呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎集束化護(hù)理呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎集束化護(hù)理 ???機(jī)械通氣是機(jī)械通氣是ICU最常用的監(jiān)護(hù)方法之一，由此而引起的呼最常用的監(jiān)護(hù)方法之一，由此而引起的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎占機(jī)械通氣并發(fā)癥的吸機(jī)相關(guān)性肺炎占機(jī)械通氣并發(fā)癥的90%機(jī)械通氣患者機(jī)械通氣患者一旦發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（一旦發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP），病死率可達(dá)），病死率可達(dá)20%～～70%VAP增加了患者的病死率、延長了住院時間、增加增加了患者的病死率、延長了住院時間、增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，預(yù)防病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，預(yù)防VAP的發(fā)生是的發(fā)生是ICU控制感染控制感染的重要任務(wù)的重要任務(wù) 關(guān)鍵詞關(guān)鍵詞?呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎?集束化護(hù)理集束化護(hù)理概概 念念u氣管插管或氣管切開氣管插管或氣管切開u機(jī)械通氣機(jī)械通氣4848小時后小時后u撤機(jī)拔管撤機(jī)拔管4848小時內(nèi)小時內(nèi)u新的肺實(shí)質(zhì)感染新的肺實(shí)質(zhì)感染u有病原學(xué)證實(shí)有病原學(xué)證實(shí) p醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia(Hospital-acquired pneumonia，，HAP)HAP)中最重要的類型之一中最重要的類型之一 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎?可分為兩類，即早發(fā)和晚發(fā)。

可分為兩類，即早發(fā)和晚發(fā)?前者指機(jī)械通氣前者指機(jī)械通氣4天內(nèi)發(fā)生的天內(nèi)發(fā)生的?后者指后者指5天后發(fā)生的天后發(fā)生的發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制ü上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌的誤吸上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌的誤吸ü吸入含有細(xì)菌的微粒吸入含有細(xì)菌的微粒ü血行感染血行感染ü由周圍臟器直接感染而來由周圍臟器直接感染而來ü氣管導(dǎo)管細(xì)菌生物被膜氣管導(dǎo)管細(xì)菌生物被膜(BF)(BF)的形成的形成診診 斷斷n判斷是否存在肺炎判斷是否存在肺炎 依據(jù)病史依據(jù)病史( (機(jī)械通氣機(jī)械通氣4848小時以上，有危小時以上，有危險因素險因素) )、體格檢查和、體格檢查和X X線胸片等線胸片等n明確感染的病原微生物明確感染的病原微生物診斷方法診斷方法金標(biāo)準(zhǔn)：金標(biāo)準(zhǔn)： 組織病理學(xué)有炎癥反應(yīng)組織病理學(xué)有炎癥反應(yīng) 肺活組織培養(yǎng)微生物陽性肺活組織培養(yǎng)微生物陽性 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)( (常用）常用）臨床肺部感染評分臨床肺部感染評分(CPIS)(CPIS)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)ü必要條件：胸片出現(xiàn)新的浸潤影必要條件：胸片出現(xiàn)新的浸潤影ü同時滿足下列兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上：同時滿足下列兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上：l發(fā)熱發(fā)熱l白細(xì)胞升高或降低白細(xì)胞升高或降低l膿性痰膿性痰臨床肺部感染評分臨床肺部感染評分?指標(biāo)：體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、痰液性狀、指標(biāo)：體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、痰液性狀、X X線胸片、氧合線胸片、氧合指數(shù)和痰液培養(yǎng)指數(shù)和痰液培養(yǎng)?總分總分1212分，一般以分，一般以CPISCPIS大于大于6 6分作為診斷標(biāo)準(zhǔn)分作為診斷標(biāo)準(zhǔn)?與金標(biāo)準(zhǔn)相比其敏感性為與金標(biāo)準(zhǔn)相比其敏感性為77%77%，特異性為，特異性為42%42% 簡化的臨床肺部感染評分簡化的臨床肺部感染評分參數(shù)參數(shù) 數(shù)數(shù)值 012＋＋1體溫，體溫，℃℃ ≥36.5 且且≤ 38.4 ≥38.5 且且≤ 38.9 ≥39.0 或或 ≤36.0 血白血白細(xì)胞，胞，mm-3 ≥4000且且 ≤ 11000 <4000 或或 > 11000 氣道分泌物氣道分泌物 少量少量 中等中等大量大量膿性膿性PaO2/FiO2，，mmHg > 240 或存在或存在 ARDS ≤ 240 且且無無 ARDS 胸片胸片 無浸無浸潤影影 彌漫性彌漫性(或斑或斑片狀片狀)浸浸潤 局灶性浸局灶性浸潤 注：總分為10分，CPIS ≥ 5分提示存在VAP(機(jī)械通氣情況下)微生物學(xué)診斷微生物學(xué)診斷?u細(xì)菌濃度細(xì)菌濃度 PSBPSB：： ＞＞10103 3 CFU/ml CFU/ml BAL BAL：： ＞＞ 10104 4 CFU/mlCFU/ml ETA: ETA: ＞＞ 10106 6 CFU/ml CFU/mlu痰涂片革蘭染色痰涂片革蘭染色( (每個低倍視野下的多形核白每個低倍視野下的多形核白細(xì)胞不少于細(xì)胞不少于2525個，上皮細(xì)胞不多于個，上皮細(xì)胞不多于1010個個) )u微生物學(xué)培養(yǎng)和藥敏微生物學(xué)培養(yǎng)和藥敏微生物學(xué)診斷微生物學(xué)診斷?革蘭氏陰性桿菌（革蘭氏陰性桿菌（GNB）是導(dǎo)致）是導(dǎo)致VAP的主的主要致病菌，要致病菌，60%為需氧為需氧GNB，依次為：銅，依次為：銅綠、不動桿菌、變形桿菌、大腸埃希菌、綠、不動桿菌、變形桿菌、大腸埃希菌、克雷伯桿菌、流血嗜血桿菌等，近年來革克雷伯桿菌、流血嗜血桿菌等，近年來革蘭氏陽性菌也在上升，以金葡多見。

蘭氏陽性菌也在上升，以金葡多見病原學(xué)病原學(xué)?早發(fā)性早發(fā)性VAP(VAP(機(jī)械通氣機(jī)械通氣≤≤4 4天天) )：多為敏感菌，如肺炎：多為敏感菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSAMSSA和敏感的腸道革蘭陰和敏感的腸道革蘭陰性桿菌性桿菌( (如大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌如大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌和粘質(zhì)沙雷桿菌和粘質(zhì)沙雷桿菌) )?晚發(fā)性晚發(fā)性VAP(VAP(機(jī)械通氣機(jī)械通氣≥≥5 5天天) )：很可能是：很可能是MDRMDR細(xì)菌所細(xì)菌所致，包括銅綠假單胞菌、產(chǎn)致，包括銅綠假單胞菌、產(chǎn)ESBLESBL的肺炎克雷伯桿菌的肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動桿菌、耐藥腸道細(xì)菌屬、嗜麥芽窄食單和鮑曼不動桿菌、耐藥腸道細(xì)菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌，以及胞菌，以及MRSAMRSA、、MRSEMRSE等等?嗜肺軍團(tuán)菌和真菌嗜肺軍團(tuán)菌和真菌治治 療療??加強(qiáng)人工氣道的濕化和痰液的引流加強(qiáng)人工氣道的濕化和痰液的引流?早期恰當(dāng)抗菌藥物治療早期恰當(dāng)抗菌藥物治療?后期抗菌藥物的調(diào)整，避免抗菌藥物后期抗菌藥物的調(diào)整，避免抗菌藥物過量和減少細(xì)菌耐藥過量和減少細(xì)菌耐藥耐藥菌治療耐藥菌治療 β內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類或氟喹諾酮類內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類或氟喹諾酮類β內(nèi)酰胺類（頭孢）內(nèi)酰胺類（頭孢）聯(lián)合氨基糖苷類（慶大）聯(lián)合氨基糖苷類（慶大）或氟喹諾酮類（氧氟沙星）或氟喹諾酮類（氧氟沙星）亞胺培南、頭孢哌酮亞胺培南、頭孢哌酮-舒巴坦、氨芐西林舒巴坦、氨芐西林-舒巴坦舒巴坦多粘菌素多粘菌素E銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌泛耐藥菌株泛耐藥菌株療療 程程 ???????常規(guī)常規(guī)14~21d?近年研究顯示短療程（近年研究顯示短療程（8~15d）可）可減少抗菌藥使用和耐藥性，不增加減少抗菌藥使用和耐藥性，不增加病死率和感染復(fù)發(fā)率病死率和感染復(fù)發(fā)率.? 什么是集束化護(hù)理？什么是集束化護(hù)理？集束化護(hù)理集束化護(hù)理?集束化護(hù)理是指一系列有循證基礎(chǔ)經(jīng)臨床集束化護(hù)理是指一系列有循證基礎(chǔ)經(jīng)臨床證實(shí)能提高患者預(yù)后的護(hù)理干預(yù)措施的集證實(shí)能提高患者預(yù)后的護(hù)理干預(yù)措施的集合，它們的共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能有效合，它們的共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能有效提高患者結(jié)局。

提高患者結(jié)局 ?它是由美國健康研究所首先提出來的，目它是由美國健康研究所首先提出來的，目的在于幫助醫(yī)務(wù)人員幫助患者提供盡可能的在于幫助醫(yī)務(wù)人員幫助患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，是有效實(shí)踐優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，是有效實(shí)踐“循證循證實(shí)踐指南實(shí)踐指南”的一種方法的一種方法集束化護(hù)理集束化護(hù)理?一個集束化護(hù)理單元應(yīng)該包括一個集束化護(hù)理單元應(yīng)該包括3~6個元素，個元素，每個元素都應(yīng)該是具體的、可操作的、并每個元素都應(yīng)該是具體的、可操作的、并被廣泛認(rèn)可的但在臨床中卻沒有被完全被廣泛認(rèn)可的但在臨床中卻沒有被完全貫徹執(zhí)行為了提高實(shí)施的完整性，這些貫徹執(zhí)行為了提高實(shí)施的完整性，這些措施可被捆綁成一個集束，該集束可在同措施可被捆綁成一個集束，該集束可在同一環(huán)境、相關(guān)事件內(nèi)被實(shí)施其中每一項(xiàng)一環(huán)境、相關(guān)事件內(nèi)被實(shí)施其中每一項(xiàng)措施或整體集束的完成與否要有非常具體措施或整體集束的完成與否要有非常具體的標(biāo)準(zhǔn)，可以明確的用的標(biāo)準(zhǔn)，可以明確的用“是是”或或“否否”回回答達(dá)標(biāo)情況，同時，這些措施的實(shí)施過程答達(dá)標(biāo)情況，同時，這些措施的實(shí)施過程應(yīng)具有明確的時間性、目標(biāo)性和序貫性應(yīng)具有明確的時間性、目標(biāo)性和序貫性? VAPVAP預(yù)防與控制預(yù)防與控制5.2.7.4.3.6.口腔護(hù)理口腔護(hù)理選擇性消化道脫污染選擇性消化道脫污染控制氣管導(dǎo)管生物被膜控制氣管導(dǎo)管生物被膜防止口咽部分泌物吸入防止口咽部分泌物吸入改進(jìn)營養(yǎng)支持治療改進(jìn)營養(yǎng)支持治療預(yù)防應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷預(yù)防應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷減少外源性感染減少外源性感染口腔護(hù)理口腔護(hù)理第第一一口腔護(hù)理能降低口腔護(hù)理能降低VAP的研究很少。

只一例的研究很少只一例研究應(yīng)用研究應(yīng)用氯己定（洗必泰）氯己定（洗必泰）沖洗能降低沖洗能降低VAP;而且僅限于術(shù)前因此新指南中沒而且僅限于術(shù)前因此新指南中沒有口腔護(hù)理的推薦有口腔護(hù)理的推薦第第二二調(diào)查表明大多數(shù)護(hù)士使用調(diào)查表明大多數(shù)護(hù)士使用泡沫拭子泡沫拭子而不是牙刷給氣管插管病人進(jìn)行而不是牙刷給氣管插管病人進(jìn)行口腔護(hù)理口腔護(hù)理??????　　　　選選 擇擇 性性 消消 化化 道道 脫脫 污污 染染 （（ selectiv selectiv digestive digestive decontamination,decontamination,SDDSDD））：：通通過過局局部部使使用用抗抗生生素素殺殺滅滅口口咽咽部部和和胃胃腸腸道道的的條條件件致致病病性性需需氧氧微微生生物物，，避避免免其其移移行行和和易易位位，，切切斷斷醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)內(nèi)感染的病原菌來源，從而預(yù)防感染的病原菌來源，從而預(yù)防VAPVAP的發(fā)病選擇性消化道脫污染選擇性消化道脫污染SDD方法特點(diǎn)方法特點(diǎn)??????1.抗菌譜應(yīng)覆蓋腸桿菌科、假單胞菌屬和不動桿菌抗菌譜應(yīng)覆蓋腸桿菌科、假單胞菌屬和不動桿菌屬的細(xì)菌屬的細(xì)菌2.粘膜表面不或很少吸收，以保證腸腔內(nèi)較高的抗粘膜表面不或很少吸收，以保證腸腔內(nèi)較高的抗生素濃度生素濃度3.必須是殺菌劑，因?yàn)樵谖改c道中沒有調(diào)節(jié)抗菌活必須是殺菌劑，因?yàn)樵谖改c道中沒有調(diào)節(jié)抗菌活性作用的白細(xì)胞，其殺菌作用完全有賴于抗菌藥性作用的白細(xì)胞，其殺菌作用完全有賴于抗菌藥物本身的作用。

物本身的作用4.具有選擇性的抗菌活性即不影響厭氧菌群，藥物具有選擇性的抗菌活性即不影響厭氧菌群，藥物不易被胃腸道內(nèi)容物滅活不易被胃腸道內(nèi)容物滅活控制氣管導(dǎo)管生物被膜的形成控制氣管導(dǎo)管生物被膜的形成?????? 氣管導(dǎo)管表面的細(xì)菌氣管導(dǎo)管表面的細(xì)菌生物被膜生物被膜（（biofilm,BF））BF是是VAP發(fā)生和病情反復(fù)的重要發(fā)生和病情反復(fù)的重要原因之一，臨床應(yīng)創(chuàng)造條件盡早拔除氣管導(dǎo)管，以原因之一，臨床應(yīng)創(chuàng)造條件盡早拔除氣管導(dǎo)管，以減少管內(nèi)外減少管內(nèi)外BF的形成國外有人從事抗定植材料的的形成國外有人從事抗定植材料的研究，但目前由這種材料制成的導(dǎo)管尚未面世有研究，但目前由這種材料制成的導(dǎo)管尚未面世有報道大環(huán)內(nèi)酯類（報道大環(huán)內(nèi)酯類（14-元環(huán)或者說元環(huán)或者說5-元環(huán)）抗生素可元環(huán)）抗生素可抑制抑制BF的形成，破壞已形成的的形成，破壞已形成的BF，可考慮全身或，可考慮全身或局部應(yīng)用該藥，控制細(xì)菌局部應(yīng)用該藥，控制細(xì)菌BF形成，以減少形成，以減少VAP的發(fā)的發(fā)病?防止口咽部分泌物吸入防止口咽部分泌物吸入??????1.盡量避免使用抑制呼吸中樞的盡量避免使用抑制呼吸中樞的鎮(zhèn)靜劑、止咳劑鎮(zhèn)靜劑、止咳劑2.控制胃內(nèi)容物返流控制胃內(nèi)容物返流 胃腔病原菌是引起氣管插管胃腔病原菌是引起氣管插管患者發(fā)生患者發(fā)生VAP的病原菌重要來源。

因此，對接受機(jī)械的病原菌重要來源因此，對接受機(jī)械通氣患者如無反指征取半臥位抬高通氣患者如無反指征取半臥位抬高30°~45°，可能是，可能是減少胃內(nèi)容物返流進(jìn)入下呼吸道的簡單有效方法減少胃內(nèi)容物返流進(jìn)入下呼吸道的簡單有效方法?防止口咽部分泌物吸入防止口咽部分泌物吸入??????3.?聲門下分泌物的引流（聲門下分泌物的引流（subglottic secretion drainage,SSD）） 氣管插管患者的聲門下與氣管導(dǎo)管氣管插管患者的聲門下與氣管導(dǎo)管氣囊之間的間隙常有嚴(yán)重污染的積液存在，該積液被氣囊之間的間隙常有嚴(yán)重污染的積液存在，該積液被誤吸進(jìn)入下呼吸道是誤吸進(jìn)入下呼吸道是VAP的病原菌重要來源文獻(xiàn)報的病原菌重要來源文獻(xiàn)報道經(jīng)Ｘ線檢查約道經(jīng)Ｘ線檢查約56％氣管插管患者的聲門下與氣囊之％氣管插管患者的聲門下與氣囊之間的間隙有明顯積液存在，大多在間的間隙有明顯積液存在，大多在3~15ml 左右應(yīng)用聲門下可吸引氣管導(dǎo)管定時或連續(xù)吸引該分泌物，用聲門下可吸引氣管導(dǎo)管定時或連續(xù)吸引該分泌物，可降低由原發(fā)內(nèi)源性菌群（革蘭陽性球菌、流感嗜血可降低由原發(fā)內(nèi)源性菌群（革蘭陽性球菌、流感嗜血桿菌等）引起的桿菌等）引起的VAP發(fā)生率。

發(fā)生率氣流沖擊法氣流沖擊法??操作流程操作流程?1.兩人配合，一人將簡易呼吸器與患者氣管導(dǎo)管兩人配合，一人將簡易呼吸器與患者氣管導(dǎo)管相連?2.于第二次潮式呼吸吸氣末呼氣初用力擠壓簡易于第二次潮式呼吸吸氣末呼氣初用力擠壓簡易呼吸器（以患者潮氣量呼吸器（以患者潮氣量2~3倍的通氣量送氣）倍的通氣量送氣）?3.同時，另一人將氣囊完全放氣，在簡易呼吸器同時，另一人將氣囊完全放氣，在簡易呼吸器送氣末將氣囊充氣送氣末將氣囊充氣?4.再次吸引口鼻腔內(nèi)分泌物，可反復(fù)操作再次吸引口鼻腔內(nèi)分泌物，可反復(fù)操作2~3次，次，直到完全清除氣囊上滯留物為止直到完全清除氣囊上滯留物為止?5.將患者體位恢復(fù)至半臥位，測量并維持氣囊壓將患者體位恢復(fù)至半臥位，測量并維持氣囊壓25~30cmH2O?操作要點(diǎn)操作要點(diǎn)?在患者吸氣末呼氣初用力擠壓簡易呼吸器，在患者吸氣末呼氣初用力擠壓簡易呼吸器，產(chǎn)生高流速大通氣量送氣產(chǎn)生高流速大通氣量送氣?氣囊在大通氣量送氣同時放氣，在送氣末氣囊在大通氣量送氣同時放氣，在送氣末重新充氣重新充氣改進(jìn)營養(yǎng)支持治療方法改進(jìn)營養(yǎng)支持治療方法?????? 營養(yǎng)不良是發(fā)病的危險因素之一，營養(yǎng)支持治營養(yǎng)不良是發(fā)病的危險因素之一，營養(yǎng)支持治療亦是危重病患者常規(guī)治療的一部分。

從預(yù)防療亦是危重病患者常規(guī)治療的一部分從預(yù)防VAP發(fā)病的角度來看，發(fā)病的角度來看，腸道喂養(yǎng)腸道喂養(yǎng)方法優(yōu)于全腸外方法優(yōu)于全腸外營養(yǎng)小腸喂養(yǎng)可最大限度減少細(xì)菌通過腸粘膜營養(yǎng)小腸喂養(yǎng)可最大限度減少細(xì)菌通過腸粘膜向肝臟和血液移行，并可維持正常腸道菌群平衡向肝臟和血液移行，并可維持正常腸道菌群平衡因此腸道喂養(yǎng)可預(yù)防感染因此腸道喂養(yǎng)可預(yù)防感染營養(yǎng)支持治療注意問題營養(yǎng)支持治療注意問題??????1.喂養(yǎng)過程中提倡半臥位盡量喂養(yǎng)過程中提倡半臥位盡量減少誤吸；減少誤吸；2.用小號胃管小量持續(xù)喂養(yǎng)，用小號胃管小量持續(xù)喂養(yǎng)，避免返流，但這可能會使胃避免返流，但這可能會使胃液液pH值升高，反而增加發(fā)生值升高，反而增加發(fā)生VAP的危險因此，為防止的危險因此，為防止胃液胃液pH的過度增高，喂養(yǎng)過的過度增高，喂養(yǎng)過程中可監(jiān)測胃液程中可監(jiān)測胃液pH值，保持值，保持pH值在值在3.5以下，有條件可以下，有條件可用酸化的食物喂養(yǎng)用酸化的食物喂養(yǎng):3.可將胃管直接插入空腸，以可將胃管直接插入空腸，以避免對胃液的堿化作用避免對胃液的堿化作用 預(yù)防應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷預(yù)防應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷??????正常胃腔內(nèi)ｐＨ值保持在正常胃腔內(nèi)ｐＨ值保持在1～～2，當(dāng)胃腔內(nèi)ｐＨ值大于此，當(dāng)胃腔內(nèi)ｐＨ值大于此值時，胃內(nèi)細(xì)菌（主要是革蘭陰性桿菌）過度生長，值時，胃內(nèi)細(xì)菌（主要是革蘭陰性桿菌）過度生長，許多研究證實(shí)定植于下呼吸道的革蘭陰性桿菌的許多研究證實(shí)定植于下呼吸道的革蘭陰性桿菌的20％％～～40％源于％源于胃胃腔。

預(yù)防和治療應(yīng)激相關(guān)性上消化道出腔預(yù)防和治療應(yīng)激相關(guān)性上消化道出血，常用藥物有血，常用藥物有抗酸劑、Ｈ抗酸劑、Ｈ2受體拮抗劑和硫糖鋁受體拮抗劑和硫糖鋁一般認(rèn)為這般認(rèn)為這3類藥物防治應(yīng)激性潰瘍的效果無顯著差別類藥物防治應(yīng)激性潰瘍的效果無顯著差別但許多研究及但許多研究及Meta分析提示硫糖鋁分析提示硫糖鋁防治方法與抗酸劑及Ｈ防治方法與抗酸劑及Ｈ2受體拮抗劑相比，受體拮抗劑相比，可顯著降低早發(fā)性可顯著降低早發(fā)性VAP的發(fā)生率若需要的發(fā)生率若需要防治應(yīng)激性潰瘍時應(yīng)倡導(dǎo)優(yōu)先選用防治應(yīng)激性潰瘍時應(yīng)倡導(dǎo)優(yōu)先選用硫糖鋁硫糖鋁?減少外源性感染減少外源性感染?????? 近年不定期各類抗生素、甚至超廣譜抗生素的使近年不定期各類抗生素、甚至超廣譜抗生素的使用非但沒有使醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率（包括用非但沒有使醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率（包括VAP）下降，）下降，反而使其發(fā)生率有所上升，并出現(xiàn)了多重耐藥菌的感反而使其發(fā)生率有所上升，并出現(xiàn)了多重耐藥菌的感染除了宿主因素（各種新的診斷和治療技術(shù)而致易染除了宿主因素（各種新的診斷和治療技術(shù)而致易感性增加）外，亦與醫(yī)務(wù)人員對消毒隔離、無菌技術(shù)感性增加）外，亦與醫(yī)務(wù)人員對消毒隔離、無菌技術(shù)的忽視不無關(guān)系。

所以醫(yī)務(wù)人員應(yīng)強(qiáng)化無菌意識，特的忽視不無關(guān)系所以醫(yī)務(wù)人員應(yīng)強(qiáng)化無菌意識，特別注意以下幾點(diǎn)別注意以下幾點(diǎn) ??????醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員 的手常有的手常有革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌和和金金葡菌葡菌的定植，醫(yī)務(wù)的定植，醫(yī)務(wù)人員在接觸患者后人員在接觸患者后手上所帶病原菌的手上所帶病原菌的量可達(dá)量可達(dá) 100萬萬~1億億 ，若不洗手極有可，若不洗手極有可能導(dǎo)致病原菌在患能導(dǎo)致病原菌在患者之間的傳播定植，者之間的傳播定植，并可通過吸痰或其并可通過吸痰或其 他操作致使細(xì)菌進(jìn)他操作致使細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引起入下呼吸道引起VAP減少外源性感染措施減少外源性感染措施在在ICU，能嚴(yán)格遵，能嚴(yán)格遵守洗手制度的醫(yī)務(wù)守洗手制度的醫(yī)務(wù)人員僅約人員僅約40％為鼓勵洗手，醫(yī)院應(yīng)鼓勵洗手，醫(yī)院應(yīng)提供方便的自來水提供方便的自來水裝置及洗手的其它裝置及洗手的其它設(shè)備（如烘干器），設(shè)備（如烘干器）， 并指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員正并指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員正確洗手減少外源性感染措施減少外源性感染措施??????2.共用器械的消毒滅菌共用器械的消毒滅菌 污染的器械如污染的器械如呼吸機(jī)呼吸機(jī)、、纖支鏡纖支鏡、、霧化器霧化器等是等是VAPVAP發(fā)生的又一重要傳播途徑。

發(fā)生的又一重要傳播途徑 纖支鏡纖支鏡檢查后并發(fā)肺部感染的發(fā)生率約檢查后并發(fā)肺部感染的發(fā)生率約0.50.5％％～～3.03.0％，部分與纖支鏡消毒不徹底有關(guān)近％，部分與纖支鏡消毒不徹底有關(guān)近年曾有纖支鏡檢查引起肺結(jié)核交叉感染的報道，年曾有纖支鏡檢查引起肺結(jié)核交叉感染的報道，我國是結(jié)核病高發(fā)區(qū)，所以纖支鏡的消毒方法我國是結(jié)核病高發(fā)區(qū)，所以纖支鏡的消毒方法應(yīng)保證有效地殺滅應(yīng)保證有效地殺滅結(jié)核桿菌結(jié)核桿菌?纖維支氣管鏡的清洗要在專用的清洗槽內(nèi)纖維支氣管鏡的清洗要在專用的清洗槽內(nèi)清洗消毒清洗消毒減少外源性感染措施減少外源性感染措施??????呼吸機(jī)管道的污染是呼吸機(jī)管道的污染是VAPVAP病原體的重要來源最近美國醫(yī)病原體的重要來源最近美國醫(yī)院感染控制顧問委員會（院感染控制顧問委員會（HICPACHICPAC）推薦）推薦至少至少48h48h以上更以上更換換1 1次，以減少管道被污染的機(jī)會有研究發(fā)現(xiàn)兩天或次，以減少管道被污染的機(jī)會有研究發(fā)現(xiàn)兩天或更長時間更換更長時間更換1 1次管道，并不增加次管道，并不增加VAPVAP的發(fā)生率，反而的發(fā)生率，反而輕微減少它的發(fā)生率目前認(rèn)為呼吸機(jī)管道以輕微減少它的發(fā)生率。

目前認(rèn)為呼吸機(jī)管道以2 2～～7 7天天更換一次為宜但以上研究大多是在更換一次為宜但以上研究大多是在無肺部基礎(chǔ)疾病的神經(jīng)科患者中進(jìn)行的，無肺部基礎(chǔ)疾病的神經(jīng)科患者中進(jìn)行的，在慢性阻塞性肺?。ㄔ诼宰枞苑尾。–OPDCOPD）或感染引起）或感染引起的呼吸衰竭患者是否普遍適用尚待研究的呼吸衰竭患者是否普遍適用尚待研究減少外源性感染措施減少外源性感染措施??????呼吸機(jī)呼吸機(jī)濕化器濕化器是應(yīng)用熱濕化原理，溫度應(yīng)是應(yīng)用熱濕化原理，溫度應(yīng)在在50℃50℃左右較高的溫度可防止幾乎所左右較高的溫度可防止幾乎所有病原菌在濕化器中的定植和生長但有病原菌在濕化器中的定植和生長但許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的濕化許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的濕化器溫度常偏低一般應(yīng)保持器溫度常偏低一般應(yīng)保持在在45℃45℃～～52℃52℃之間為宜之間為宜 減少外源性感染措施減少外源性感染措施??????3.患者及病原體攜帶者的隔離患者及病原體攜帶者的隔離呼吸道合胞病毒（呼吸道合胞病毒（RSV）傳播可）傳播可引起暴發(fā)流行，易累及患者和醫(yī)務(wù)人引起暴發(fā)流行，易累及患者和醫(yī)務(wù)人員，并較難控制對該病毒感染患者員，并較難控制對該病毒感染患者應(yīng)采取隔離措施，即便無條件也應(yīng)給應(yīng)采取隔離措施，即便無條件也應(yīng)給患者戴患者戴口罩口罩、、帽子、穿無菌隔離衣帽子、穿無菌隔離衣，，此法可有效阻止部分外源性醫(yī)院內(nèi)病此法可有效阻止部分外源性醫(yī)院內(nèi)病毒性性肺炎的流行。

由于某些致病菌毒性性肺炎的流行由于某些致病菌特別是多重耐藥菌的感染給治療帶來特別是多重耐藥菌的感染給治療帶來困難，患者病死率高因此，對困難，患者病死率高因此，對MRSA、銅綠假單胞菌感染的患者或、銅綠假單胞菌感染的患者或帶菌者，有條件在積極治療的同時應(yīng)帶菌者，有條件在積極治療的同時應(yīng)予以隔離，予以隔離，耐萬古霉素耐萬古霉素腸球菌感染的腸球菌感染的患者亦應(yīng)當(dāng)予隔離患者亦應(yīng)當(dāng)予隔離 減少外源性感染措施減少外源性感染措施??????4.保護(hù)性隔離保護(hù)性隔離 將高危人群與外界充滿各種微生物的醫(yī)院環(huán)境進(jìn)將高危人群與外界充滿各種微生物的醫(yī)院環(huán)境進(jìn)行保護(hù)性隔離，可有效防止醫(yī)院內(nèi)肺炎的發(fā)生通常行保護(hù)性隔離，可有效防止醫(yī)院內(nèi)肺炎的發(fā)生通常是將患者置于層流室，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入時必須戴口罩、是將患者置于層流室，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入時必須戴口罩、帽子、穿無菌隔離衣，此法可有效阻止部分外源性醫(yī)帽子、穿無菌隔離衣，此法可有效阻止部分外源性醫(yī)院內(nèi)肺炎的發(fā)生，但對內(nèi)源性感染的預(yù)防作用不顯著院內(nèi)肺炎的發(fā)生，但對內(nèi)源性感染的預(yù)防作用不顯著 若結(jié)合若結(jié)合SDD方法，預(yù)防效果可能更方法，預(yù)防效果可能更 佳。

由于費(fèi)用昂貴，目前主要用于佳由于費(fèi)用昂貴，目前主要用于 器官或骨髓移植、粒細(xì)胞缺乏癥等器官或骨髓移植、粒細(xì)胞缺乏癥等 嚴(yán)重免疫功能缺陷的患者嚴(yán)重免疫功能缺陷的患者 合理應(yīng)用抗菌藥物合理應(yīng)用抗菌藥物??????4.全身性預(yù)防使用抗菌藥物，除發(fā)熱、白全身性預(yù)防使用抗菌藥物，除發(fā)熱、白細(xì)胞增高，不常規(guī)使用細(xì)胞增高，不常規(guī)使用?不要局部使用抗菌藥物不要局部使用抗菌藥物 如慶大霉素如慶大霉素+生理鹽水定期向人工氣道注入很普遍生理鹽水定期向人工氣道注入很普遍 培訓(xùn)和監(jiān)測培訓(xùn)和監(jiān)測??????對醫(yī)務(wù)人員的教育培訓(xùn)、對醫(yī)務(wù)人員的教育培訓(xùn)、定期監(jiān)測統(tǒng)計(jì)與反饋，定期監(jiān)測統(tǒng)計(jì)與反饋，有助于降低有助于降低VAP的發(fā)的發(fā)生率生率 ?研究前沿和經(jīng)驗(yàn)研究前沿和經(jīng)驗(yàn)?美國護(hù)士協(xié)會推薦美國護(hù)士協(xié)會推薦?抬高床頭將患者的床頭抬高抬高床頭將患者的床頭抬高30°~45°，以防止患者，以防止患者因床頭太低時產(chǎn)生嘔吐及誤吸研究顯示，抬高因床頭太低時產(chǎn)生嘔吐及誤吸研究顯示，抬高30°~45°床頭的患者確診床頭的患者確診VAP的占的占5%;而床頭平放而床頭平放患者確診患者確診VAP的占的占23%結(jié)果顯示，抬高床頭后。

結(jié)果顯示，抬高床頭后VAP發(fā)生率明顯降低抬高床頭的另外一個好處發(fā)生率明顯降低抬高床頭的另外一個好處是改善患者的通氣功能，原因是床頭抬高后，患是改善患者的通氣功能，原因是床頭抬高后，患者肺部功能及殘余容量增大，有利于通氣而對者肺部功能及殘余容量增大，有利于通氣而對于已經(jīng)脫機(jī)的患者，抬高床頭會令其較容易用力于已經(jīng)脫機(jī)的患者，抬高床頭會令其較容易用力作自主式呼吸作自主式呼吸 ?每日喚醒是指每日暫停使用鎮(zhèn)靜藥及試行脫機(jī)和每日喚醒是指每日暫停使用鎮(zhèn)靜藥及試行脫機(jī)和拔管因?yàn)樵皆缑摍C(jī)，拔管因?yàn)樵皆缑摍C(jī)，VAP產(chǎn)生的機(jī)會就會越少產(chǎn)生的機(jī)會就會越少對一些心肺系統(tǒng)功能都穩(wěn)定的患者，可以每天試對一些心肺系統(tǒng)功能都穩(wěn)定的患者，可以每天試行早上暫停鎮(zhèn)靜藥及試行脫機(jī)和拔管若能成功行早上暫停鎮(zhèn)靜藥及試行脫機(jī)和拔管若能成功脫機(jī)便進(jìn)行拔管脫機(jī)便進(jìn)行拔管;若不能成功脫機(jī)，應(yīng)該再繼續(xù)應(yīng)若不能成功脫機(jī)，應(yīng)該再繼續(xù)應(yīng)用原來的鎮(zhèn)靜藥及繼續(xù)通氣，次日再做嘗試這用原來的鎮(zhèn)靜藥及繼續(xù)通氣，次日再做嘗試這樣做的作用是盡早停止使用呼吸機(jī)，減少罹患樣做的作用是盡早停止使用呼吸機(jī)，減少罹患VAP的風(fēng)險但在執(zhí)行的風(fēng)險但在執(zhí)行“每日喚醒每日喚醒”計(jì)劃時，要計(jì)劃時，要加強(qiáng)患者的觀察，以降低其不適癥狀，如疼痛、加強(qiáng)患者的觀察，以降低其不適癥狀，如疼痛、躁動、焦慮等，以及與呼吸機(jī)對抗及意外拔管等躁動、焦慮等，以及與呼吸機(jī)對抗及意外拔管等風(fēng)險。

風(fēng)險 ?氣道濕化和溫化十分重要?dú)獾罎窕蜏鼗种匾?如果濕化不足如果濕化不足,易形成痰痂易形成痰痂,使使VAP發(fā)生率增加評估患者發(fā)生率增加評估患者痰液粘稠度，根據(jù)粘稠度來調(diào)整濕化液量，痰液粘稠度，根據(jù)粘稠度來調(diào)整濕化液量，每日濕化液量應(yīng)為每日濕化液量應(yīng)為500～～1000ml，近端氣，近端氣道溫度調(diào)節(jié)為道溫度調(diào)節(jié)為37℃℃，氣體濕度為，氣體濕度為60%～～70%重視向濕化器加水的無菌操作，濕重視向濕化器加水的無菌操作，濕化器內(nèi)的滅菌注射用水每日更換化器內(nèi)的滅菌注射用水每日更換 人工氣道對呼吸道濕化的影響人工氣道對呼吸道濕化的影響p粘膜纖毛運(yùn)動受損粘膜纖毛運(yùn)動受損----粘液潴留粘液潴留----痰痂痰痂----氣道梗氣道梗阻阻----肺不張肺不張p 氣管支氣管粘膜上皮炎性改變與壞死氣管支氣管粘膜上皮炎性改變與壞死p 肺部感染肺部感染合適的溫度和濕度非常重要！合適的溫度和濕度非常重要！?及時、按需吸痰臨床上采用傳統(tǒng)的開放式及時、按需吸痰臨床上采用傳統(tǒng)的開放式吸痰系統(tǒng)或者封閉式的吸痰系統(tǒng)封閉式吸痰系統(tǒng)或者封閉式的吸痰系統(tǒng)封閉式的吸痰系統(tǒng)一般用于防止患者的飛沫傳播的吸痰系統(tǒng)一般用于防止患者的飛沫傳播至空氣當(dāng)中至空氣當(dāng)中;或用于患者需要較大的呼吸末或用于患者需要較大的呼吸末氣道正壓氣道正壓(PEEP)，以防止在吸痰時，以防止在吸痰時PEEP的的功效會消失。

研究認(rèn)為功效會消失研究認(rèn)為,與開放式吸痰相比與開放式吸痰相比,密閉式吸痰可防止密閉式吸痰可防止VAP發(fā)生發(fā)生,對對SpO2影響影響小小,操作時間縮短操作時間縮短,并能降低患者費(fèi)用并能降低患者費(fèi)用,吸引吸引的間隔時間根據(jù)患者分泌物多少酌情掌握的間隔時間根據(jù)患者分泌物多少酌情掌握?謝謝關(guān)注！謝謝關(guān)注！。