透析中的破膜與凝血透析中的破膜與凝血 ------血液凈化標準操作規(guī)程（2010 版）解讀皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院血液凈化中心 廖茂蕾提要l透析中破膜的原因、觀察和處理透析中破膜的原因、觀察和處理l透析器凝血的原因、觀察和處理透析器凝血的原因、觀察和處理理理透析器的結(jié)構(gòu)透析器的結(jié)構(gòu)?透析器由內(nèi)部透析膜透析器由內(nèi)部透析膜和外部支撐結(jié)構(gòu)組成和外部支撐結(jié)構(gòu)組成?透析膜為半透膜，將透析膜為半透膜，將透析器分為透析液室和透析器分為透析液室和血室兩部分血室兩部分?透析時，血液和透析時，血液和透析液在膜兩側(cè)透析液在膜兩側(cè)反方向流動反方向流動?水和溶質(zhì)通過膜水和溶質(zhì)通過膜進行交換進行交換?血液中的蛋白質(zhì)血液中的蛋白質(zhì)和有形成分不能和有形成分不能通過透析膜通過透析膜透析膜的完整性破壞，透析膜的完整性破壞，血液和透析液之間有血液和透析液之間有交通交通血液的污染和丟失血液的污染和丟失 通過光電原理等方法檢測透析液中有無紅細胞通過光電原理等方法檢測透析液中有無紅細胞透析器破膜的觀察l透析液顏色變紅l機器漏血報警（blood leak)l漏血檢測器故障，有污物沉積l透析液除氣不良l透析液接口與透析器連接不緊密假報警假報警假報警假報警原因l透析器質(zhì)量問題l透析器存儲不當l透析中因凝血或大量超濾等而導致跨膜壓過高有關(guān)l對于復用透析器，如復用處理或儲存不當，復用次數(shù)過多也易發(fā)生破膜血液凈化標準操作規(guī)程（2010 版）緊急處理l一旦發(fā)現(xiàn)應立即夾閉透析管路的動脈端和靜脈端，丟棄體外循環(huán)中的血液l更換新透析器和透析管路進行透析l嚴密觀察生命體征和臨床癥狀，一旦出現(xiàn)發(fā)熱，溶血等表現(xiàn)，應采取相應措施血液凈化標準操作規(guī)程（2010 版）預防預防l 跨膜壓過高l 透析器質(zhì)量不合格l 復用不規(guī)范，次數(shù)過多l(xiāng) 假報警嚴密觀察跨膜壓嚴密觀察跨膜壓仔細檢查新透析器仔細檢查新透析器 復用透析器進行破膜試驗復用透析器進行破膜試驗漏血報警等裝置定期檢查漏血報警等裝置定期檢查察查透析中凝血透析器的凝血造成透析器的凝血造成患者失血，患者失血，影響透析充分性影響透析充分性體外循環(huán)凝血的原因l尋找原因是預防以后再次發(fā)生及調(diào)整抗尋找原因是預防以后再次發(fā)生及調(diào)整抗凝劑用量的重要依據(jù)凝劑用量的重要依據(jù)血液凈化標準操作規(guī)程（2010 版）原因體外循環(huán)促進凝血的因素體外循環(huán)促進凝血的因素血流速度過慢血流速度過慢外周血外周血HbHb過高過高超濾率過高超濾率過高透析中輸血、血制品或脂肪乳透析中輸血、血制品或脂肪乳透析通路再循環(huán)過大透析通路再循環(huán)過大使用了管路中的補液壺使用了管路中的補液壺血液凈化標準操作規(guī)程（2010 版）體外循環(huán)凝血的監(jiān)測外觀外觀壓力改變壓力改變凝血時間凝血時間透后透析器透后透析器殘余量測定殘余量測定透析中凝血的監(jiān)測體外循環(huán)凝血的征象體外循環(huán)凝血的征象l 血液發(fā)黑血液發(fā)黑l 透析器中有陰影和黑色條紋透析器中有陰影和黑色條紋l 血液迅速充滿傳感器血液迅速充滿傳感器l 透析器動脈端口出現(xiàn)血凝塊透析器動脈端口出現(xiàn)血凝塊l 動靜脈壺的張力動靜脈壺的張力l 血泵的聲音血泵的聲音透析中凝血的監(jiān)測?體外循環(huán)壓力體外循環(huán)壓力動脈壺凝血或透析器本身凝血動脈壺凝血或透析器本身凝血 泵后壓增高泵后壓增高, ,靜脈壓降低靜脈壓降低靜脈壺凝血或更遠端靜脈壺凝血或更遠端 泵后壓靜脈壓均升高泵后壓靜脈壓均升高透析中凝血的監(jiān)測 血液透析過程中體血液透析過程中體外外循環(huán)的凝血狀態(tài)循環(huán)的凝血狀態(tài)血液透析過程中體血液透析過程中體內(nèi)內(nèi)循環(huán)的凝血狀態(tài)循環(huán)的凝血狀態(tài)動脈端動脈端靜脈端靜脈端凝血時間測定凝血時間測定l血液凈化標準操作規(guī)程（2010 版）重度凝血：重度凝血：?立即回血立即回血?不能回血，直接不能回血，直接 丟棄體外循環(huán)管路丟棄體外循環(huán)管路 和透析器和透析器 輕度凝血：輕度凝血：?追加抗凝劑用量追加抗凝劑用量?提高血流速度提高血流速度?嚴密監(jiān)測體外循環(huán)嚴密監(jiān)測體外循環(huán) 凝血變化凝血變化處理處理 輕度凝血：輕度凝血：?追加抗凝劑用量追加抗凝劑用量?提高血流速度提高血流速度?嚴密監(jiān)測體外循環(huán)嚴密監(jiān)測體外循環(huán) 凝血變化凝血變化l血液凈化標準操作規(guī)程（2010 版）重度凝血：重度凝血：?立即回血立即回血?不能回血，直接不能回血，直接 丟棄體外循環(huán)管路丟棄體外循環(huán)管路 和透析器和透析器處理處理預防體外循環(huán)促進凝血的因素體外循環(huán)促進凝血的因素血流速度過慢血流速度過慢外周血外周血HbHb過高過高超濾率過高超濾率過高透析中輸血、血制品或脂肪乳透析中輸血、血制品或脂肪乳透析通路再循環(huán)過大透析通路再循環(huán)過大使用了管路中的補液壺使用了管路中的補液壺血液凈化標準操作規(guī)程（2010 版）避免透析時血流速度過低避免透析時血流速度過低避免透析中輸注血制品尤其是凝血因子避免透析中輸注血制品尤其是凝血因子定期監(jiān)測血管通路血流量定期監(jiān)測血管通路血流量正確設(shè)置治療參數(shù)正確設(shè)置治療參數(shù)加強透析中凝血狀況的監(jiān)測加強透析中凝血狀況的監(jiān)測全面評估，合理選擇和應用抗凝劑全面評估，合理選擇和應用抗凝劑小結(jié)做好檢查和觀察，防止透析器破膜做好檢查和觀察，防止透析器破膜全面評估，合理選擇和應用抗凝劑是全面評估，合理選擇和應用抗凝劑是預防凝血的關(guān)鍵預防凝血的關(guān)鍵 重在預防！謝謝。