霍亂（cholera）浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院盛吉芳霍亂（cholera）?甲類傳染病?病原體：霍亂弧菌病?原?學(xué)霍亂弧菌（vibrio?cholerae）?革蘭染色陰性?極端鞭毛?堿性環(huán)境中增殖快?其中O139血清型有莢膜霍亂弧菌的三型毒素Ⅰ型毒素——內(nèi)毒素，制作菌苗引起疫苗免疫的主要成分Ⅱ型毒素——外毒素，即霍亂腸毒素，形成霍亂腹瀉癥狀的關(guān)鍵物質(zhì)Ⅲ型毒素——意義不大?霍亂弧菌的抗原菌體（Ｏ）抗原———特異性高，是霍亂弧菌分群、分型的基礎(chǔ)鞭毛（Ｈ）抗原———霍亂弧菌所共有霍亂弧菌的抵抗力（1）一般消毒劑均敏感干燥2h或加熱55℃10min，弧菌死亡煮沸，立即死亡在正常胃酸中，存活4min?霍亂弧菌的抵抗力（2）自然環(huán)境中存活時間較長河水、井水中，埃爾托生物型存活1～3周當(dāng)粘附于藻類或甲殼類動物時，存活期延長當(dāng)外環(huán)境合適，甚至可存活1年以上?WHO關(guān)于霍亂弧菌的分類流?行?病?學(xué)傳染源帶菌者病人排菌時間：5d，最長2周重型病人，排菌量大，每毫升糞便含有107～109弧菌，是重要的傳染源傳播途徑被霍亂弧菌污染的水源或食物日常的生活接觸人群易感性普遍易感隱性感染者多，顯性感染者少病后獲得免疫力，但持續(xù)時間短，可再次感染流行特征熱帶地區(qū)：全年發(fā)病我國：夏秋季流行，高峰期7～9月地理特點：分布在沿江沿海霍亂流行史第一～六次大流行（1817～1923）：古典生物型第七次大流行（1961～至今）：埃爾托生物型1992年在印度、孟加拉等地由O139血清型引起霍亂流行，并波及周圍國家1961～2000年全球報告霍亂病例數(shù)年代發(fā)?病?機(jī)?制發(fā)病機(jī)制發(fā)病與否取決于發(fā)病與否取決于：機(jī)體胃酸分泌程度霍亂弧菌的數(shù)量和致病力發(fā)病機(jī)制霍亂弧菌突破胃酸屏障，進(jìn)入小腸在小腸的堿性環(huán)境下大量繁殖，并產(chǎn)生霍亂腸毒素穿過腸黏膜的黏液層霍亂腸毒素???霍亂腸毒素（也稱霍亂原，choleragen）在發(fā)病機(jī)制中起關(guān)鍵作用。

Figure The bacterium produces a toxin (left) that is the cause of the cholera. The toxin molecule is composed of several parts, one of which (coloured blue) penetrates the cell membrane (yellow) 霍亂腸毒素引起小腸過度分泌的機(jī)制（1）霍亂腸毒素由1個A亞單位和5個B亞單位組成B亞單位與腸黏膜上皮細(xì)胞的受體GM1結(jié)合(A) Cholera toxin approaching target cell surface.(B) Binding of B subunits to oligosaccharide of GM1 ganglioside.(C) Conformational alteration of holotoxin presenting A subunit (black) to cell surface.霍亂腸毒素引起小腸過度分泌的機(jī)制（2）A亞單位移至細(xì)胞內(nèi)并水解成A1、A2片段A1片段催化從NAD轉(zhuǎn)移出ADP－ribose至G蛋白(E) Reduction of disulfide bond of A subunit by intracellular glutathione, freeing A1 and A2.(F) Cleavage of NAD by A1 yielding ADP-ribose and nicotinamide.(D) Entry of A subunit.霍亂腸毒素引起小腸過度分泌的機(jī)制（3）G蛋白的ADP－ribose化抑制其GTP酶活性AC持續(xù)活化，ATP不斷轉(zhuǎn)變?yōu)閏AMP刺激隱窩細(xì)胞分泌水、氯化物及碳酸氫鹽。

G) ADP-ribosylation of G protein, inhibiting action of GTPase and “l(fā)ocking” adenylate cyclase in “on” mode.第二信使病理生理?霍亂病人的糞便為等滲性，其中鉀和碳酸氫鹽濃度為血中濃度的2～5倍見下表：?劇烈吐瀉可導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡?鉀、鈉、氯、碳酸氫鹽在糞便、血漿中濃度對比（mmol/L）鈉鉀氯化物碳酸氫鹽病人糞便成分135?1510045正常血漿含量136?～1483.8?～5.098?～10624?～32病理解剖皮膚干，實質(zhì)性臟器縮小胃腸道的漿膜層干粘，腸黏膜輕度炎癥，腸內(nèi)充滿米泔水樣液體腎臟腫大，腎小球及間質(zhì)毛細(xì)血管擴(kuò)張，腎小管上皮有濁腫、變性及壞死臨?床?表?現(xiàn)臨床表現(xiàn)潛伏期：1～3d臨床表現(xiàn)與感染菌型相關(guān)——古典生物型與O139型癥狀較重 ——埃爾托生物型所致者常為輕型典型霍亂的病程1瀉吐期2脫水虛脫期3恢復(fù)及反應(yīng)期?一、瀉吐期?（1）持續(xù)數(shù)小時或1~2d先瀉后吐一般無發(fā)熱（O139型除外）?一、瀉吐期?（2）腹瀉的特點：–量多次頻——黃色水樣便——米泔水樣便——血水樣便–無糞臭–少有腹痛（O139型除外）?一、瀉吐期?（3）嘔吐的特點：–不伴惡心–噴射性嘔吐–嘔吐物初為胃內(nèi)容物，后為水樣二、脫水虛脫期?（1）1、脫水——皮膚彈性差——眼窩凹陷——聲音嘶啞——尿量減少二、脫水虛脫期?（2） 煩躁，聲嘶，口渴眼窩深陷，兩頰深凹二、脫水虛脫期（3）舟狀腹“洗衣工手”皮膚干皺、濕冷無彈性二、脫水虛脫期（4）2、循環(huán)衰竭——血壓下降???——意識障礙二、脫水虛脫期3、代謝性酸中毒——呼吸深長，可有意識障礙。

4、肌肉痙攣——痙攣部位的疼痛和肌肉強(qiáng)直狀態(tài)5、低血鉀——肌張力減低，腱反射消失——鼓腸——心律失常三、恢復(fù)及反應(yīng)期?——少數(shù)病人有反應(yīng)性低熱O139血清型臨床表現(xiàn)特點癥狀重腹痛常見發(fā)燒常見可并發(fā)菌血癥等腸道外感染臨床分型?表現(xiàn)?輕型?中型?重型?大便次數(shù)10次以下10~20次20次以上脫水（體重%）5%以下5%～10%10%以上神志清不安或呆滯煩躁，昏迷皮膚稍干干燥，彈性差干皺彈性消失口唇稍干干燥，發(fā)紺極干，青紫前囟、眼窩稍陷明顯下凹深凹目不可閉肌肉痙攣無有多脈搏正常稍細(xì)，快細(xì)速或摸不到血壓正常12～9.3?kPa<9.3?kPa尿量稍減少少尿無尿血漿比重1.025～1.0301.030～1.040>1.040“干性霍亂”（cholera?sicca）???起病急驟，尚未出現(xiàn)腹瀉和嘔吐癥狀，迅速出現(xiàn)中毒性休克，死亡率很高實驗室檢查血液檢查血紅蛋白增高，白細(xì)胞10×109/L以上血清鈉、鉀、氯正常或降低HCO3?下降糞便檢查（1）?大便常規(guī)：可見黏液和少許紅、白細(xì)胞??涂片染色：革蘭染色陰性弧菌，呈魚群樣排列?糞便檢查（2）動力試驗：懸滴鏡檢見弧菌穿梭活動制動試驗：與O1群或O139抗血清發(fā)生凝集反應(yīng)?增菌培養(yǎng)血清學(xué)檢查血清學(xué)檢查抗凝集素抗體雙份血清滴度4倍以上升高，有診斷意義主要用于：流行病學(xué)的追溯診斷糞便培養(yǎng)陰性可疑病人的診斷?并發(fā)癥腎功能衰竭急性肺水腫、心衰 診?????斷確定診斷??符合以下其中一項：①有瀉吐癥狀，糞便培養(yǎng)陽性②流行區(qū)人群，有典型癥狀，血清凝集抗體4倍以上增長③無瀉吐癥狀，糞便培養(yǎng)陽性，且在糞檢前后5d內(nèi)曾有腹瀉表現(xiàn)，并有密切接觸史疑似診斷??符合以下其中一項：①有典型癥狀，但病原學(xué)檢查未明確②流行期間有明顯接觸史，且出現(xiàn)瀉吐 癥狀，不能以其他原因解釋者治????療治療原則及時補(bǔ)液輔以抗菌和對癥治療?嚴(yán)格隔離靜脈補(bǔ)液原則早期、迅速、足量先鹽后糖，先快后慢糾酸補(bǔ)鈣，見尿補(bǔ)鉀 靜脈補(bǔ)液?的?種類??????541液（最合適）??????腹瀉治療液??????2?1溶液??????林格乳酸鈉溶液?靜脈補(bǔ)液量?輸液量?：根據(jù)失水程度。

頭24h用量：成人（ml）兒童（ml/kg）含鈉液量（ml/kg?）輕型3000～4000120～15060～80中型4000～8000150～20080～100重型8000～12000200～250100～120靜脈補(bǔ)液速度糾正休克期：40~80ml/min維持血壓期：20~30ml/min糾正脫水期：??5~10ml/min維持輸液期：??3~5ml/min口服補(bǔ)液?（1）原理： 腸道對葡萄糖的吸收不受損 ↓ 帶動水的吸收 ↓ 帶動電解質(zhì)吸收 口服補(bǔ)液?（2）口服補(bǔ)液鹽（ORS）配方：葡萄糖20g氯化鈉3.5g碳酸氫鈉2.5g氯化鉀1.5g溶于1000ml可飲用水內(nèi)抗菌治療?抗菌藥物：多西環(huán)素喹諾酮類復(fù)方磺胺甲基異噁唑（O139不敏感）（目的——減少腹瀉量，縮短瀉吐期及排菌期）對癥治療糾正酸中毒糾正低血鉀糾正休克治療肺水腫?嚴(yán)格隔離按甲類傳染病隔離癥狀消失后，隔日糞便培養(yǎng)，連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性，可解除隔離預(yù)????防控制傳染源?建立、健全腹瀉病門診隔離病人切斷傳播途徑改善環(huán)境衛(wèi)生加強(qiáng)飲水消毒和食品管理提高人群免疫力流行時接種菌苗病例1?????????患者男性，63歲，因腹瀉、嘔吐，于2019年7月5日凌晨來我院腸道門診就診。

6h前患者突起腹瀉十余次，先為黃色稀便，后轉(zhuǎn)為水樣便，帶少量黏液，量多，伴臍周隱痛，嘔吐兩次，無里急后重，無發(fā)燒現(xiàn)頭昏、乏力，伴出汗，特來求治????????查體：神清，體溫37.1?℃?，血壓12.0/8.0kPa，HR100次/min?????????輔助檢查：大便常規(guī)：WBC5~8/HP，RBC0~2個大便做霍亂弧菌檢查，動力陽性，O1群霍亂弧菌血清制動試驗陽性血常規(guī)：WBC12.9?109/L，NEU83%。