基于手術(shù)安全下的圍術(shù)期VTE防控VTE的定義血液在靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病DVT和 PE是VTE在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形 式，90%PE栓子來源于DVT1VTE是繼缺血性心臟病和卒中之后，第3常見的心血管疾病2靜脈血栓栓塞癥（VTE）肺栓塞（PE）深靜脈血栓形成（DVT）認(rèn)識靜脈血栓栓塞癥(VTE)1.Cheuk B,et al.British Journal of Surgery,2010,91(4):424-428;2.Cushman M,et al.Seminars in Hematology,2007,44(2):62-69.01手術(shù)室VTE預(yù)防及具體措施02靜脈血栓栓塞癥概述手術(shù)室VTE相關(guān)危險因素及評估復(fù)發(fā)性VTE：復(fù)發(fā)性VTE主要發(fā)生在術(shù)后6-12個月，但其危害持續(xù)至術(shù)后數(shù)年；5年VTE復(fù)發(fā)率為24.3%，8年VTE復(fù)發(fā)率為29.7%慢性血栓栓塞性肺高壓(CTEPH)：CTEPH常發(fā)生于PE與復(fù)發(fā)性PE之后，如果未能及時接受治療，CTEPH可能會導(dǎo)致右心室功能不全，最終導(dǎo)致右心衰急性PE后，CTEPH的發(fā)生率為0.5%到3.8%。

血栓后綜合癥(PTS)：PTS多表現(xiàn)為水腫、疼痛、靜脈曲張，有些甚至表現(xiàn)為腿部潰瘍；血栓后綜合癥的發(fā)病率約為23%到65%在醫(yī)院所有死亡病例中，VTE約占10%，是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因VTE的危害Bosque J Jr,et al.Orthopedics.2012 Mar;35(3):228-33.術(shù)前活動減少術(shù)中麻醉靜止不動術(shù)后制動長期臥床Virchow三角血管壁損傷靜脈穿刺手術(shù)創(chuàng)傷VTE形成的三大因素1.Previtali E,Bucciarelli P,Passamonti SM,et al.Risk factors for venous and arterial thrombosis.Blood Transfus.2011 Apr;9(2):120-38 2.吳新民.圍術(shù)期深靜脈血栓形成.中華麻醉學(xué)雜志.2006;26(2):101-2Rudolf Virchow(1821-1902)應(yīng)激反應(yīng)手術(shù)感染手術(shù)操作體位壓迫高凝狀態(tài)血液淤滯血栓血栓動動脈及靜脈脈及靜脈外科和內(nèi)科外科和內(nèi)科VTE院內(nèi)高發(fā)科室婦產(chǎn)科骨科普通外科創(chuàng)傷外科介入科內(nèi)分泌腎科血管外科神經(jīng)外科心胸外科神經(jīng)科心臟科血液科老年科泌尿外科腫瘤科呼吸科ICU兒科NationalCollaboratingCentreforAcuteCare.VenousThromboembolism:ReducingtheRiskofVenousThromboembolism(DeepVeinThrombosisAndPulmonaryEmbolism)inPatientsAdmittedtoHospital.London,England:NICE;2010.不同類型外科手術(shù)的DVT發(fā)生率（隨機對照試驗中未進行抗凝預(yù)防組的發(fā)生率）手術(shù)患者未抗凝的DVT發(fā)生率高神經(jīng)外科手術(shù)泌尿外科手術(shù)所有外科手術(shù)普通外科手術(shù)百分比（%）婦科手術(shù)心臟手術(shù)骨科手術(shù)骨科、減重、惡性腫瘤切除、移植、嚴(yán)重創(chuàng)傷、神經(jīng)外科手術(shù)、盆腔類手術(shù)及各種危急重癥等類別的手術(shù)，VTE 發(fā)生風(fēng)險較高。

手術(shù)時間60 min 會增加患者VTE 發(fā)生風(fēng)險，手術(shù)時間越長，發(fā)生VTE 的風(fēng)險越大；手術(shù)時間每增加30 min 或60 min，患者的VTE風(fēng)險會增加1.6 倍或2.8 倍不同手術(shù)體位對患者下肢深靜脈血流的影響存在差異，術(shù)中采用截石位患者的下肢靜脈血流改變高于其他體位手術(shù)室VTE 相關(guān)危險因素手術(shù)體位手術(shù)方式手術(shù)類型手術(shù)時間開放性手術(shù)的患者與微創(chuàng)手術(shù)患者相比，VTE 的發(fā)生風(fēng)險更高術(shù)中使用止血帶會造成靜脈壁受壓損傷和血流動力學(xué)改變;釋放后缺血再灌注損傷會加劇血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，致促凝和抗凝失衡；止血帶的使用不當(dāng)，如長時間的充氣膨脹，可增加VTE 的發(fā)生風(fēng)險腹內(nèi)壓力加劇二氧化碳吸收可增加血液黏度;腹壓升高會造成心排出量減少，全身血流淤滯;當(dāng)腹內(nèi)壓超過下肢靜脈血壓時，充氣壓力越高，下腔靜脈的阻力越大，進而使下肢深靜脈血栓風(fēng)險增加麻醉時間與術(shù)后VTE 之間存在顯著相關(guān)性;麻醉時間3.5 h，術(shù)后VTE 風(fēng)險則顯著增加;全身麻醉的VTE 發(fā)生風(fēng)險較椎管內(nèi)或硬膜外麻醉更高手術(shù)室VTE 相關(guān)危險因素低體溫血管壁通透性增強，致血液黏稠度增加，血流減慢;術(shù)中低體溫已被證實可造成凝血功能障礙氣腹壓力術(shù)中低體溫術(shù)中止血帶麻醉因素術(shù)中失血量400 ml是VTE發(fā)生的獨立危險因素;大量出血所引起的低血壓及外周血管收縮造成的血流緩慢是導(dǎo)致VTE發(fā)生的潛在原因。

手術(shù)室VTE 相關(guān)危險因素輸血的促炎和免疫調(diào)節(jié)機制可促進血液高凝狀態(tài);輸注紅細(xì)胞多于4 個單位會增加VTE 的發(fā)生率骨水泥是骨科大手術(shù)VTE發(fā)生的危險因素之一，但不會直接引起VTE發(fā)病率的增高血制品輸注出血量骨水泥推薦外科患者術(shù)中使用Caprini 和Rogers 評分，以評估手術(shù)患者的VTE 風(fēng)險同時，應(yīng)評估患者的出血風(fēng)險，并綜合考慮VTE 風(fēng)險與出血風(fēng)險選擇預(yù)防措施手術(shù)患者VTE 的評估 多學(xué)科團隊為患者制訂個體化VTE 的預(yù)防方案并有效實施術(shù)前應(yīng)完成手術(shù)患者評估，以確定VTE風(fēng)險因素加強手術(shù)團隊溝通與合作，明確手術(shù)時間，準(zhǔn)確進行術(shù)前交接術(shù)前應(yīng)向患者或家屬進行宣教，提供VTE 有關(guān)預(yù)防措施的說明手術(shù)室護士應(yīng)結(jié)合多學(xué)科團隊制訂的VTE 預(yù)防方案，與手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師共同執(zhí)行預(yù)防措施;手術(shù)室護士應(yīng)在手術(shù)開臺前，遵醫(yī)囑應(yīng)用安全有效的方式，實施機械預(yù)防;術(shù)后完善交接制度和流程手術(shù)室VTE 預(yù)防 術(shù)中預(yù)防.術(shù)前準(zhǔn)備01 保護靜脈血管預(yù)防低體溫02 避免血液濃縮盡量縮短手術(shù)/麻醉時間03 合理安置手術(shù)體位觀察病情和雙下肢情況04 正確使用約束帶完善護理記錄05 正確使用止血帶早期活動06 控制氣腹壓力設(shè)備配置基礎(chǔ)預(yù)防手術(shù)期間VTE 預(yù)防措施對于血栓風(fēng)險較高的患者和手術(shù)，全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉時建議采用間歇充氣加壓裝置（i nte r m itte nt p ne u matic compression，IPC）或足底加壓泵（ve no us foot p u m ps，建議行腰椎融合術(shù)及其他高血栓形成風(fēng)險手術(shù)的患者：術(shù)中使用IPC 每次40 min，使用共2 次；使用時長更有助于加速下肢靜脈血液回流，且不增加術(shù)中出血量；適合大部分手術(shù)患者的常規(guī)血栓預(yù)防；機械預(yù)防應(yīng)在麻醉開始前應(yīng)用，直至術(shù)后患者可以正常活動。

手術(shù)期間VTE 預(yù)防措施機械預(yù)防適應(yīng)癥VFPs）；02 04 06 0801 03 05 07 下肢局部情況異常者（如皮炎、壞疽、近期接受植皮手術(shù)等）嚴(yán)重下肢動脈缺血性疾?。ㄈ缦轮珘木业龋┦中g(shù)期間VTE 預(yù)防措施充血性心力衰竭、肺水腫、下肢嚴(yán)重水腫下肢血栓性靜脈炎、新發(fā)的DVT對裝置/器械材質(zhì)過敏等；嚴(yán)重周圍神經(jīng)病變或其他感覺障礙下肢存在大的開放或引流傷口機械預(yù)防禁忌癥腿部嚴(yán)重畸形分級壓力彈力襪（graduated compression stockings，GCS）間歇充氣加壓裝置（intermittent pneumatic compression，IPC）足底加壓泵（venous foot pumps，VFPs）手術(shù)期間VTE 機械預(yù)防措施機械預(yù)防方式123梯度壓力的選擇：VTE的預(yù)防推薦采用壓力 級的GCS；GCS 壓力分級主要依據(jù)在足踝處施加的壓力程度；目前有5 種不同壓力標(biāo)準(zhǔn)的CGS，但鮮有國際統(tǒng)一的壓力分級標(biāo)準(zhǔn)中國普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南指出，腿長型GCS較膝長型更有效，如果腿長型GCS因某些原因不合適，可用膝長型替代分級壓力彈力襪（graduated compression stockings，GCS）我國行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)參照歐洲（試行）標(biāo)準(zhǔn)實施，即壓力范圍在1 5 2 1 mmHg的GCS；GCS 分為膝長型、腿長型和連腰型，通常在術(shù)前或手術(shù)當(dāng)天使用。

手術(shù)期間VTE 預(yù)防措施間歇充氣加壓裝置（IPC）、足底加壓泵（VFPs）分類 IPC 與VFPs 的原理和功效近似；IPC 套筒按長度可分為膝長型和腿長型；VFPs 主要使足部受壓，不包括其他肢體部分；根據(jù)患者自身因素、手術(shù)方式和體位安置進行合理選擇；使用方法 建議遵照產(chǎn)品使用說明書進行操作；不良反應(yīng) 包括壓力性損傷、低體溫癥、下肢循環(huán)障礙、皮膚過敏等；手術(shù)期間VTE 預(yù)防措施建議手術(shù)室常規(guī)準(zhǔn)備魚精蛋白以便對抗普通肝素的抗凝效應(yīng)藥物預(yù)防措施術(shù)中環(huán)節(jié)應(yīng)用較少手術(shù)期間VTE 預(yù)防措施藥物預(yù)防從識別手術(shù)室內(nèi)VTE危險因素、制定相關(guān)預(yù)防策略和護理措施入手，以有效降低VTE發(fā)生手術(shù)室靜脈血栓栓塞癥預(yù)防是外科患者VTE管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)圍術(shù)期各項措施的有效實施是VTE預(yù)防的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和基本要求020301小結(jié)風(fēng)險The End!。