2015201520152015級(jí)全科規(guī)培生趙付軍級(jí)全科規(guī)培生趙付軍級(jí)全科規(guī)培生趙付軍級(jí)全科規(guī)培生趙付軍w圍手術(shù)期抗凝及抗血小板治療的管理圍手術(shù)期抗凝及抗血小板治療的管理抗栓抗栓抗栓抗栓----出血出血出血出血停停停停藥藥藥藥--------血栓血栓血栓血栓ManagementManagementw w目標(biāo)：最大限度的減少停用抗栓治療后導(dǎo)致的目標(biāo)：最大限度的減少停用抗栓治療后導(dǎo)致的目標(biāo)：最大限度的減少停用抗栓治療后導(dǎo)致的目標(biāo)：最大限度的減少停用抗栓治療后導(dǎo)致的血栓血栓血栓血栓風(fēng)險(xiǎn)，并盡量減少術(shù)后大出血的風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)，并盡量減少術(shù)后大出血的風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)，并盡量減少術(shù)后大出血的風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)，并盡量減少術(shù)后大出血的風(fēng)險(xiǎn)圍手術(shù)期抗栓治療的管理目標(biāo)?手術(shù)本身的創(chuàng)傷、術(shù)后臥床及制動(dòng)患肢等原因，研究表明，不進(jìn)行任何形式的血栓預(yù)防，術(shù)后靜脈血栓栓塞(VTE)包括深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞(PE)發(fā)生的危險(xiǎn)性高達(dá)40%~60% 骨科手術(shù)圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)較高，抗凝雖能較好地預(yù)防血栓，但同時(shí)也增加了骨科大手術(shù)圍手術(shù) 期本身存在的出血風(fēng)險(xiǎn)，故抗凝與出血在圍手術(shù)期須達(dá)到一種平衡，以獲得最好的抗凝效果及最小的出血風(fēng)險(xiǎn)。

 ? 對(duì)于需要行大手術(shù)或大型侵入性操作的患者，中止抗栓治療對(duì)于需要行大手術(shù)或大型侵入性操作的患者，中止抗栓治療能減少圍手術(shù)期出血的風(fēng)險(xiǎn)，圍手術(shù)期繼續(xù)能減少圍手術(shù)期出血的風(fēng)險(xiǎn)，圍手術(shù)期繼續(xù)VKAVKA或阿司匹林治療或阿司匹林治療會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)? 接受外科小手術(shù)的患者（如牙科、皮膚科或白內(nèi)障手術(shù)），接受外科小手術(shù)的患者（如牙科、皮膚科或白內(nèi)障手術(shù)），推薦繼續(xù)抗栓治療，根據(jù)需要加用止血?jiǎng)┩扑]繼續(xù)抗栓治療，根據(jù)需要加用止血?jiǎng)┬g(shù)前是否有必要停用抗栓治療？w是否需要橋接抗凝，主要取決于患者發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)：是否需要橋接抗凝，主要取決于患者發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)：? 高風(fēng)險(xiǎn)患者，預(yù)高風(fēng)險(xiǎn)患者，預(yù)防血栓的防血栓的益處遠(yuǎn)超過抗凝的出血風(fēng)險(xiǎn)益處遠(yuǎn)超過抗凝的出血風(fēng)險(xiǎn)? 中度風(fēng)險(xiǎn)患者，主要根據(jù)患者的個(gè)人情況和手術(shù)情況來權(quán)衡中度風(fēng)險(xiǎn)患者，主要根據(jù)患者的個(gè)人情況和手術(shù)情況來權(quán)衡橋接抗凝的利弊橋接抗凝的利弊? 低風(fēng)險(xiǎn)患者，可不用橋接抗凝低風(fēng)險(xiǎn)患者，可不用橋接抗凝如果術(shù)前中止抗栓治療，是否有必要橋接抗凝？血栓栓塞危險(xiǎn)度分層：VTE患者w高危高危? 3 3個(gè)月內(nèi)發(fā)生的個(gè)月內(nèi)發(fā)生的VTEVTE（（靜脈血栓栓塞）） ? 嚴(yán)重的易栓癥（如抗磷脂抗體綜合征）嚴(yán)重的易栓癥（如抗磷脂抗體綜合征）w中危中危? 3-123-12月內(nèi)發(fā)生的月內(nèi)發(fā)生的VTEVTE? 非嚴(yán)重易栓癥（如非嚴(yán)重易栓癥（如V V因子變異雜合子）因子變異雜合子）? 復(fù)發(fā)性復(fù)發(fā)性VTEVTE? 活動(dòng)性腫瘤（活動(dòng)性腫瘤（6 6個(gè)月內(nèi)治療過或姑息性治療）個(gè)月內(nèi)治療過或姑息性治療）w低危低危? >12>12月以前發(fā)生過月以前發(fā)生過VTEVTE但無其他危險(xiǎn)因素但無其他危險(xiǎn)因素w高危高危? CHADSCHADS2 2評(píng)分評(píng)分 5-6 5-6? 3 3個(gè)月內(nèi)中風(fēng)或個(gè)月內(nèi)中風(fēng)或TIATIA發(fā)作發(fā)作? 風(fēng)濕性心臟瓣膜病風(fēng)濕性心臟瓣膜病w中危中危? CHADS2CHADS2評(píng)分評(píng)分 3-4 3-4w低危低危? CHADS2CHADS2評(píng)分評(píng)分 0-2 0-2 且沒有中風(fēng)史或且沒有中風(fēng)史或TIATIA發(fā)作史發(fā)作史血栓栓塞危險(xiǎn)度分層：房顫患者* * * * CHADSCHADSCHADSCHADS2 2 2 2評(píng)分評(píng)分評(píng)分評(píng)分 ：充血性心力衰竭，高血壓，年齡：充血性心力衰竭，高血壓，年齡：充血性心力衰竭，高血壓，年齡：充血性心力衰竭，高血壓，年齡≥≥≥≥75757575，糖尿病，既往中風(fēng)或，糖尿病，既往中風(fēng)或，糖尿病，既往中風(fēng)或，糖尿病，既往中風(fēng)或TIATIATIATIA病史病史病史病史( ( ( (除最后一項(xiàng)為除最后一項(xiàng)為除最后一項(xiàng)為除最后一項(xiàng)為2 2 2 2分，余分，余分，余分，余項(xiàng)均為項(xiàng)均為項(xiàng)均為項(xiàng)均為1 1 1 1分分分分) ) ) )表表1.?CHA2DS2-VASc評(píng)分方法評(píng)分方法??????????????????危險(xiǎn)因素?????????????????????????分值分值充血性心力衰竭/左心功能不全1高血壓1年齡≥75歲2糖尿病?1中風(fēng)/TIA/血栓史2血管病變1年齡65～74歲1性別（女性）1總分值9血栓栓塞危險(xiǎn)度分層：機(jī)械心臟瓣膜患者w高危高危? 任何二尖瓣假體任何二尖瓣假體? 老一代的主動(dòng)脈瓣假體（老一代的主動(dòng)脈瓣假體（ caged-ball caged-ball 或或 tilting disctilting disc ））? 6 6個(gè)月內(nèi)中風(fēng)或個(gè)月內(nèi)中風(fēng)或TIATIA發(fā)作發(fā)作w中危中危? 雙葉主動(dòng)脈瓣雙葉主動(dòng)脈瓣+ +以下其一：房顫、中風(fēng)史或以下其一：房顫、中風(fēng)史或TIATIA發(fā)作史、高血壓、糖尿病、發(fā)作史、高血壓、糖尿病、充血性心力衰竭、年齡充血性心力衰竭、年齡>75>75歲歲w低危低危? 雙葉主動(dòng)脈瓣不伴有房顫或其他中風(fēng)危險(xiǎn)因素雙葉主動(dòng)脈瓣不伴有房顫或其他中風(fēng)危險(xiǎn)因素??橋接（過渡抗凝）治療（（bridging?anticoagulant?therapybridging?anticoagulant?therapy））手術(shù)（針手術(shù)（針對(duì)發(fā)生對(duì)發(fā)生TETE高危高?；颊撸┗颊撸┬g(shù)前術(shù)前5 5天停用華法林，天停用華法林，將將INRINR調(diào)至正常，若調(diào)至正常，若術(shù)前術(shù)前1-21-2天天INRINR＞＞1.51.5，可口服維生素，可口服維生素K?1-K?1-2mg2mg。

停用華法林期間，采停用華法林期間，采用用UFHUFH或或LMWHLMWH抗凝，抗凝，術(shù)前術(shù)前24h24h停用停用LMWHLMWH，術(shù)前，術(shù)前4-64-6小時(shí)停用小時(shí)停用UFH?UFH?對(duì)于止凝血功能基本對(duì)于止凝血功能基本恢復(fù)的患者可在術(shù)后恢復(fù)的患者可在術(shù)后12-24h12-24h繼續(xù)服用華法繼續(xù)服用華法林如果是高出血風(fēng)林如果是高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，術(shù)后險(xiǎn)手術(shù)，術(shù)后48-72h48-72h開始開始LMWHLMWH治療，治療，INRINR達(dá)標(biāo)后停用達(dá)標(biāo)后停用對(duì)于進(jìn)行的一般性皮下對(duì)于進(jìn)行的一般性皮下組織手術(shù)和介入治療，組織手術(shù)和介入治療，以及發(fā)生以及發(fā)生TETE低至中危低至中危的患者，不需要采取橋的患者，不需要采取橋接治療（也可術(shù)前接治療（也可術(shù)前2-32-3天停用天停用VKAVKA或?qū)⑷A法林或?qū)⑷A法林減量，調(diào)整減量，調(diào)整INR1.3-INR1.3-1.51.5） * * * 華法林半衰期為華法林半衰期為華法林半衰期為華法林半衰期為36-72h36-72h36-72h36-72h，至少停用，至少停用，至少停用，至少停用5 5 5 5天后抗凝作用才基本清除，天后抗凝作用才基本清除，天后抗凝作用才基本清除，天后抗凝作用才基本清除，INRINRINRINR（（（（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）＜）＜）＜）＜1.51.51.51.5出血風(fēng)險(xiǎn)低；出血風(fēng)險(xiǎn)低；出血風(fēng)險(xiǎn)低；出血風(fēng)險(xiǎn)低；UFH(UFH(UFH(UFH(普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素) ) ) )半半半半衰期為衰期為衰期為衰期為60-90min60-90min60-90min60-90min，抗凝作用維持，抗凝作用維持，抗凝作用維持，抗凝作用維持3-4h3-4h3-4h3-4h；；；；LMWHLMWHLMWHLMWH（低分子肝素）半（低分子肝素）半（低分子肝素）半（低分子肝素）半衰期為衰期為衰期為衰期為4h4h4h4h。

w圍手手術(shù)期期華法林及其它法林及其它維生素生素 K K 抑制抑制劑的的應(yīng)用原用原則w1.1.對(duì)對(duì)于于術(shù)術(shù)前需停用抗凝前需停用抗凝藥藥的操作而言，的操作而言，華華法林需在法林需在操作前操作前 5 5 天停用（天停用（1C1C）w2.2.對(duì)對(duì)于于術(shù)術(shù)前患靜脈血栓病史（前患靜脈血栓病史（VTEVTE））3 3 月以上的患月以上的患者而言，者而言，術(shù)術(shù)后后應(yīng)應(yīng)常常規(guī)應(yīng)規(guī)應(yīng)用低分子量肝素用低分子量肝素預(yù)預(yù)防性抗凝，防性抗凝，而無需而無需進(jìn)進(jìn)行行橋橋接抗凝（接抗凝（2C2C）w3.3.對(duì)對(duì)于既往患有于既往患有 VTE VTE 病史且具有病史且具有 VTE VTE 高復(fù)高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者而言，比如：既往的患者而言，比如：既往 VTE VTE 病史并病史并處處于抗凝治于抗凝治療療，，INR INR 目目標(biāo)值標(biāo)值 3.5 3.5 或者或者 VTE VTE 病史不足病史不足 3 3 月的患者，月的患者，此此時(shí)應(yīng)時(shí)應(yīng)當(dāng)考當(dāng)考慮應(yīng)慮應(yīng)用用橋橋接抗凝（接抗凝（2D2D）w4.4.? ?既往有既往有 VTE VTE 病史，病史，CHADS2 CHADS2 評(píng)評(píng)分分 ≤ ≤ 4 4 分且既分且既往無往無腦腦卒中或卒中或 TIA TIA 病史，不推薦病史，不推薦應(yīng)應(yīng)用用橋橋接抗凝接抗凝（（1A1A）。

w5.5.若患者裝有雙葉型主若患者裝有雙葉型主動(dòng)動(dòng)脈人工瓣膜且無其它脈人工瓣膜且無其它風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)因素，此因素，此時(shí)時(shí)推薦推薦應(yīng)應(yīng)用用橋橋接抗凝（接抗凝（2C2C）w6.6.對(duì)對(duì)于具有高出血于具有高出血風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的手的手術(shù)術(shù)而言，而言，術(shù)術(shù)后的后的橋橋接抗接抗凝治凝治療療推薦在推薦在 48 h 48 h 之后之后進(jìn)進(jìn)行（行（1C1C）新型口服抗凝藥物（NOACs）的管理w出血并發(fā)癥：輕度：中斷出血并發(fā)癥：輕度：中斷用藥，等待藥物自身用藥，等待藥物自身清除；重度：可清除；重度：可考慮活性炭吸附、透析、輸注凝血因子等方法進(jìn)行逆轉(zhuǎn)考慮活性炭吸附、透析、輸注凝血因子等方法進(jìn)行逆轉(zhuǎn)w利伐沙利伐沙班班:? :?腎腎功能正常功能正常:1d;?:1d;?肌酐清除率肌酐清除率60-90ml/min:2d;?60-90ml/min:2d;?肌酐清肌酐清除率除率30-60ml/min:3d;30-60ml/min:3d;肌酐清除率肌酐清除率15-30ml/min:5d;15-30ml/min:5d;術(shù)后術(shù)后1-2d1-2d可恢可恢復(fù)復(fù)使用使用w此類藥物起效快，停藥后效果解除快，可不需要橋接治療此類藥物起效快，停藥后效果解除快，可不需要橋接治療。

半衰期：達(dá)比加群半衰期：達(dá)比加群12-14?h12-14?h，利伐沙班，利伐沙班7-11h7-11h，阿哌沙班，阿哌沙班12h12h????????????????w直接口服抗凝直接口服抗凝藥藥（（DOAC類藥物時(shí)，通常是指若干不同的藥物其中一種是達(dá)比加群，它屬于直接凝血酶抑制劑其他藥物則屬于直接Xa因子抑制劑，包括利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班的）的應(yīng)應(yīng)用原用原則則w1.1.若患者若患者腎腎功能正常且功能正常且進(jìn)進(jìn)行的操作行的操作為為低低風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)性，性，則則在操作前在操作前 24 h 24 h 內(nèi)不內(nèi)不應(yīng)進(jìn)應(yīng)進(jìn)行行 DOAC DOAC 治治療療（（2B2B）w2.2.? ? 若患者若患者腎腎功能正常且功能正常且進(jìn)進(jìn)行高行高風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)操作，操作，則則在在操作前操作前 48 h 48 h 內(nèi)不內(nèi)不應(yīng)進(jìn)應(yīng)進(jìn)行行 DOAC DOAC 治治療療（（2B2B）w3.3.? ? 若在低若在低風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)操作后伴有低度出血操作后伴有低度出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，，應(yīng)應(yīng)在操作后在操作后 6 6～～12 h 12 h 且止血確切后重新開始且止血確切后重新開始 DOAC DOAC 治治療療（（2C2C）。

w4.4.? ? 若若進(jìn)進(jìn)行高行高風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)操作后出血操作后出血風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加，增加，則則操作操作后后 48 h 48 h 內(nèi)不宜內(nèi)不宜進(jìn)進(jìn)行行 DOAC DOAC 治治療療（（2C2C）w5.5.? ? 對(duì)對(duì)于具有血栓形成高于具有血栓形成高風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的患者而言，在重的患者而言，在重新開始全新開始全劑劑量量 DOAC DOAC 治治療療前推薦前推薦進(jìn)進(jìn)行行預(yù)預(yù)防性抗凝防性抗凝治治療療（（2D2D）w6.6.? ? 如果抗凝效如果抗凝效應(yīng)應(yīng)不能排除不能排除時(shí)時(shí)，，則則不推薦不推薦應(yīng)應(yīng)用神用神經(jīng)軸經(jīng)軸麻醉麻醉藥藥物治物治療療（（1C1C）w7.7.? ? 急急診診手手術(shù)術(shù)前前應(yīng)應(yīng)用用過過 DOAC DOAC 治治療療的患者，不推的患者，不推薦常薦常規(guī)應(yīng)規(guī)應(yīng)用凝血用凝血酶酶原復(fù)合物治原復(fù)合物治療療（（2D2D）w8.8.? ? 氨甲氨甲環(huán)環(huán)酸適用于具有殘余抗凝效酸適用于具有殘余抗凝效應(yīng)應(yīng)的患者，的患者，可以降低其出血可以降低其出血風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)（（1C1C）w9.9.? ? 對(duì)對(duì)于正在于正在進(jìn)進(jìn)行行 DOAC DOAC 抗凝治抗凝治療療的患者而言，的患者而言，圍圍手手術(shù)術(shù)期不推薦期不推薦應(yīng)應(yīng)用用對(duì)對(duì)止血機(jī)制有止血機(jī)制有損損害作用的害作用的藥藥物及膠體物及膠體（（2D2D）。

w10. 10. 若凝血若凝血酶時(shí)間酶時(shí)間（（TTTT）正常，）正常，則則意味著血液中達(dá)比意味著血液中達(dá)比加群加群濃濃度很低；而凝血度很低；而凝血酶酶原原時(shí)間時(shí)間（（PTPT）以及活化部分）以及活化部分凝血凝血酶酶原原時(shí)間時(shí)間（（APTTAPTT）正常，卻并不能排除血液中達(dá)）正常，卻并不能排除血液中達(dá)比加群、利伐沙班及阿比加群、利伐沙班及阿哌哌沙班的沙班的濃濃度不高（度不高（1A1A）w11. 11. 對(duì)對(duì)于有明于有明顯顯出血出血風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的急的急診診手手術(shù)術(shù)或有或有創(chuàng)創(chuàng)操作，且操作，且之前之前應(yīng)應(yīng)用用過過達(dá)比加群抗凝治達(dá)比加群抗凝治療療的患者而言，推薦的患者而言，推薦應(yīng)應(yīng)用用 Idarucizumab Idarucizumab 進(jìn)進(jìn)行達(dá)比加群的逆行達(dá)比加群的逆轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)性治性治療療（（1C1C）w12. 12. 對(duì)對(duì)于有明于有明顯顯出血出血風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的急的急診診手手術(shù)術(shù)或有或有創(chuàng)創(chuàng)操作，且操作，且之前之前應(yīng)應(yīng)用用過過阿阿哌哌沙班、利伐沙班以及依度沙班抗凝治沙班、利伐沙班以及依度沙班抗凝治療療的患者而言，推薦的患者而言，推薦應(yīng)應(yīng)用用 Andexanet Andexanet 進(jìn)進(jìn)行相行相應(yīng)應(yīng)逆逆轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)性性治治療療（（2C2C）。

?抗血小板治療的圍手術(shù)期管理手術(shù)手術(shù)? ?接接受受阿阿司司匹匹林林治治療療的的具具有有中中- -高高風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)心心血血管管事事件件的的患患者者，，行行非非心心臟臟手手術(shù)術(shù)（（牙科、皮膚、白內(nèi)障手術(shù)、冠脈搭橋）），，推推薦薦繼繼續(xù)使用? ?? ?如如果果是是低低風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)心心血血管管事事件件的的患患者者，，行行非非心心臟臟手手術(shù)術(shù)，，或或某某些些出出血血風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)比比較較高高的的手手術(shù)術(shù)（（如如脊脊柱柱、髖關(guān)節(jié)手手術(shù)術(shù)）），，推推薦薦術(shù)術(shù)前前7-107-10天天停停用用阿阿司司匹匹林林雙抗治療的患者進(jìn)行冠脈搭橋手術(shù)前，術(shù)前5天停止服用氯吡格雷? ?阿阿司司匹匹林林和和維維持持劑劑量量的的氯氯吡吡格格雷雷可可在在術(shù)術(shù)后后24h24h重新啟動(dòng)重新啟動(dòng)? ?放放置置冠冠脈脈支支架架裸裸支支架架植植入入6 6周周內(nèi)內(nèi)、、藥藥物物涂涂層層支支架架植植入入6 6個(gè)個(gè)月月內(nèi)內(nèi)需需行行外外科科手手術(shù)術(shù)的的患患者者，，圍圍手手術(shù)術(shù)期期推推薦薦繼繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療 * * * 抗血小板藥物可不可逆性抑制血小板功能，停藥后每天新恢復(fù)抗血小板藥物可不可逆性抑制血小板功能，停藥后每天新恢復(fù)抗血小板藥物可不可逆性抑制血小板功能，停藥后每天新恢復(fù)抗血小板藥物可不可逆性抑制血小板功能，停藥后每天新恢復(fù)10-14%10-14%10-14%10-14%，完全恢復(fù)需，完全恢復(fù)需，完全恢復(fù)需，完全恢復(fù)需要要要要7-107-107-107-10天。

天w三．抗血小板治三．抗血小板治療應(yīng)療應(yīng)用原用原則則w1. 1. 當(dāng)用于心血管疾病的二當(dāng)用于心血管疾病的二級(jí)預(yù)級(jí)預(yù)防防時(shí)時(shí)，阿司匹，阿司匹林林單藥單藥治治療療可在非心可在非心臟臟性有性有創(chuàng)創(chuàng)操作操作時(shí)繼續(xù)應(yīng)時(shí)繼續(xù)應(yīng)用但如果出血但如果出血風(fēng)險(xiǎn)較風(fēng)險(xiǎn)較高的高的話話，阿司匹林，阿司匹林應(yīng)應(yīng)在有在有創(chuàng)創(chuàng)操作前操作前 3 3 天及后天及后 7 7 天停用（天停用（2C2C）w2. 2. 冠脈搭冠脈搭橋橋手手術(shù)術(shù)前后可前后可繼續(xù)進(jìn)繼續(xù)進(jìn)行阿司匹林治行阿司匹林治療療（（1B1B）w3. 3. 對(duì)對(duì)于于進(jìn)進(jìn)行行氯氯吡格雷治吡格雷治療療的的髖髖骨骨折患者而骨骨折患者而言，其骨折手言，其骨折手術(shù)術(shù)可早期可早期進(jìn)進(jìn)行（行（1B1B）w4. 4. 對(duì)對(duì)于正在于正在進(jìn)進(jìn)行抗血小板治行抗血小板治療療且手且手術(shù)術(shù)出血出血風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)較險(xiǎn)較低的患者而言，無需常低的患者而言，無需常規(guī)進(jìn)規(guī)進(jìn)行血小板行血小板輸輸注注（（2C2C）w5. 5. 對(duì)對(duì)于正在于正在進(jìn)進(jìn)行抗血小板治行抗血小板治療療且手且手術(shù)術(shù)出血出血風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)高的高的患者而言：患者而言：w（（1 1）） 若若輸輸注血小板的注血小板的獲獲益不明確益不明確時(shí)時(shí)，可考，可考慮慮采用氨采用氨甲甲環(huán)環(huán)酸靜脈酸靜脈應(yīng)應(yīng)用（用（2C2C）。

w（（2 2）） 若已若已應(yīng)應(yīng)用氨甲用氨甲環(huán)環(huán)酸，但酸，但圍圍手手術(shù)術(shù)期及手期及手術(shù)術(shù)后出血后出血現(xiàn)現(xiàn)象仍象仍較較明明顯顯，或者出血，或者出血風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)極高此時(shí)時(shí)推薦推薦輸輸注注 2 2 袋血小板，袋血小板，這這可幫助改善止血功能（可幫助改善止血功能（2C2C）w6. 6. 對(duì)對(duì)于正在于正在進(jìn)進(jìn)行雙行雙聯(lián)聯(lián)抗血小板治抗血小板治療療的急性冠脈的急性冠脈綜綜合合征或冠脈支架植入的患者而言，若征或冠脈支架植入的患者而言，若進(jìn)進(jìn)行出血行出血風(fēng)險(xiǎn)較風(fēng)險(xiǎn)較低低的操作的操作時(shí)時(shí)，無需停用抗血小板治，無需停用抗血小板治療療（（1C1C）w7. 7. 對(duì)對(duì)于正在于正在進(jìn)進(jìn)行雙行雙聯(lián)聯(lián)抗血小板治抗血小板治療療的急性冠脈的急性冠脈綜綜合合征或冠脈支架植入的患者而言，若出血征或冠脈支架植入的患者而言，若出血風(fēng)險(xiǎn)較風(fēng)險(xiǎn)較高的操高的操作可延作可延遲時(shí)遲時(shí)，，則則推薦延推薦延遲遲至雙至雙聯(lián)聯(lián)抗血小板抗血小板結(jié)結(jié)束后束后進(jìn)進(jìn)行若不能延若不能延遲遲，，則則在操作前在操作前 5 5 天將天將氯氯吡格雷或替卡格雷吡格雷或替卡格雷停用，但阿司匹林仍保留（停用，但阿司匹林仍保留（1C1C）w對(duì)于骨科大手術(shù)（對(duì)于骨科大手術(shù)（THATHA，，TKATKA，，HFSHFS）選擇）選擇LWMH(LWMH(低分子肝素低分子肝素) )進(jìn)行血栓進(jìn)行血栓預(yù)防，優(yōu)于優(yōu)于磺達(dá)肝癸鈉、普通肝素、阿哌沙班、達(dá)比加群與利伐預(yù)防，優(yōu)于優(yōu)于磺達(dá)肝癸鈉、普通肝素、阿哌沙班、達(dá)比加群與利伐沙班沙班, , 也優(yōu)于華法林和阿司匹林。

時(shí)間至少也優(yōu)于華法林和阿司匹林時(shí)間至少10-1410-14天– –推薦在術(shù)前推薦在術(shù)前1212小時(shí)及以上或術(shù)后小時(shí)及以上或術(shù)后1212小時(shí)以后開始進(jìn)行預(yù)防小時(shí)以后開始進(jìn)行預(yù)防w骨科大手術(shù)患者出院后，推薦血栓預(yù)防時(shí)間可延長至骨科大手術(shù)患者出院后，推薦血栓預(yù)防時(shí)間可延長至3535天2 B2 B））w骨科大手術(shù)患者，住院期間推薦使用抗凝藥物與氣壓治療聯(lián)合預(yù)防骨科大手術(shù)患者，住院期間推薦使用抗凝藥物與氣壓治療聯(lián)合預(yù)防VTEVTE2 C2 C）如果出血風(fēng)險(xiǎn)升高，推薦使用間斷充氣加壓裝置預(yù)防或）如果出血風(fēng)險(xiǎn)升高，推薦使用間斷充氣加壓裝置預(yù)防或不予預(yù)防不予預(yù)防2 C2 C））骨科患者的VTE預(yù)防。