮頸筋松弛引起，同時(shí)常伴側(cè)壁、下方的支持筋膜（恥骨宮頸筋膜、直腸陰道筋膜）薄弱和移位導(dǎo)致陰道前、后壁膨出，膜、直腸陰道筋膜）薄弱和移位導(dǎo)致陰道前、后壁膨出，及（或）壓力性尿失禁（及（或）壓力性尿失禁（SUISUI）、直腸子宮限凹疝等直腸子宮限凹疝等相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)常用手術(shù)方式：ü經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)ü主、骶韌帶縮短術(shù)主、骶韌帶縮短術(shù)ü陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)ü陰道封閉術(shù)陰道封閉術(shù)79 臨床分度依據(jù)患者平臥用力向下屏氣時(shí)，子宮下降的程度：依據(jù)患者平臥用力向下屏氣時(shí)，子宮下降的程度：I度：度： 輕型輕型為宮頸外口距離處女膜小于為宮頸外口距離處女膜小于 4cm，但未達(dá)處女膜緣；，但未達(dá)處女膜緣； 重型重型為宮頸外口已達(dá)女膜緣，檢查為宮頸外口已達(dá)女膜緣，檢查 時(shí)在陰道口見到宮頸。

時(shí)在陰道口見到宮頸 Ⅱ度：度：輕型輕型為宮頸已脫出陰道口，但宮為宮頸已脫出陰道口，但宮 體仍在陰道內(nèi)；體仍在陰道內(nèi)； 重型重型為宮頸及部分宮體脫出至陰道口為宮頸及部分宮體脫出至陰道口 Ⅲ度：度：宮頸及宮體全部脫出至陰道口外宮頸及宮體全部脫出至陰道口外 I度度Ⅱ度度Ⅲ度度陰式子宮全切術(shù)l適應(yīng)癥以下情況無盆腔粘連者ü子宮脫垂ü經(jīng)非手術(shù)治療無效的功能失調(diào)性子宮出血ü子宮良性腫瘤，無附件包塊l禁忌癥ü盆腔粘連嚴(yán)重者ü陰道狹窄明顯ü子宮增大達(dá)到或超過妊娠3個(gè)月子宮大小者ü生殖道惡性腫瘤，不宜從陰道切除ü外陰炎、陰道炎應(yīng)在治療痊愈后實(shí)施手術(shù)ü月經(jīng)期、妊娠期、哺乳期均不宜手術(shù)病歷介紹患者，女，患者，女，6464歲，漢族，體重：歲，漢族，體重：65kg 65kg 主訴：主訴：發(fā)現(xiàn)陰道脫出腫物并進(jìn)行性增大2+年現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者患者2+2+年前無明顯誘因出現(xiàn)外陰有腫物脫出，約鴿子蛋年前無明顯誘因出現(xiàn)外陰有腫物脫出，約鴿子蛋大小，休息或平臥時(shí)腫物大小，休息或平臥時(shí)腫物可回納可回納陰道，負(fù)重后陰道，負(fù)重后脫出明顯脫出明顯，未治療，，未治療，脫出逐漸長大，現(xiàn)有雞蛋大小，偶內(nèi)褲摩擦出血，量少，伴屏氣脫出逐漸長大，現(xiàn)有雞蛋大小，偶內(nèi)褲摩擦出血，量少，伴屏氣用力時(shí)有用力時(shí)有尿液溢出尿液溢出、無便秘、無腹痛。

患病以來，飲食睡眠好，、無便秘、無腹痛患病以來，飲食睡眠好，大小便正常，體重?zé)o明顯改變大小便正常，體重?zé)o明顯改變既往史：既往史：否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病過敏史：過敏史：青霉素過敏青霉素過敏月經(jīng)史：月經(jīng)史：已絕經(jīng)已絕經(jīng)B B超：超：子宮前位，宮體大小子宮前位，宮體大小2.72.7××3.13.1××2.6cm2.6cm，右前壁肌壁查見直徑，右前壁肌壁查見直徑1.0cm1.0cm的弱回聲結(jié)節(jié)，雙附件區(qū)未見確切占位的弱回聲結(jié)節(jié)，雙附件區(qū)未見確切占位生命體征：生命體征： T T：：36.8℃ P36.8℃ P：：7777次次/ /分分 R R：：2020次次/ /分分 Bp Bp：：108/65mmHg108/65mmHg 術(shù)前診斷子宮子宮脫垂脫垂ⅡⅡ度度陰道陰道前壁前壁脫垂脫垂ⅠⅠ度度陰道陰道后壁后壁脫垂脫垂ⅠⅠ度度子宮子宮平滑平滑肌瘤肌瘤手術(shù)方式麻醉方式：全身麻醉手術(shù)體位：膀胱截石位，臀部超出床緣約 5cm以便于操作手術(shù)方式：陰式全子宮切除術(shù)+雙附件切除術(shù)+陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)。

輸液量：1500ml 術(shù)中失血量：80ml 尿量：100ml 引流：無 手術(shù)時(shí)間：125min手術(shù)配合（一）常規(guī)用物：陰道包（二）手術(shù)器械：盆底修補(bǔ)器械、陰式子宮全切器械、 陰式百克鉗（三）一次性用物：1. 常規(guī)用物：吸引管1根，吸引頭1根、電刀筆1個(gè)、陰道套針1套、引流管1根、11#刀片1個(gè)、20#刀片1個(gè)、尿管1根、尿袋1個(gè)、5ml空針1個(gè)、20ml空針1個(gè)、油紗1張、 1#、4 # 、7#慕絲線、1-0 #可延遲吸收縫線2. 液體 生理鹽水100ml/袋（四）特殊用物：盆底工作站、會(huì)陰部器械小托盤、腿架、矮板凳、棉腳筒、圍脖手術(shù)用物陰式子宮全切包刀柄刀柄雙爪鉗雙爪鉗單爪鉗單爪鉗中彎可可鉗中彎可可鉗陰道壓板陰道壓板宮頸壓板宮頸壓板卵巢固有韌帶構(gòu)形鉗卵巢固有韌帶構(gòu)形鉗子宮肌瘤剝離器子宮肌瘤剝離器探針探針1 1、清點(diǎn)紗布、紗球、器械、縫針常規(guī)消毒術(shù)野、清點(diǎn)紗布、紗球、器械、縫針常規(guī)消毒術(shù)野（恥骨聯(lián)合、肛門周圍及臀、大腿上（恥骨聯(lián)合、肛門周圍及臀、大腿上1/31/3、陰道）并、陰道）并鋪巾。

鋪巾2 2、消毒尿道口，導(dǎo)尿；用三角針、、消毒尿道口，導(dǎo)尿；用三角針、1 1號(hào)線將兩側(cè)小號(hào)線將兩側(cè)小陰唇縫合于大陰唇外側(cè)的皮膚上陰唇縫合于大陰唇外側(cè)的皮膚上手術(shù)步驟與護(hù)理配合3 3、導(dǎo)尿后，用探針置入尿道找尋膀胱、導(dǎo)尿后，用探針置入尿道找尋膀胱與子宮頸附著位置與子宮頸附著位置4 4、、用陰道拉鉤撐開陰道前壁及陰道后壁；消毒子宮用陰道拉鉤撐開陰道前壁及陰道后壁；消毒子宮頸；宮頸鉗鉗夾宮頸向外牽拉，暴露陰道前壁頸；宮頸鉗鉗夾宮頸向外牽拉，暴露陰道前壁5 5、、無菌無菌生理鹽水生理鹽水15-20ml15-20ml注入膀胱注入膀胱與宮頸之間的筋膜與宮頸之間的筋膜以及子宮與直腸之以及子宮與直腸之間的筋膜，作水壓間的筋膜，作水壓分離，同時(shí)起止血分離，同時(shí)起止血作用6 6、切開宮頸前部陰道黏膜、切開宮頸前部陰道黏膜 陰道拉鉤充分暴露手術(shù)陰道拉鉤充分暴露手術(shù)野，用手術(shù)刀或電刀做野，用手術(shù)刀或電刀做陰道黏膜全層切開，深陰道黏膜全層切開，深達(dá)宮頸周圍筋膜層達(dá)宮頸周圍筋膜層 切口位置：膀胱宮頸溝切口位置：膀胱宮頸溝下下0.5cm0.5cm左右7 7、分離宮頸的陰道黏膜與宮頸筋膜間疏松組織，膀、分離宮頸的陰道黏膜與宮頸筋膜間疏松組織，膀胱宮頸筋膜間疏松組織。

上推膀胱直達(dá)膀胱反折腹胱宮頸筋膜間疏松組織上推膀胱直達(dá)膀胱反折腹膜膜8 8、、分離剪打開膀胱宮頸分離剪打開膀胱宮頸間隙膀胱宮頸間隙為疏膀胱宮頸間隙為疏松結(jié)締組織，出血較少松結(jié)締組織，出血較少陰道拉鉤拉開分離的膀胱，陰道拉鉤拉開分離的膀胱，間隙的兩側(cè)有牽拉的膀胱間隙的兩側(cè)有牽拉的膀胱宮頸韌帶（膀胱角），予宮頸韌帶（膀胱角），予以鉗、剪、以鉗、剪、1 1號(hào)絲線結(jié)扎號(hào)絲線結(jié)扎切開膀胱子宮限凹反折腹切開膀胱子宮限凹反折腹膜膜9 9、、切開陰道后穹隆黏膜，切開陰道后穹隆黏膜，打開直腸子宮陷凹打開直腸子宮陷凹AllisAllis鉗夾牽拉宮頸后唇，鉗夾牽拉宮頸后唇，暴露后穹窿，于直腸宮頸暴露后穹窿，于直腸宮頸交界處鉗夾、剪開，分離交界處鉗夾、剪開，分離陰道后壁鈍性分離，到陰道后壁鈍性分離，到達(dá)子宮反折腹膜，剪開子達(dá)子宮反折腹膜，剪開子宮反折腹膜，進(jìn)入子宮直宮反折腹膜，進(jìn)入子宮直腸窩10、處理宮骶韌帶、主韌帶及子宮動(dòng)脈 血管鉗緊沿子宮側(cè)緣，距宮體0.5cm處自子宮角部，鉗夾子宮骶韌帶及主韌帶下端，同側(cè)再夾一把血管鉗，緊貼前一把血管鉗 自上而下依次鉗、切、3號(hào)圓針、7號(hào)線縫扎宮骶韌帶、主韌帶（主韌帶內(nèi)包含子宮動(dòng)靜脈）再用3號(hào)圓針、7號(hào)線縫合。

常縫合2次，以防滑脫出血 暴露的殘端子宮動(dòng)脈可單獨(dú)用7號(hào)或4號(hào)線縫扎1 11 1、切斷縫扎保留附件及圓韌帶卵巢固有韌帶鉤形鉗，平行、切斷縫扎保留附件及圓韌帶卵巢固有韌帶鉤形鉗，平行并貼于子宮從子宮后方達(dá)宮角后，將輸卵管、卵巢固有韌帶、并貼于子宮從子宮后方達(dá)宮角后，將輸卵管、卵巢固有韌帶、圓韌帶一并勾出緩緩向下牽拉并充分暴露三者分別鉗、切、圓韌帶一并勾出緩緩向下牽拉并充分暴露三者分別鉗、切、7 7號(hào)線縫扎號(hào)線縫扎1 12 2、切除子宮、檢查附件保留的附件斷端縫合牽掛于腹膜外、切除子宮、檢查附件保留的附件斷端縫合牽掛于腹膜外以免脫垂關(guān)閉腹膜以免脫垂關(guān)閉腹膜1 13 3、閉合盆底腹膜和陰道斷端清點(diǎn)紗布、紗球、縫針、器械閉合盆底腹膜和陰道斷端清點(diǎn)紗布、紗球、縫針、器械行陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)行陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)1 14 4、手術(shù)完畢，消毒陰道置保留尿管，根據(jù)醫(yī)生習(xí)慣準(zhǔn)備碘、手術(shù)完畢，消毒陰道置保留尿管，根據(jù)醫(yī)生習(xí)慣準(zhǔn)備碘伏紗卷或油紗卷填塞陰道壓迫止血清點(diǎn)紗布、紗球、縫針、伏紗卷或油紗卷填塞陰道壓迫止血清點(diǎn)紗布、紗球、縫針、器械1 15 5、給患者舒適的仰臥位，整理衣服褲子，保暖，記錄，送出、給患者舒適的仰臥位，整理衣服褲子，保暖，記錄，送出手術(shù)室。

手術(shù)室ü術(shù)前檢查：陰道清潔度，對(duì)有陰道炎癥的患者，均應(yīng)徹底治療后再手術(shù)ü嚴(yán)格無菌操作多準(zhǔn)備碘伏紗球消毒陰道宮頸ü正確的膀胱截石位ü手術(shù)物品清點(diǎn)的時(shí)機(jī)：術(shù)前、縫合陰道斷端時(shí)、陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)畢ü做好中轉(zhuǎn)開腹的準(zhǔn)備ü生命體征的監(jiān)測(cè)：特別是尿液的顏色ü手術(shù)并發(fā)癥：膀胱損傷、直腸損傷、出血、感染是否使用血管收縮劑l使用生理鹽水向膀胱宮頸間隙注射，目的是使間隙相對(duì)充盈擴(kuò)大，便于正確尋找l使用血管收縮劑（縮宮素、1:250的去甲腎上腺素）與不用者對(duì)照，使用者出血量并未見明顯減少l使用血管收縮劑者，感染率和陰道斷端蜂窩織炎比例明顯增加（血管收縮劑的使用導(dǎo)致組織缺氧，抑制了宿主的防御感染的機(jī)制）l使用血管收縮劑對(duì)下肢深靜脈血栓的發(fā)生有影響 ————《婦科陰道手術(shù)學(xué)》劉新民主編。