深靜脈血栓 知識(shí)介紹和預(yù)防護(hù)理婦：?2017-07-11主要內(nèi)容概況及相關(guān)概念1臨床表現(xiàn)及后果2影響血栓形成的因素3預(yù)防及護(hù)理4靜脈血栓是人類(lèi)“無(wú)聲的殺手”在中國(guó)，靜脈血栓栓塞癥同樣也是常見(jiàn)病、多發(fā)病，而且其發(fā)病率呈迅速上升趨勢(shì)在美國(guó)血栓性疾病是排在第三位的常見(jiàn)血管疾病，僅次于冠心病和高血壓，在西方國(guó)家，深靜脈血栓和肺栓塞的年發(fā)病率分別約為1‰和0.5‰80%的深靜脈血栓是“沉默”的、無(wú)臨床表現(xiàn)的；70％以上的肺栓塞是在死亡后發(fā)現(xiàn)的實(shí)際情況1美國(guó)每年有600,000DVT病人，50,000到200,000死于PE3DVT導(dǎo)致的靜脈瓣功能不全仍然會(huì)導(dǎo)致再次發(fā)生DVT2患DVT后，3年后血栓后綜合癥的發(fā)生率為35%-69%，5年后的發(fā)生率為49%-100%相關(guān)概念深靜脈血栓是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種疾病靜脈血栓栓塞癥包括深靜脈血栓形成DVT及肺栓塞PE肺動(dòng)脈栓塞是指嵌塞物質(zhì)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，阻斷組織血液供應(yīng)所引起的病理和臨床狀態(tài)常見(jiàn)的栓子是血栓VTEPEDVT下肢深靜脈血栓為L(zhǎng)DVTLDVT的臨床癥狀 DVT經(jīng)常是無(wú)癥狀的臨臨床床癥癥狀狀小腿痛或觸痛，或者兩者兼具腫脹，遠(yuǎn)端DVT膝關(guān)節(jié)以下腫脹，近端DVT腫脹直至腹股溝皮膚溫度升高淺靜脈擴(kuò)張www.themegallery.comCompany LogoLDVT的臨床分型--解剖部位分型?中央型：即髂—股靜脈血栓形成。

起病急聚，下肢明顯腫脹，患側(cè)髂窩、股三角區(qū)有疼痛和壓痛，淺靜脈擴(kuò)張，患肢皮溫及體溫均升高左側(cè)發(fā)病多于右側(cè)?周?chē)停汗伸o脈或小腿深靜脈血栓形成局限于股靜脈的血栓形成，主要特征為大腿腫痛，由于髂股靜脈通暢，故下肢腫脹往往并不嚴(yán)重局限在小腿部的深靜脈血栓形成，臨床特點(diǎn)為：突然出現(xiàn)小腿劇痛，患足不能著地踏平，行走時(shí)癥狀加重；小腿腫脹且有深壓痛，作踝關(guān)節(jié)過(guò)度背曲試驗(yàn)可致小腿劇痛?混合型：股白腫、股青腫LDVT的臨床分型--臨床病程演變分型隨著病程的延長(zhǎng)從急性期逐漸進(jìn)入慢性期根據(jù)病程可以分為以下四型:?1閉塞型：疾病早期，深靜脈腔內(nèi)阻塞，以下肢明顯腫脹和脹痛為特點(diǎn)，伴有廣泛的淺靜脈擴(kuò)張，一般無(wú)小腿營(yíng)養(yǎng)障礙性改變?2 部分再通型：病程中期，深靜脈部分再通此時(shí)，肢體腫脹與脹痛減輕，但淺靜脈擴(kuò)張更明顯或更曲張，可有小腿遠(yuǎn)端色素沉著出現(xiàn)?3 再通型：病程后期，深靜脈大部分或完全再通，下肢腫脹減輕但活動(dòng)后加重，明顯的前靜脈曲張、小腿出現(xiàn)廣泛的色素沉著和慢性復(fù)發(fā)性潰瘍?4 再發(fā)型：在已再通的深靜脈腔內(nèi)，再次急性深靜脈血栓形成DVT的后果的后果DVT解決解決永久性的永久性的栓子栓子慢性靜脈功慢性靜脈功能不全能不全PE肺栓塞肺栓塞CVI未作預(yù)防或預(yù)防措施不力Company Logo 因深靜脈瓣膜在血栓形成及炎癥過(guò)程中受到破壞，即使血流再通,重力作用產(chǎn)生的靜水壓力,使組織內(nèi)纖維素積聚，脂肪結(jié)締組織硬化，皮膚產(chǎn)生淤滯性皮炎的改變，甚至發(fā)生靜脈淤滯性潰瘍，造成肢體一定程度的病廢。

DVT的后果——慢性靜脈功能不全 股白腫 股青腫為急性深靜脈血栓形成最嚴(yán)重的類(lèi)型無(wú)論是原發(fā)性還是繼發(fā)性髂-股靜脈血栓形成，只要血栓伸展至患肢的大部分或整個(gè)靜脈系統(tǒng)，尤其是股深靜脈，使下肢靜脈處于嚴(yán)重的回流障礙，此時(shí)必然伴以股動(dòng)脈痙攣，即為股青腫起病急驟，患肢疼痛、腫脹廣泛、皮膚緊繃發(fā)亮、可呈青紫、起泡、皮溫改變，足背、脛后動(dòng)脈波動(dòng)明顯減弱或消失全身反應(yīng)明顯，體溫增高，由于大量體液迅速滲入患肢，可出現(xiàn)休克，晚期發(fā)生靜脈性壞疽由于血栓形成迅速而廣泛，下肢浮腫在數(shù)小時(shí)內(nèi)就達(dá)到最高程度，腫脹嚴(yán)重，張力很高下肢動(dòng)脈痙攣發(fā)生的較早，表現(xiàn)為全下肢的腫脹、皮膚蒼白及皮下小靜脈的網(wǎng)狀擴(kuò)張，這種情況稱(chēng)之為股白腫www.themegallery.comCompany LogoDVT的后果——肺栓塞www.themegallery.comCompany Logowww.themegallery.comCompany Logowww.themegallery.comCompany Logo為何形成血凝塊-Virchow三聯(lián)征?血流淤滯 血液循環(huán)流速減慢.常發(fā)生在術(shù)中和術(shù)后的臥床時(shí)間.. ?血管壁損傷 發(fā)生在手術(shù)肢的操作過(guò)程中如全膝或全髖成型術(shù)中,會(huì)扭折血管 靜脈血液郁積也會(huì)造成靜脈擴(kuò)張和內(nèi)皮細(xì)胞損傷..?凝血功能改變 術(shù)后血液中促凝血酶原激酶和纖維蛋白原水平升高，損傷組織處表面凝結(jié)被激活都導(dǎo)致了血液的高凝狀態(tài)。

VTE基于病因?qū)W的危險(xiǎn)因素-血流淤滯血流淤滯血流淤滯血管壁損傷血管壁損傷凝血功能改變凝血功能改變?年齡>40歲?慢性心力衰竭?制動(dòng)?腹腔鏡手術(shù)?下肢骨折?惡性腫瘤?肥胖?癱瘓?妊娠?既往發(fā)生DVT?休克?腹部/盆腔腫瘤?靜脈曲張VTE基于病因?qū)W的危險(xiǎn)因素-血管壁損傷血流郁滯血流郁滯血管壁損傷血管壁損傷凝血功能改變凝血功能改變?中心靜脈血管通路?感染相關(guān)內(nèi)皮損傷?骨折?低氧?靜脈用藥?靜脈注射刺激性藥物?起搏器導(dǎo)線?手術(shù)?創(chuàng)傷?靜脈擴(kuò)張VTE基于病因?qū)W的危險(xiǎn)因素-凝血功能改變血流郁滯血流郁滯血管壁損傷血管壁損傷凝血功能改變凝血功能改變?年齡>40歲?麻醉?脫水?DIC彌散性血管內(nèi)凝血?使用肝素?血小板減少?激素治療?高纖維蛋白原血癥?IBD炎癥性腸病?惡性腫瘤?真性紅細(xì)胞增多癥?妊娠或產(chǎn)后?遺傳性或獲得性疾病?高凝狀態(tài)VTEVTE危險(xiǎn)性鑒別和控制危險(xiǎn)性鑒別和控制VTEVTE危險(xiǎn)性鑒別和處理危險(xiǎn)性鑒別和處理不僅著眼于冰山一角危險(xiǎn)因素：治療相關(guān)危險(xiǎn)因素：治療相關(guān)危險(xiǎn)因素：患者相關(guān)危險(xiǎn)因素：患者相關(guān)慢性危險(xiǎn)因素：遺傳性和獲得性慢性危險(xiǎn)因素：遺傳性和獲得性VTE的危險(xiǎn)因素--治療相關(guān)臥床休息放療中心靜脈導(dǎo)管入住ICU(長(zhǎng)期)經(jīng)靜脈內(nèi)治療手術(shù)(大手術(shù)，普通手術(shù)或腹腔鏡手術(shù))麻醉(全麻)化療雌激素治療或HRT肝素導(dǎo)致的血小板減少靜脈注射起搏器置入治療相關(guān)治療相關(guān)VTE的危險(xiǎn)因素--患者相關(guān)靜脈內(nèi)藥物濫用肥胖妊娠或產(chǎn)后休克吸煙全身感染/敗血癥創(chuàng)傷(下肢、髖關(guān)節(jié)、盆腔骨折)航空旅行急性充血性心衰急性心肌梗塞急性呼吸衰竭脫水彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)體溫過(guò)低制動(dòng)患者相關(guān)患者相關(guān)VTE的慢性危險(xiǎn)因素--遺傳性和獲得性炎性風(fēng)濕病惡性腫瘤骨髓增生性疾病癱瘓真性紅細(xì)胞增多癥既往發(fā)生VTE靜脈曲張靜脈機(jī)能不全年齡自身免疫性疾病CHF II-IV級(jí)終末期腎病種族家族史高纖維蛋白原血癥遺傳性高凝狀態(tài)遺傳性和獲得性遺傳性和獲得性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為了幫助臨床醫(yī)生和護(hù)理人員鑒別發(fā)生ＤＶＴ的危險(xiǎn)性，許多學(xué)者致力于ＤＶＴ風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的研究，通過(guò)文獻(xiàn)檢索，發(fā)現(xiàn)目前有關(guān)ＤＶＴ的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表有２０多種，主要由國(guó)外的學(xué)者制定，其中大部分由臨床醫(yī)生制定，只有兩種量表是由護(hù)理人員制定的，即 Ａｕｔａｒ制定的量表和ＪＦＫ醫(yī)學(xué)中心血栓評(píng)估表?Autar DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)估的時(shí)機(jī)?高風(fēng)險(xiǎn)人群入院24h內(nèi)?手術(shù)后患者?≧15分患者根據(jù)活動(dòng)內(nèi)容的改變隨時(shí)評(píng) 估（至少每3天一次）?<14分者每周評(píng)估一次防防? ?微微? ?杜杜? ?漸下肢深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理?LDVT的預(yù)防和護(hù)理--成因的預(yù)防和護(hù)理 促進(jìn)血液回流避免血管內(nèi)膜的損傷防止血液的高凝狀態(tài)促進(jìn)血液回流 體位肌體肌肉電刺激足底泵活動(dòng)彈力襪間斷充氣加壓活動(dòng)--踝泵運(yùn)動(dòng)踝泵：主動(dòng)屈伸踝關(guān)節(jié)（見(jiàn)上圖）。

躺著或者坐在床上不用動(dòng)，大腿放松，緩慢但是用力的、在沒(méi)有疼痛或者只有微微疼痛的限度之內(nèi)，盡最大角度地勾腳尖 （ “背伸”向上勾腳，讓腳尖朝向自己）之后再向下踩（ “跖屈”讓腳尖向下），注意要在最大位置保持5-10 秒左右，目的是讓肌肉能夠持續(xù)收縮反復(fù)地屈伸踝關(guān)節(jié)，每小時(shí)至少練習(xí)10 次踝泵訓(xùn)練www.themegallery.com背伸—將腳指向上朝腿部彎曲 跖屈---將腳趾向下朝足底屈曲體位--抬高下肢抬高下肢20一30度，膝關(guān)節(jié)屈曲5度目的：保護(hù)護(hù)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能和利于患肢血液回流，預(yù)防水腫要求:患肢遠(yuǎn)端足尖應(yīng)高于心臟水平 梯度加壓彈力襪 (GCS)?安全簡(jiǎn)便、費(fèi)用低廉， 一線方案?有助于解決血液淤滯，可減輕由于血管壁損傷造成的內(nèi)皮過(guò)度牽拉 ?梯度壓力形式為18、14、 8、 10、 8 mmHg，對(duì)增加血流最有效這種壓力形式經(jīng)臨床證實(shí)，與基礎(chǔ)值相比血流增加了138% 彈力襪www.themegallery.comCompany Logo間斷充氣加壓?最佳的壓力梯度是 踝部 45mmHg 小腿 30mmHg 大腿 20 mmHg?使血流速度增加240% ?可增加全身纖維蛋白溶解活性，可能是機(jī)械刺激使得內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖維蛋白溶酶原所致 氣壓治療 禁忌癥絕對(duì)禁忌癥：進(jìn)展性的末梢閉塞性動(dòng)脈疾病嚴(yán)重的神經(jīng)病變（糖尿病，….）充血性心力衰竭膿毒性靜脈炎血栓性靜脈炎相對(duì)禁忌癥滲出性皮炎壓力襪或壓力帶材料不適應(yīng)腿部皮膚敏感性異常 周?chē)窠?jīng)病變?cè)缙诘穆远嚓P(guān)節(jié)炎避免血管內(nèi)膜的損傷 ?提高靜脈穿刺技能?減少和避免下肢靜脈的穿刺?減少同一靜脈多次穿刺、采用留置針。

?避免靜脈注射對(duì)血管有刺激性的藥物?持續(xù)靜脈滴注不要超過(guò)48小時(shí)?造影劑使用注意事項(xiàng)防止血液的高凝狀態(tài)?化驗(yàn)檢查：出凝血時(shí)間，D-二聚體?靜脈補(bǔ)液：補(bǔ)充足夠的液體，糾正脫水，維持水、電解質(zhì) 平衡，防止血液濃縮?平衡膳食：選擇清淡低脂食品，新鮮蔬菜和水果均含有豐富的吡嗪，它可使血小板下降50%以下，有利于稀釋血液，促進(jìn)血液循環(huán)，改變血粘稠度； 每日飲水量>1500mL,保證足夠的液體量，防止血液濃縮?藥物預(yù)防：目前證明對(duì)于高危手術(shù)患者應(yīng)用低分子肝素，它可明顯降低靜脈血栓并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)不增加術(shù)中出血傾向 另常用的藥物：口服抗凝劑、抗血小板藥物、右旋糖酐、 低劑量普通肝素、低分子肝素D-二聚體?交聯(lián)纖溶蛋白降解產(chǎn)物，診斷的敏感性很高，但特異性不強(qiáng)，因心肌梗死、腦梗死、肺栓塞、靜脈血栓形成、手術(shù)、腫瘤、彌漫性血管內(nèi)凝血、感染及組織壞死等均可導(dǎo)致D-二聚體升高?其意義在于小于500者提示無(wú)急性肺栓塞存在，有排除診斷的價(jià)值 速碧林 法安明?? 低分子肝素鈣 達(dá)肝素鈉注射液注射注意事項(xiàng) 10s-30s-30s謝謝謝謝。