全科醫(yī)學(xué)的診療思維模式全科醫(yī)學(xué)的診療思維模式  o思維思維是指在表象（感知過的客觀事物在人腦是指在表象（感知過的客觀事物在人腦中重現(xiàn)的形象）和概念基礎(chǔ)上進(jìn)行分析、綜中重現(xiàn)的形象）和概念基礎(chǔ)上進(jìn)行分析、綜合、判斷、推理等認(rèn)識(shí)活動(dòng)的過程合、判斷、推理等認(rèn)識(shí)活動(dòng)的過程o 一個(gè)正確診斷或治療方案的確立除了一個(gè)正確診斷或治療方案的確立除了要求我們掌握診療疾病的基本理論、基本技要求我們掌握診療疾病的基本理論、基本技能和臨床經(jīng)驗(yàn)外，還必須具備正確的臨床思能和臨床經(jīng)驗(yàn)外，還必須具備正確的臨床思維方法o  o全科醫(yī)生的臨床思維應(yīng)體現(xiàn)基本特征全科醫(yī)生的臨床思維應(yīng)體現(xiàn)基本特征：o1、以患者為中心、以問題為導(dǎo)向、以證據(jù)為基礎(chǔ)指導(dǎo)臨床思維o2、體現(xiàn)生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式o3、遵循辯證思維、邏輯思維的基本認(rèn)識(shí)規(guī)律o4、堅(jiān)持科學(xué)的批判性思維 o一、以病人為中心的系統(tǒng)思維模式一、以病人為中心的系統(tǒng)思維模式以病人為中心的系統(tǒng)思維模式應(yīng)符合以下要求以病人為中心的系統(tǒng)思維模式應(yīng)符合以下要求o1、首先從生物醫(yī)學(xué)的角度跨學(xué)科的全面、綜合地考、首先從生物醫(yī)學(xué)的角度跨學(xué)科的全面、綜合地考慮服務(wù)對(duì)象的健康問題與疾病的診療，要考慮有問慮服務(wù)對(duì)象的健康問題與疾病的診療，要考慮有問題的器官系統(tǒng)與其它相關(guān)器官系統(tǒng)間的相互關(guān)系，題的器官系統(tǒng)與其它相關(guān)器官系統(tǒng)間的相互關(guān)系，局部與全身的臨床表現(xiàn)及相互影響。

局部與全身的臨床表現(xiàn)及相互影響o2、從生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域延伸到患者領(lǐng)域了解患者的患、從生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域延伸到患者領(lǐng)域了解患者的患病體驗(yàn)、患病行為、求醫(yī)行為，深刻地理解患者病體驗(yàn)、患病行為、求醫(yī)行為，深刻地理解患者o3、以患者需求為導(dǎo)向，以患者及其家庭為照顧單元、以患者需求為導(dǎo)向，以患者及其家庭為照顧單元組建工作團(tuán)隊(duì)，為患者提連續(xù)的整體的服務(wù)組建工作團(tuán)隊(duì)，為患者提連續(xù)的整體的服務(wù)o4、注重患者安全，追求其整體的健康結(jié)局注重患者安全，追求其整體的健康結(jié)局■全科醫(yī)學(xué)的方法論：全科醫(yī)學(xué)的方法論：系統(tǒng)性思維系統(tǒng)性思維 生態(tài)生態(tài) 健康問題健康問題 社會(huì)社會(huì) 社區(qū)社區(qū) 生活問題生活問題 綜合性系統(tǒng)性思維綜合性系統(tǒng)性思維 家庭家庭 個(gè)人個(gè)人 心身疾患心身疾患 軀體軀體 疾病疾病 分析性還原性思維分析性還原性思維 系統(tǒng)系統(tǒng) 被感覺到、被檢查出來 器官器官 組織組織 細(xì)胞細(xì)胞 分子分子病理變化病理變化病理反應(yīng)病理反應(yīng) 發(fā)展發(fā)展 靜止靜止病理過程病理過程建立臨床思維應(yīng)具備的相關(guān)素質(zhì)和能力P50o1、具有對(duì)患者高度負(fù)責(zé)的道德修養(yǎng)是構(gòu)建全科醫(yī)療臨床思維的前提o2、能夠運(yùn)用唯物辯證法和形式邏輯推理是遵循認(rèn)知規(guī)律的臨床思維活動(dòng)的基本要求o3、培養(yǎng)良好的信息素質(zhì)與批判性思維 醫(yī)生應(yīng)具備的信息素質(zhì)：信息意識(shí)、信息檢索能力、信息評(píng)價(jià)和有效利用、信息道德 4、學(xué)習(xí)力是提升自身能力的原動(dòng)力 o二、二、 以健康問題為導(dǎo)向的診療思維模式以健康問題為導(dǎo)向的診療思維模式 以以 病病 人人 為為 中中 心心 ，， 問問 題題 為為 導(dǎo)導(dǎo) 向向 （（ problem oriented/based））的的診診療療思思維維非非常常重重要要。

在在基基層層衛(wèi)衛(wèi)生生保保健健服服務(wù)務(wù)中中，，大大部部分分健健康康問問題題尚尚處處于于早早期期未未分分化化階階段段（（undifferentiated stage）），，絕絕大大多多數(shù)數(shù)病病人人都都是是以以癥癥狀狀（（問問題題））而而不不是是以以疾疾病病就就診診，，并并且且絕絕大大多多數(shù)數(shù)的的癥癥狀狀都都是是由由于于自自限限性性疾疾病病引引起起（（或或一一過過性性的的）），，往往往往無無需需也也不不可可能能做做出出病病理理和和病病因因?qū)W學(xué)診診斷斷，，而而有有些些癥癥狀狀根根本本就就是是由由于于心心理理社社會(huì)會(huì)因因素素引引起起的 “全科醫(yī)學(xué)涉及的內(nèi)容中，全科醫(yī)學(xué)涉及的內(nèi)容中，常見病多于少見病及罕見常見病多于少見病及罕見??；健康問題多于疾病；研究整體重于研究細(xì)胞病；健康問題多于疾病；研究整體重于研究細(xì)胞”這就是家庭醫(yī)學(xué)的基本思路這就是家庭醫(yī)學(xué)的基本思路 因此，為了能夠做出敏感的診斷，我們必須掌握各種因此，為了能夠做出敏感的診斷，我們必須掌握各種疾病的誘因、流行病學(xué)、自然過程和不同的臨床表疾病的誘因、流行病學(xué)、自然過程和不同的臨床表現(xiàn)方面的知識(shí)現(xiàn)方面的知識(shí) 這里所指的問題是這里所指的問題是臨床問題臨床問題，不僅僅是指疾病，而，不僅僅是指疾病，而對(duì)于全科醫(yī)生來對(duì)于全科醫(yī)生來說更加強(qiáng)調(diào)的說更加強(qiáng)調(diào)的是病人主訴、常見癥是病人主訴、常見癥狀、體征、診斷性試驗(yàn)檢查結(jié)果，以及與病人的疾狀、體征、診斷性試驗(yàn)檢查結(jié)果，以及與病人的疾病和健康有關(guān)的心理、行為、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化等病和健康有關(guān)的心理、行為、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化等方面的問題。

方面的問題 在基層衛(wèi)生服務(wù)中，遇到的多是臨床問題，其中只在基層衛(wèi)生服務(wù)中，遇到的多是臨床問題，其中只有一部分問題經(jīng)隨后的檢查被確定為疾病，故對(duì)全有一部分問題經(jīng)隨后的檢查被確定為疾病，故對(duì)全科醫(yī)生加強(qiáng)科醫(yī)生加強(qiáng)臨床常見問題的識(shí)別與處理能力臨床常見問題的識(shí)別與處理能力的培養(yǎng)的培養(yǎng)至關(guān)重要至關(guān)重要 從主訴、癥狀、體征和問題入手來進(jìn)行診療從主訴、癥狀、體征和問題入手來進(jìn)行診療思維是全科醫(yī)生的工作特征，也是所有醫(yī)生思維是全科醫(yī)生的工作特征，也是所有醫(yī)生認(rèn)識(shí)和處理未知疾病的基本思路認(rèn)識(shí)和處理未知疾病的基本思路  一、全科醫(yī)療常見臨床問題一、全科醫(yī)療常見臨床問題概括來說：概括來說： 常見的疾病經(jīng)常發(fā)生；常見的疾病經(jīng)常發(fā)生； 常見疾病的異常表現(xiàn)發(fā)生率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于不常常見疾病的異常表現(xiàn)發(fā)生率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于不常見疾病的異常表現(xiàn)發(fā)生率見疾病的異常表現(xiàn)發(fā)生率 （一）常見癥狀與問題（一）常見癥狀與問題病人通常表現(xiàn)出一種癥狀而不是一種疾病，我們必病人通常表現(xiàn)出一種癥狀而不是一種疾病，我們必須能夠處理常見癥狀須能夠處理常見癥狀全科醫(yī)生必須能夠知道如何妥善地解決和處理前全科醫(yī)生必須能夠知道如何妥善地解決和處理前20個(gè)癥狀（占常見癥狀的個(gè)癥狀（占常見癥狀的75%），應(yīng)該能夠處理最常），應(yīng)該能夠處理最常見的見的30個(gè)癥狀（占常見癥狀個(gè)癥狀（占常見癥狀85%）。

 全科醫(yī)療中常見癥狀大致為：全科醫(yī)療中常見癥狀大致為：1.咳嗽或吐痰；咳嗽或吐痰；2.流鼻涕；流鼻涕；3.咽痛；咽痛；4.發(fā)熱；發(fā)熱；5.耳朵不適、疼痛、耳鳴；耳朵不適、疼痛、耳鳴；6.消化不良；消化不良；7.腹痛；腹痛；8.腹瀉；腹瀉；9.便秘；便秘；10.肩部疼痛；肩部疼痛；11.腿疼或痙攣；腿疼或痙攣；12.腰背痛；腰背痛；13.胸痛；胸痛；14.皮疹；皮疹；15.皮膚瘙癢；皮膚瘙癢；16.白帶增多或瘙癢癥；白帶增多或瘙癢癥；17.月經(jīng)異常；月經(jīng)異常；18.眼部疼痛或不適；眼部疼痛或不適；19.心悸；心悸；20.失眠；失眠；21.頭昏或眩暈；頭昏或眩暈；22.頭痛；頭痛；23.便血；便血；24.氣短；氣短；25.視力降低或視力模糊；視力降低或視力模糊；26.泌尿道癥狀；泌尿道癥狀；27.疲勞（乏力）；疲勞（乏力）；28.體重減輕；體重減輕；29.指（趾）甲問題；指（趾）甲問題；30.局部腫塊局部腫塊 全科醫(yī)療中臨床常見的問題有：全科醫(yī)療中臨床常見的問題有：吸煙問題、吸煙問題、酗酒問題、酗酒問題、毒品問題、毒品問題、家庭暴力（虐待兒童、婦女、老人家庭暴力（虐待兒童、婦女、老人…）問題、）問題、文化低與健康知識(shí)貧乏問題、文化低與健康知識(shí)貧乏問題、營養(yǎng)不良問題、營養(yǎng)不良問題、記憶力減退問題、記憶力減退問題、避孕問題、避孕問題、青少年懷孕問題、青少年懷孕問題、兒童早期智力開發(fā)問題、兒童早期智力開發(fā)問題、計(jì)劃免疫問題、計(jì)劃免疫問題、難對(duì)付病人問題、難對(duì)付病人問題、各種預(yù)防保健問題、各種預(yù)防保健問題、各種健康教育問題。

各種健康教育問題全科醫(yī)療中臨床常見的問題有全科醫(yī)療中臨床常見的問題有 （二）常見疾病（二）常見疾病 每個(gè)全科醫(yī)生所遇到的疾病的種類和分布取決于每個(gè)全科醫(yī)生所遇到的疾病的種類和分布取決于 其服務(wù)的人口特征和社區(qū)環(huán)境其服務(wù)的人口特征和社區(qū)環(huán)境 下面列出了全科醫(yī)療中最常見的各個(gè)系統(tǒng)的一些下面列出了全科醫(yī)療中最常見的各個(gè)系統(tǒng)的一些 疾病，覆蓋了基層醫(yī)療保健中診斷的前疾病，覆蓋了基層醫(yī)療保健中診斷的前80%的疾的疾 病 全科醫(yī)生應(yīng)能夠很好地診斷和處理這些疾病全科醫(yī)生應(yīng)能夠很好地診斷和處理這些疾病 1.呼吸和耳鼻喉系統(tǒng)：上呼吸道感染（病毒性或呼吸和耳鼻喉系統(tǒng)：上呼吸道感染（病毒性或細(xì)菌性）、過敏性鼻炎、哮喘、慢性阻塞性細(xì)菌性）、過敏性鼻炎、哮喘、慢性阻塞性肺病、耳道炎（急性、慢性、漿液性）、咽肺病、耳道炎（急性、慢性、漿液性）、咽鼓管功能紊亂、（鼻）竇炎鼓管功能紊亂、（鼻）竇炎2.心血管系統(tǒng)：高血壓、冠心病、心力衰竭、腦心血管系統(tǒng)：高血壓、冠心病、心力衰竭、腦血管意外血管意外 3.胃腸系統(tǒng)：胃腸炎（病毒性、細(xì)菌性、寄生胃腸系統(tǒng)：胃腸炎（病毒性、細(xì)菌性、寄生性，急性、慢性）、便秘、應(yīng)激性腸道綜合性，急性、慢性）、便秘、應(yīng)激性腸道綜合征、消化不良、結(jié)腸炎（潰瘍性或非潰瘍性）征、消化不良、結(jié)腸炎（潰瘍性或非潰瘍性）、痔瘡。

痔瘡4.泌尿生殖系統(tǒng)：尿道感染、陰道炎（真菌性、泌尿生殖系統(tǒng)：尿道感染、陰道炎（真菌性、萎縮性陰道炎等）、功能性子宮出血、更年萎縮性陰道炎等）、功能性子宮出血、更年期綜合征、良性前列腺增生期綜合征、良性前列腺增生 5.神經(jīng)系統(tǒng)：頭疼（偏頭痛、緊張性頭痛等）、神經(jīng)系統(tǒng)：頭疼（偏頭痛、緊張性頭痛等）、頭昏或眩暈、壓迫綜合征（如腕管綜合征）頭昏或眩暈、壓迫綜合征（如腕管綜合征）6.眼：結(jié)膜炎（細(xì)菌性、病毒性、過敏性）、流眼：結(jié)膜炎（細(xì)菌性、病毒性、過敏性）、流淚問題（包括淚管阻塞）、眼瞼問題（眼瞼淚問題（包括淚管阻塞）、眼瞼問題（眼瞼炎、瞼板腺囊腫、瞼翻或瞼外翻）、白內(nèi)障、炎、瞼板腺囊腫、瞼翻或瞼外翻）、白內(nèi)障、結(jié)膜下出血結(jié)膜下出血  7.皮膚：皮膚感染（細(xì)菌性、病毒性、真菌性、疥瘡）皮膚：皮膚感染（細(xì)菌性、病毒性、真菌性、疥瘡）、濕疹（遺傳性過敏癥、接觸性濕疹）、過敏性、濕疹（遺傳性過敏癥、接觸性濕疹）、過敏性（如風(fēng)疹、藥物反應(yīng)等）、病毒性疹（如水痘、）（如風(fēng)疹、藥物反應(yīng)等）、病毒性疹（如水痘、）、痤瘡8.肌肉骨骼系統(tǒng)：肌肉及軟組織扭傷和拉傷、關(guān)節(jié)炎肌肉骨骼系統(tǒng)：肌肉及軟組織扭傷和拉傷、關(guān)節(jié)炎（膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、（膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)）、脊柱退行性疾?。ㄈ纾i椎關(guān)節(jié)強(qiáng)直、痛風(fēng)）、脊柱退行性疾?。ㄈ?，頸椎關(guān)節(jié)強(qiáng)直、腰椎關(guān)節(jié)強(qiáng)直、椎間盤突出）、肩部綜合征（如腰椎關(guān)節(jié)強(qiáng)直、椎間盤突出）、肩部綜合征（如肩周炎、疼痛性弓形綜合征）、腱鞘炎（如網(wǎng)球肩周炎、疼痛性弓形綜合征）、腱鞘炎（如網(wǎng)球肘、扳機(jī)指）、足底筋膜炎。

肘、扳機(jī)指）、足底筋膜炎 9.內(nèi)分泌系統(tǒng)：糖尿病、甲狀腺疾病、骨質(zhì)疏松內(nèi)分泌系統(tǒng)：糖尿病、甲狀腺疾病、骨質(zhì)疏松癥10.精神心理問題：抑郁、焦慮（包括恐慌癥）、精神心理問題：抑郁、焦慮（包括恐慌癥）、心理失調(diào)、依賴（包括煙草依賴，酒精依賴、心理失調(diào)、依賴（包括煙草依賴，酒精依賴、藥物依賴、賭博依賴、互聯(lián)網(wǎng)依賴等）、重癥藥物依賴、賭博依賴、互聯(lián)網(wǎng)依賴等）、重癥精神病等精神病等11、傳染?。航Y(jié)核病、傳染性肝炎、性傳播疾、傳染?。航Y(jié)核病、傳染性肝炎、性傳播疾病、流行性感冒等病、流行性感冒等12、惡性腫瘤：胃癌、結(jié)腸癌、乳腺癌等惡性腫瘤：胃癌、結(jié)腸癌、乳腺癌等 （一）大部分健康問題尚處于早期未分化階段（一）大部分健康問題尚處于早期未分化階段（二）常伴隨大量的心理、社會(huì)問題（二）常伴隨大量的心理、社會(huì)問題（三）急性問題、一過性或自限性疾患出現(xiàn)的比例較高（三）急性問題、一過性或自限性疾患出現(xiàn)的比例較高 （四）慢性疾患多，出現(xiàn)的頻率較高持續(xù)時(shí)間長，對(duì)健康影響大，主要慢性病發(fā)（四）慢性疾患多，出現(xiàn)的頻率較高持續(xù)時(shí)間長，對(duì)健康影響大，主要慢性病發(fā) 病率居高不下病率居高不下（五）社區(qū)人群的患病率與醫(yī)院就診人群的大不一樣（五）社區(qū)人群的患病率與醫(yī)院就診人群的大不一樣（六）健康問題具有很大的變異性和隱蔽性（六）健康問題具有很大的變異性和隱蔽性（七）健康問題的成因和影響通常都是多緯度的和錯(cuò)綜復(fù)雜的（七）健康問題的成因和影響通常都是多緯度的和錯(cuò)綜復(fù)雜的 （八）社區(qū)常見健康問題發(fā)生后就醫(yī)的是少數(shù)人（八）社區(qū)常見健康問題發(fā)生后就醫(yī)的是少數(shù)人 （九）處理社區(qū)常見健康問題的基本策略不同于?？漆t(yī)生（九）處理社區(qū)常見健康問題的基本策略不同于?？漆t(yī)生 以下解釋以下解釋 二、社區(qū)常見健康問題的臨床特點(diǎn)二、社區(qū)常見健康問題的臨床特點(diǎn) （一）大部分健康問題尚處于早期未分化階段（一）大部分健康問題尚處于早期未分化階段（（undifferentiated stage）） 多數(shù)病人只是個(gè)人感覺不適，或者只有一些癥多數(shù)病人只是個(gè)人感覺不適，或者只有一些癥狀和不典型的體征，但還未出現(xiàn)明確的疾病證據(jù)；狀和不典型的體征，但還未出現(xiàn)明確的疾病證據(jù)；有時(shí)，個(gè)人僅表現(xiàn)出一些生活方面的問題，如情緒有時(shí)，個(gè)人僅表現(xiàn)出一些生活方面的問題，如情緒低落、性情暴躁、記憶力減退等。

這時(shí)，病人極少低落、性情暴躁、記憶力減退等這時(shí)，病人極少主動(dòng)就醫(yī)，更不可能去?？漆t(yī)生那里就醫(yī)主動(dòng)就醫(yī)，更不可能去?？漆t(yī)生那里就醫(yī) （二）常伴隨大量的心理、社會(huì)問題（二）常伴隨大量的心理、社會(huì)問題軀體疾病可以伴隨大量的心理、社會(huì)問題，精神疾患也可軀體疾病可以伴隨大量的心理、社會(huì)問題，精神疾患也可以伴隨許多軀體癥狀，兩者常表現(xiàn)為互為因果關(guān)系以伴隨許多軀體癥狀，兩者常表現(xiàn)為互為因果關(guān)系經(jīng)常令醫(yī)生困惑的是，許多病人有十分痛苦的體驗(yàn)，卻沒經(jīng)常令醫(yī)生困惑的是，許多病人有十分痛苦的體驗(yàn)，卻沒有明顯的陽性體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，據(jù)此難以做出明確有明顯的陽性體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，據(jù)此難以做出明確的軀體疾病診斷的軀體疾病診斷 （三）急性問題、一過性或自限性疾患出現(xiàn)的比例較高（三）急性問題、一過性或自限性疾患出現(xiàn)的比例較高急性問題往往起病急、病程短，病人常常緊急求助于當(dāng)?shù)氐募毙詥栴}往往起病急、病程短，病人常常緊急求助于當(dāng)?shù)氐娜漆t(yī)生，經(jīng)適當(dāng)處理后，要么好轉(zhuǎn)，要么被轉(zhuǎn)診全科醫(yī)生，經(jīng)適當(dāng)處理后，要么好轉(zhuǎn)，要么被轉(zhuǎn)診許多急癥是一過性的功能失調(diào)問題，未經(jīng)明確診斷或未經(jīng)任許多急癥是一過性的功能失調(diào)問題，未經(jīng)明確診斷或未經(jīng)任何處理便已緩解。

何處理便已緩解還有一些疾病是自限性的，如感冒、一般腰痛，即便不加治還有一些疾病是自限性的，如感冒、一般腰痛，即便不加治療，一兩周內(nèi)也多可痊愈，這些問題多在社區(qū)中由全科醫(yī)生療，一兩周內(nèi)也多可痊愈，這些問題多在社區(qū)中由全科醫(yī)生來負(fù)責(zé)處理來負(fù)責(zé)處理 （四）慢性疾患多，持續(xù)時(shí)間長，對(duì)健康影響大，主要慢（四）慢性疾患多，持續(xù)時(shí)間長，對(duì)健康影響大，主要慢性病發(fā)病率居高不下性病發(fā)病率居高不下 我國主要慢性非傳染性疾病發(fā)病率和患病率一直在快速我國主要慢性非傳染性疾病發(fā)病率和患病率一直在快速增長，已成為威脅居民健康最主要的衛(wèi)生問題增長，已成為威脅居民健康最主要的衛(wèi)生問題 中老年人是慢性病原體的患病主體，但防治工作要從兒中老年人是慢性病原體的患病主體，但防治工作要從兒童做起，慢性疾病的防治工作的重點(diǎn)在社區(qū)童做起，慢性疾病的防治工作的重點(diǎn)在社區(qū) （五）社區(qū)人群的患病率與醫(yī)院就診人群的大不一樣（五）社區(qū)人群的患病率與醫(yī)院就診人群的大不一樣 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)面對(duì)的人群近似于全人群，而醫(yī)院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)面對(duì)的人群近似于全人群，而醫(yī)院所接待的病人是經(jīng)過社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)篩選后，或病所接待的病人是經(jīng)過社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)篩選后，或病人疾病已發(fā)展到臨床癥狀十分明顯才到醫(yī)院就診。

人疾病已發(fā)展到臨床癥狀十分明顯才到醫(yī)院就診 （六）健康問題具有很大的變異性和隱蔽性（六）健康問題具有很大的變異性和隱蔽性 主動(dòng)來就診的病人約占所有病人的主動(dòng)來就診的病人約占所有病人的1/4～～1/3，還有更多的病人沒有就診，這些病人，還有更多的病人沒有就診，這些病人中有危險(xiǎn)問題的病人需要全科醫(yī)生主動(dòng)去發(fā)中有危險(xiǎn)問題的病人需要全科醫(yī)生主動(dòng)去發(fā)現(xiàn) 有時(shí)來看病的可能不是真正的病人，真正的有時(shí)來看病的可能不是真正的病人，真正的病人可能是家庭的其他成員或整個(gè)家庭病人可能是家庭的其他成員或整個(gè)家庭 （七）健康問題的成因和影響常是多緯度的和錯(cuò)綜復(fù)雜的（七）健康問題的成因和影響常是多緯度的和錯(cuò)綜復(fù)雜的問題的原因和影響可能涉及生物工程、軀體、心理、個(gè)人、問題的原因和影響可能涉及生物工程、軀體、心理、個(gè)人、人際關(guān)系、家庭、社區(qū)、社會(huì)文化、宗教、政治、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)人際關(guān)系、家庭、社區(qū)、社會(huì)文化、宗教、政治、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)生與醫(yī)療保健組織等多種因素和多個(gè)方面，以上因素之間又生與醫(yī)療保健組織等多種因素和多個(gè)方面，以上因素之間又存在錯(cuò)綜復(fù)雜的相互作用存在錯(cuò)綜復(fù)雜的相互作用 （八）社區(qū)中健康問題發(fā)生后主動(dòng)就醫(yī)者是少數(shù)（八）社區(qū)中健康問題發(fā)生后主動(dòng)就醫(yī)者是少數(shù)社區(qū)中每月有社區(qū)中每月有3/4的人遭受不同形式的病患困擾，但這些人的人遭受不同形式的病患困擾，但這些人中僅有中僅有1/3的人會(huì)去看醫(yī)師。

的人會(huì)去看醫(yī)師值得警惕的是，由于少數(shù)居民雖然表現(xiàn)出的是常見的癥狀，值得警惕的是，由于少數(shù)居民雖然表現(xiàn)出的是常見的癥狀，但卻可能預(yù)示著嚴(yán)重危險(xiǎn)的健康問題，因缺乏相關(guān)的醫(yī)學(xué)常但卻可能預(yù)示著嚴(yán)重危險(xiǎn)的健康問題，因缺乏相關(guān)的醫(yī)學(xué)常識(shí)，故本人不以為然，這就需要醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)去發(fā)現(xiàn)這樣的識(shí)，故本人不以為然，這就需要醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)去發(fā)現(xiàn)這樣的病人并妥善加以管理病人并妥善加以管理 （九）處理社區(qū)常見健康問題的基本策略不同于（九）處理社區(qū)常見健康問題的基本策略不同于專科醫(yī)生?？漆t(yī)生 全科醫(yī)生處理社區(qū)常見健康問題的基本策略不同于在醫(yī)院中全科醫(yī)生處理社區(qū)常見健康問題的基本策略不同于在醫(yī)院中工作的專科醫(yī)生，其工作的專科醫(yī)生，其診治目標(biāo)已不僅僅是緩解癥狀或治愈疾診治目標(biāo)已不僅僅是緩解癥狀或治愈疾病，而更著重于預(yù)防疾病、滿足病人的需要病，而更著重于預(yù)防疾病、滿足病人的需要；；利用的資源也不僅是醫(yī)療資源，還包括廣泛的社會(huì)資源；利用的資源也不僅是醫(yī)療資源，還包括廣泛的社會(huì)資源；醫(yī)患之間的交往已不再局限于病人就診期間，而是一種不受醫(yī)患之間的交往已不再局限于病人就診期間，而是一種不受時(shí)間、空間、疾患類型、患病與否、是否就診等因素限制時(shí)間、空間、疾患類型、患病與否、是否就診等因素限制的、伙伴式的、連續(xù)性的頻繁交流。

的、伙伴式的、連續(xù)性的頻繁交流 o三、全科醫(yī)療中的診斷與治療思路三、全科醫(yī)療中的診斷與治療思路 全科醫(yī)生作為基層醫(yī)生最重要的作用就是對(duì)產(chǎn)生癥狀的全科醫(yī)生作為基層醫(yī)生最重要的作用就是對(duì)產(chǎn)生癥狀的最可能的病因做出初步診斷，并在同時(shí)排除嚴(yán)重的疾病最可能的病因做出初步診斷，并在同時(shí)排除嚴(yán)重的疾病o病史病史（個(gè)人既往史、家族史、社會(huì)行為史）至關(guān)重要，（個(gè)人既往史、家族史、社會(huì)行為史）至關(guān)重要，可據(jù)之對(duì)可據(jù)之對(duì)80%的問題做出診斷非語言性線索，如有肌的問題做出診斷非語言性線索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同語言性信息一樣重肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同語言性信息一樣重要o體檢體檢應(yīng)該根據(jù)診斷假設(shè)和病史有選擇性地進(jìn)行細(xì)致的應(yīng)該根據(jù)診斷假設(shè)和病史有選擇性地進(jìn)行細(xì)致的檢查對(duì)捕捉早期和模糊的體征十分重要檢查對(duì)捕捉早期和模糊的體征十分重要 全科醫(yī)療基本的診斷大綱全科醫(yī)療基本的診斷大綱o1. 細(xì)心傾聽病人陳述癥狀細(xì)心傾聽病人陳述癥狀o2.了了解解癥癥狀狀的的性性質(zhì)質(zhì)（（特特點(diǎn)點(diǎn)、、加加重重和和緩緩解解的的因因素素））和和病病程程特特點(diǎn)點(diǎn)（急性、反復(fù)發(fā)作或慢性）急性、反復(fù)發(fā)作或慢性）o3. 判判斷斷病病人人的的癥癥狀狀是是否否危危及及生生命命或或是是緊緊急急情情況況，，如如重重度度呼呼吸吸困困難、病人休克，是否需要正確處理后緊急轉(zhuǎn)診。

難、病人休克，是否需要正確處理后緊急轉(zhuǎn)診 不管怎樣，任何癥狀均可能指示著一種嚴(yán)重的病癥，必須及時(shí)不管怎樣，任何癥狀均可能指示著一種嚴(yán)重的病癥，必須及時(shí)識(shí)別出少見而危險(xiǎn)的，但又可治療的疾病，我們必須對(duì)此保持識(shí)別出少見而危險(xiǎn)的，但又可治療的疾病，我們必須對(duì)此保持警惕；警惕； 在疾病發(fā)展過程中，還要警惕新的問題在疾病發(fā)展過程中，還要警惕新的問題--合并癥的發(fā)生合并癥的發(fā)生 o4. 根根據(jù)據(jù)病病人人的的癥癥狀狀和和個(gè)個(gè)人人信信息息如如年年齡齡、、性性別別、、過過去去史史和和家家庭庭背背景景，，列列出出一一系系列列可可能能會(huì)會(huì)導(dǎo)導(dǎo)致致該該種種類類型型癥癥狀狀的的鑒鑒別別診診斷斷（（通通常常2-5個(gè)個(gè)））鑒別診斷的清單鑒別診斷的清單應(yīng)包括：應(yīng)包括： （（1））根根據(jù)據(jù)各各種種疾疾病病的的患患病病率率而而訂訂出出最最有有可可能能的的診診斷斷，，考考慮慮每每種種疾疾病病引引起起該該癥癥狀狀的的可可能能性性，，以以及及該該癥癥狀狀由由某某種種疾疾病病所所引引起起的的機(jī)機(jī)率率有有多大；多大； （（2））一一定定不不可可漏漏診診的的嚴(yán)嚴(yán)重重疾疾病病，，如如癌癌癥癥、、心心肌肌梗梗塞塞、、肺肺炎炎、、腦腦膜膜炎等；炎等； （（3）有多種表現(xiàn)而易漏診的疾病，如貧血、抑郁癥、甲狀腺疾病）有多種表現(xiàn)而易漏診的疾病，如貧血、抑郁癥、甲狀腺疾病等。

等 o5. 根據(jù)對(duì)所列舉的鑒別診斷的特定的癥狀和體征的了根據(jù)對(duì)所列舉的鑒別診斷的特定的癥狀和體征的了解，進(jìn)一步收集病史，進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳眢w檢查，以找出能解，進(jìn)一步收集病史，進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳眢w檢查，以找出能確認(rèn)可能性最大的診斷和排除其它診斷確認(rèn)可能性最大的診斷和排除其它診斷 o6. 當(dāng)當(dāng)診診斷斷不不清清、、需需要要排排除除潛潛在在的的嚴(yán)嚴(yán)重重疾疾病病時(shí)時(shí)，，才才需需進(jìn)進(jìn)一一步步的的化化驗(yàn)驗(yàn)應(yīng)應(yīng)牢牢記記所所有有的的檢檢查查和和化化驗(yàn)驗(yàn)都都會(huì)會(huì)有有假假陽陽性性和和假假陰陰性性結(jié)結(jié)果果，，而而這這在在全全科科醫(yī)醫(yī)療療中中很很常常見見，，因因?yàn)闉樯缟鐓^(qū)區(qū)的的嚴(yán)嚴(yán)重疾病的患病率一般較醫(yī)院低重疾病的患病率一般較醫(yī)院低 o7. 每每次次接接診診后后應(yīng)應(yīng)產(chǎn)產(chǎn)生生出出可可行行的的診診斷斷，，用用于于指指導(dǎo)導(dǎo)對(duì)對(duì)病病人人下下一一步步的的治治療療有有時(shí)時(shí)不不一一定定能能做做出出精精確確的的病病理理學(xué)學(xué)或或病病因因?qū)W學(xué)的的診診斷斷，，但但全全科科醫(yī)醫(yī)生生應(yīng)應(yīng)能能確確定定排排除除了了嚴(yán)嚴(yán)重重的的問問題題，，如如病人的胸痛不是由心絞痛引起的病人的胸痛不是由心絞痛引起的o8. 隨著時(shí)間推移和數(shù)次就診后獲得更多的信息，可以隨著時(shí)間推移和數(shù)次就診后獲得更多的信息，可以對(duì)診斷進(jìn)行修訂以及考慮新的鑒別診斷。

對(duì)診斷進(jìn)行修訂以及考慮新的鑒別診斷四、臨床推理、診治思維方法四、臨床推理、診治思維方法P61o臨床推理基本方法臨床推理基本方法o模型識(shí)別模型識(shí)別o窮極推理法或歸納法窮極推理法或歸納法o流程圖算法推理流程圖算法推理o假設(shè)假設(shè)-演繹推斷演繹推斷 確定診斷確定診斷 檢驗(yàn)1（+） 經(jīng)驗(yàn) 逐一排除 演演 檢驗(yàn)2（+） 多個(gè)假設(shè)假設(shè) 檢驗(yàn)3（-） 類比 繹繹 檢驗(yàn)4（+） 歸歸 檢驗(yàn)5（-） 納納 評(píng)價(jià)：確認(rèn)，或否定，或修改評(píng)價(jià)：確認(rèn)，或否定，或修改病史、流行病學(xué)、癥狀、體征假設(shè)演繹方法假設(shè)演繹方法(hypotheticodeductive reasoning)在臨床上的應(yīng)用圖示在臨床上的應(yīng)用圖示 o五、全科醫(yī)療的診療流程和管理五、全科醫(yī)療的診療流程和管理要求要求 全科醫(yī)療的診療流程和管理要求全科醫(yī)療的診療流程和管理要求一、首先要識(shí)別或排除可能會(huì)威脅病人生命的問題一、首先要識(shí)別或排除可能會(huì)威脅病人生命的問題 （一）首先要識(shí)別或排除可能會(huì)威脅病人生命的問題（一）首先要識(shí)別或排除可能會(huì)威脅病人生命的問題對(duì)于每一種癥狀都有數(shù)種可能的診斷。

一般來說，持續(xù)了數(shù)對(duì)于每一種癥狀都有數(shù)種可能的診斷一般來說，持續(xù)了數(shù)周甚至幾個(gè)月的癥狀必須首先注意排除一些嚴(yán)重的疾患換周甚至幾個(gè)月的癥狀必須首先注意排除一些嚴(yán)重的疾患換句話說，數(shù)周內(nèi)自行消除的癥狀或者已經(jīng)持續(xù)了幾年的癥狀句話說，數(shù)周內(nèi)自行消除的癥狀或者已經(jīng)持續(xù)了幾年的癥狀則較少可能由嚴(yán)重的疾病引起則較少可能由嚴(yán)重的疾病引起 （二）診斷鑒別分類和危險(xiǎn)問題標(biāo)識(shí)法（二）診斷鑒別分類和危險(xiǎn)問題標(biāo)識(shí)法1.診斷鑒別分類診斷鑒別分類 診斷鑒別分類（診斷鑒別分類（diagnostic triage）指在接診病人時(shí)一定要）指在接診病人時(shí)一定要在得出正確的診斷假設(shè)之前，根據(jù)病史或查體的結(jié)果判斷病在得出正確的診斷假設(shè)之前，根據(jù)病史或查體的結(jié)果判斷病人癥狀的輕重緩急，隨即進(jìn)行相應(yīng)處理人癥狀的輕重緩急，隨即進(jìn)行相應(yīng)處理首先，必須認(rèn)真地根據(jù)癥狀的性質(zhì)、發(fā)作過程、方式等，區(qū)首先，必須認(rèn)真地根據(jù)癥狀的性質(zhì)、發(fā)作過程、方式等，區(qū)分這些癥狀是否由緊急的疾病引起的，是器質(zhì)性（結(jié)構(gòu)性）分這些癥狀是否由緊急的疾病引起的，是器質(zhì)性（結(jié)構(gòu)性）的或是功能性的；的或是功能性的；然后，分辨是急性還是慢性，是重癥還是輕癥然后，分辨是急性還是慢性，是重癥還是輕癥。

進(jìn)而，基于診斷鑒別分類來決策是否進(jìn)行轉(zhuǎn)診，若進(jìn)而，基于診斷鑒別分類來決策是否進(jìn)行轉(zhuǎn)診，若無需轉(zhuǎn)診，那是否進(jìn)行下一步的實(shí)驗(yàn)室檢查或輔助無需轉(zhuǎn)診，那是否進(jìn)行下一步的實(shí)驗(yàn)室檢查或輔助檢查，應(yīng)做何種檢查，應(yīng)如何著手治療檢查，應(yīng)做何種檢查，應(yīng)如何著手治療 2.危險(xiǎn)問題標(biāo)識(shí)法（危險(xiǎn)問題標(biāo)識(shí)法（red-flag approach）） 是在疾病鑒別診斷時(shí)，根據(jù)一定的癥狀、主是在疾病鑒別診斷時(shí)，根據(jù)一定的癥狀、主訴、病史和其他臨床線索判斷病人有無重要訴、病史和其他臨床線索判斷病人有無重要危險(xiǎn)問題的一種很有效的方法，由此決定追危險(xiǎn)問題的一種很有效的方法，由此決定追加何種必要的檢查進(jìn)行鑒別診斷加何種必要的檢查進(jìn)行鑒別診斷  3．鑒別診斷方法．鑒別診斷方法 對(duì)于一些危險(xiǎn)問題的識(shí)別來說對(duì)于一些危險(xiǎn)問題的識(shí)別來說“如果你想不到它，你就絕不會(huì)如果你想不到它，你就絕不會(huì)診斷它在鑒別診斷時(shí)如何避免丟掉重要的、有可能威脅病在鑒別診斷時(shí)如何避免丟掉重要的、有可能威脅病人生命的問題呢？人生命的問題呢？ 一種簡便易行的方法是采用一種簡便易行的方法是采用“VINDICATE”鑒別診斷法鑒別診斷法—即按照即按照病理學(xué)的分類方法將全部疾病分為病理學(xué)的分類方法將全部疾病分為9組，進(jìn)行鑒別時(shí)以組，進(jìn)行鑒別時(shí)以成組疾成組疾病病納入或排出來思考問題。

依此順序思考問題亦不會(huì)丟掉一大納入或排出來思考問題依此順序思考問題亦不會(huì)丟掉一大類型的整組疾病類型的整組疾病 “VINDICATE”是按下列是按下列9組疾病名首字母拼寫形成組疾病名首字母拼寫形成的：的：（（1）循環(huán)、血管疾?。ǎ┭h(huán)、血管疾?。╲ascular disease）；）；（（2）炎癥（）炎癥（inflammatory disease）；）；（（3）新生物、腫瘤（）新生物、腫瘤（neoplasm）；）；（（4）退行性變（）退行性變（degenerative，，deficiency）；）；（（5）中毒（）中毒（intoxication）；）；（（6）先天性疾病（）先天性疾?。╟ongenital disease）；）；（（7）自身免疫?。ǎ┳陨砻庖卟。╝utoimmune disease）；）；（（8）創(chuàng)傷（）創(chuàng)傷（trauma）；）；（（9）內(nèi)分泌、代謝性疾病（）內(nèi)分泌、代謝性疾?。╡ndocrine disease） （三）管理臨床重要問題和不確定問題時(shí)的有關(guān)要求三）管理臨床重要問題和不確定問題時(shí)的有關(guān)要求1.重要的問題先辦（重要的問題先辦（fist things first），已明確或懷疑有危），已明確或懷疑有危險(xiǎn)問題自己又無法處理的病人要及時(shí)轉(zhuǎn)診。

險(xiǎn)問題自己又無法處理的病人要及時(shí)轉(zhuǎn)診2.對(duì)于留下來繼續(xù)觀察和治療的病人對(duì)于留下來繼續(xù)觀察和治療的病人（（1）讓同事和病人均知道此問題，并用）讓同事和病人均知道此問題，并用“紅旗紅旗”標(biāo)識(shí)在病標(biāo)識(shí)在病歷或接班記錄上；歷或接班記錄上；（（2）告知病人可能的（發(fā)展）結(jié)果；）告知病人可能的（發(fā)展）結(jié)果；（（3）確認(rèn)病人已明白，為了進(jìn)一步確定診斷，你）確認(rèn)病人已明白，為了進(jìn)一步確定診斷，你要連續(xù)觀察他的病情；要連續(xù)觀察他的病情；（（4）一定注意不可漏掉重要的檢查項(xiàng)目或拖延寶）一定注意不可漏掉重要的檢查項(xiàng)目或拖延寶貴的時(shí)間，防止病人的健康甚至生命受到損害或威貴的時(shí)間，防止病人的健康甚至生命受到損害或威脅要努力克服臨床診斷過分依賴各種診斷試驗(yàn)和檢查要努力克服臨床診斷過分依賴各種診斷試驗(yàn)和檢查項(xiàng)目的不良習(xí)慣項(xiàng)目的不良習(xí)慣 二、二、 全科醫(yī)療的基本診療流程全科醫(yī)療的基本診療流程 診療工作流程是臨床指南常用的工具，它的優(yōu)診療工作流程是臨床指南常用的工具，它的優(yōu)點(diǎn)是能簡明扼要地勾畫出臨床預(yù)防、診斷、治療等點(diǎn)是能簡明扼要地勾畫出臨床預(yù)防、診斷、治療等關(guān)鍵環(huán)節(jié)與基本工作框架，臨床判斷的思路清晰、關(guān)鍵環(huán)節(jié)與基本工作框架，臨床判斷的思路清晰、邏輯性強(qiáng)、工作管理程序明確，特別適合于工作繁邏輯性強(qiáng)、工作管理程序明確，特別適合于工作繁忙的臨床醫(yī)務(wù)人員使用。

忙的臨床醫(yī)務(wù)人員使用 流程圖（流程圖（algorithm）在數(shù)學(xué)中的意思是運(yùn)算法則，用這一）在數(shù)學(xué)中的意思是運(yùn)算法則，用這一詞是為區(qū)別于一般意義上的工作流程圖（詞是為區(qū)別于一般意義上的工作流程圖（flow sheet，，flow chart）在這種流程圖中的每一分支點(diǎn)處，下一步的走向都要求全科在這種流程圖中的每一分支點(diǎn)處，下一步的走向都要求全科醫(yī)生根據(jù)病人的具體情況加以認(rèn)真的思考，根據(jù)醫(yī)生根據(jù)病人的具體情況加以認(rèn)真的思考，根據(jù)“運(yùn)算運(yùn)算”結(jié)結(jié)果作出判斷，而不是簡單地照方抓藥、依次行事果作出判斷，而不是簡單地照方抓藥、依次行事其特點(diǎn)是其特點(diǎn)是有明確的開始與結(jié)束，中間是一系列過程及重要決策點(diǎn)有明確的開始與結(jié)束，中間是一系列過程及重要決策點(diǎn)為全科醫(yī)療服務(wù)開發(fā)編制的基本程序如圖為全科醫(yī)療服務(wù)開發(fā)編制的基本程序如圖3所示 全科醫(yī)療臨床診療流程圖開發(fā)基本程序全科醫(yī)療臨床診療流程圖開發(fā)基本程序病人臨床表現(xiàn)病人臨床表現(xiàn)是急重病人嗎？是急重病人嗎？開始治療開始治療需要進(jìn)一步檢查嗎？需要進(jìn)一步檢查嗎？評(píng)價(jià)或診斷性檢查評(píng)價(jià)或診斷性檢查進(jìn)一步處理進(jìn)一步處理再評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)恢復(fù)了嗎？恢復(fù)了嗎？是轉(zhuǎn)診給專科醫(yī)生轉(zhuǎn)診給?？漆t(yī)生已康復(fù)已康復(fù)是 其中的關(guān)鍵步驟：其中的關(guān)鍵步驟：是急重病人嗎？是急重病人嗎？這是工作在這是工作在基層的全科醫(yī)生必須首先要加以判別的，在基層的全科醫(yī)生必須首先要加以判別的，在流程圖上顯示，進(jìn)一步檢查后還要再慎重地流程圖上顯示，進(jìn)一步檢查后還要再慎重地重復(fù)判斷一次。

重復(fù)判斷一次 流程圖的不足是，對(duì)于復(fù)雜的臨床問題每一步只用流程圖的不足是，對(duì)于復(fù)雜的臨床問題每一步只用是與否是與否來來回答與決策，有時(shí)變得過分簡單化；常常一味地用平行的與回答與決策，有時(shí)變得過分簡單化；常常一味地用平行的與重復(fù)的思維過程進(jìn)行臨床判斷也是不恰當(dāng)?shù)?，使用時(shí)應(yīng)予以重復(fù)的思維過程進(jìn)行臨床判斷也是不恰當(dāng)?shù)?，使用時(shí)應(yīng)予以注意轉(zhuǎn)診時(shí)要明確轉(zhuǎn)診目的，一般的轉(zhuǎn)診目的是：轉(zhuǎn)診時(shí)要明確轉(zhuǎn)診目的，一般的轉(zhuǎn)診目的是：①①化驗(yàn)、輔助檢查；化驗(yàn)、輔助檢查；②②確診；確診；③③治療；治療；④④?？茝?fù)診、隨訪；?？茝?fù)診、隨訪；⑤⑤規(guī)定的轉(zhuǎn)診項(xiàng)目（公共衛(wèi)生、某些傳染病、地方病等）；規(guī)定的轉(zhuǎn)診項(xiàng)目（公共衛(wèi)生、某些傳染病、地方病等）；⑥⑥病人的要求等病人的要求等應(yīng)制訂明確的轉(zhuǎn)診指征，做好轉(zhuǎn)診前的必要準(zhǔn)備應(yīng)制訂明確的轉(zhuǎn)診指征，做好轉(zhuǎn)診前的必要準(zhǔn)備全科醫(yī)生的臨床推理與判斷程序P64o1、完整的病史采集、查體與分析o2、凝聚問題 盡可能用一句話精練地概括已發(fā)現(xiàn)的患者主要臨床問題/主訴及有關(guān)的信息o3、全面構(gòu)建鑒別診斷列表o4、排定需優(yōu)先鑒別診斷的疾病o5、檢驗(yàn)各種診斷假設(shè)o6、根據(jù)新的證據(jù)復(fù)習(xí)并提出新的診斷假設(shè)o7、檢驗(yàn)新的診斷假設(shè)o8、作出臨床處理決定臨床轉(zhuǎn)診的決策思路P71 1、轉(zhuǎn)診的原則 2、確認(rèn)轉(zhuǎn)診的依據(jù)，明確轉(zhuǎn)診的目的 3、確定轉(zhuǎn)診時(shí)限，轉(zhuǎn)診時(shí)緊急程度 立即轉(zhuǎn)診（必要處理后盡快轉(zhuǎn)診） 盡快轉(zhuǎn)診（1—2周內(nèi)） 常規(guī)轉(zhuǎn)診（擇期安排轉(zhuǎn)診） 4、應(yīng)確定將患者轉(zhuǎn)診到哪一科室 5、做好轉(zhuǎn)診前的必要處理 6、與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行及時(shí)有效的患者信息交流 三、陳述病人狀況的基本要求與思維訓(xùn)練三、陳述病人狀況的基本要求與思維訓(xùn)練 國際著名的加拿大國際著名的加拿大McMaster大學(xué)提出在臨床工作大學(xué)提出在臨床工作中應(yīng)要求醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生按下述題目簡練地陳述病人中應(yīng)要求醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生按下述題目簡練地陳述病人的基本情況：的基本情況：1.病人的姓名、年齡、性別；病人的姓名、年齡、性別；2.就診日期；就診日期；3.主訴：主訴： 每個(gè)主訴均按下述問題分別敘述：每個(gè)主訴均按下述問題分別敘述：（（1）在身體的哪個(gè)部位？）在身體的哪個(gè)部位？（（2）性質(zhì)如何（急性、慢性、惡性、良性？疼痛性）性質(zhì)如何（急性、慢性、惡性、良性？疼痛性質(zhì)等）？質(zhì)等）？（（3）數(shù)量（頻度）、強(qiáng)度、操作程序如何？）數(shù)量（頻度）、強(qiáng)度、操作程序如何？（（4）何時(shí)開始的？是否為持續(xù)性的（持續(xù)時(shí)間）或）何時(shí)開始的？是否為持續(xù)性的（持續(xù)時(shí)間）或發(fā)作性的、進(jìn)行性的？發(fā)作性的、進(jìn)行性的？（（5）什么情況下發(fā)生或誘因？有否前驅(qū)癥狀？）什么情況下發(fā)生或誘因？有否前驅(qū)癥狀？（（6）哪些因素可以加劇或緩解病情？）哪些因素可以加劇或緩解病情？（（7）伴隨癥狀？）伴隨癥狀？ 4 .以前是否有類似的主訴，如有請(qǐng)回答：以前是否有類似的主訴，如有請(qǐng)回答：（（1）當(dāng)時(shí)做過哪些檢查？）當(dāng)時(shí)做過哪些檢查？（（2）當(dāng)時(shí)告知病人是什么原因？）當(dāng)時(shí)告知病人是什么原因？（（3）當(dāng)時(shí)是如何治療的？）當(dāng)時(shí)是如何治療的？5.對(duì)當(dāng)前疾病有診斷、預(yù)后實(shí)際意義的、可能會(huì)影響到主訴評(píng)價(jià)或治對(duì)當(dāng)前疾病有診斷、預(yù)后實(shí)際意義的、可能會(huì)影響到主訴評(píng)價(jià)或治療的其他疾病既往史；療的其他疾病既往史；6.那些疾病是如何治療的？那些疾病是如何治療的？7.家庭史（與主訴或疾病治療有關(guān)的）；家庭史（與主訴或疾病治療有關(guān)的）；8.社會(huì)史（與主訴或疾病治療有關(guān)的）；社會(huì)史（與主訴或疾病治療有關(guān)的）； 9.病人的：病人的：（（1）想法（認(rèn)為自己患了何??？）；）想法（認(rèn)為自己患了何??？）；（（2）關(guān)心（擔(dān)心什么？）；）關(guān)心（擔(dān)心什么？）；（（3）期望（想象自身將會(huì)發(fā)生什么？）；）期望（想象自身將會(huì)發(fā)生什么？）；10.就診時(shí)的情況：就診時(shí)的情況：（（1）急性或慢性疾病？）急性或慢性疾??？（（2）主訴的嚴(yán)重程度？）主訴的嚴(yán)重程度？（（3）需要何種幫助？）需要何種幫助？11.有關(guān)的體格檢查結(jié)果；有關(guān)的體格檢查結(jié)果； 12.有關(guān)的診斷試驗(yàn)的結(jié)果；有關(guān)的診斷試驗(yàn)的結(jié)果；13.用一句話簡練地概括問題是什么？用一句話簡練地概括問題是什么？14.你認(rèn)為最可能的診斷（最主要的假設(shè)）是什么？你認(rèn)為最可能的診斷（最主要的假設(shè)）是什么？15.你還懷疑可能有其他診斷嗎？（你還懷疑可能有其他診斷嗎？（“備選備選”診診斷）斷）16.你打算做哪些診斷性試驗(yàn)來確證主要假設(shè)或你打算做哪些診斷性試驗(yàn)來確證主要假設(shè)或排除備選診斷？排除備選診斷？17.你估計(jì)病人的預(yù)后如何（病程、預(yù)期可能發(fā)你估計(jì)病人的預(yù)后如何（病程、預(yù)期可能發(fā)生的合并癥、結(jié)局等）？生的合并癥、結(jié)局等）？  18.你打算給病人進(jìn)行什么治療、處置和咨詢（包括你打算給病人進(jìn)行什么治療、處置和咨詢（包括如何處理可能的、嚴(yán)重的、敏感的問題？如何比較如何處理可能的、嚴(yán)重的、敏感的問題？如何比較利弊的大??？如何選擇適應(yīng)的治療方案和可接受的利弊的大?。咳绾芜x擇適應(yīng)的治療方案和可接受的成本？）？成本？）？19.你將如何監(jiān)控治療？你將如何監(jiān)控治療？20.若治療方案無效果，你還有何應(yīng)急的計(jì)劃？若治療方案無效果，你還有何應(yīng)急的計(jì)劃？ 21.為了解決上述問題你需要進(jìn)一步學(xué)習(xí)哪些核心知為了解決上述問題你需要進(jìn)一步學(xué)習(xí)哪些核心知識(shí)及了解病人的哪些背景情況（如，病因?qū)W方面：識(shí)及了解病人的哪些背景情況（如，病因?qū)W方面：如何確定疾病的病因或危險(xiǎn)因素及醫(yī)源性損害？預(yù)如何確定疾病的病因或危險(xiǎn)因素及醫(yī)源性損害？預(yù)防方面：如何通過確定和改變危險(xiǎn)因素的水平而降防方面：如何通過確定和改變危險(xiǎn)因素的水平而降低發(fā)生疾病的危險(xiǎn)？如何通過篩檢而早期發(fā)現(xiàn)、診低發(fā)生疾病的危險(xiǎn)？如何通過篩檢而早期發(fā)現(xiàn)、診斷疾??？）？斷疾??？）？ o McMaster 的安全診斷策略的安全診斷策略P63o出于患者的安全考慮，針對(duì)患者提出的就診問題（主訴、癥狀），澳出于患者的安全考慮，針對(duì)患者提出的就診問題（主訴、癥狀），澳大利亞大利亞McMaster教授從全科醫(yī)療的安全診斷策略出發(fā)，要求從如下教授從全科醫(yī)療的安全診斷策略出發(fā)，要求從如下五全方面提出患者所患疾病的診斷假設(shè)，然后進(jìn)行相應(yīng)的鑒別診斷：五全方面提出患者所患疾病的診斷假設(shè)，然后進(jìn)行相應(yīng)的鑒別診斷：o1、什么是最可能的診斷？、什么是最可能的診斷？o2、是否存在不可能漏診的將會(huì)威脅患者生命的嚴(yán)重疾??？、是否存在不可能漏診的將會(huì)威脅患者生命的嚴(yán)重疾病？o3、是否存在臨床上易被忽略的疾?。?、是否存在臨床上易被忽略的疾??？o4、這位患者是否患有易被錯(cuò)認(rèn)為其次病種的疾病？、這位患者是否患有易被錯(cuò)認(rèn)為其次病種的疾?。縪5、這位患者是否還有其次未說明的問題？、這位患者是否還有其次未說明的問題？。