術(shù)中獲得性壓力性損傷管理及質(zhì)控目錄contents一、管理策略二、質(zhì)控要點(diǎn)三、監(jiān)測(cè)反饋0101管理策略多中心研究結(jié)果顯示，手術(shù)患者是發(fā)生IAPI的高 危人群，損傷部位集中于骶尾部，且損傷程度以I 期為主，IAPI的發(fā)生與麻醉分級(jí)、體重指數(shù)、受壓部位皮膚狀態(tài)、術(shù)前肢體活動(dòng)、高危疾病(糖尿 病)、手術(shù)出血量、實(shí)際手術(shù)時(shí)間密切相關(guān)術(shù)中獲得性壓力性損傷術(shù)中獲得性壓力性損傷(IAPI)(IAPI)：是指患者在：是指患者在接受手術(shù)過(guò)程中發(fā)生的受壓部位皮膚及皮下組接受手術(shù)過(guò)程中發(fā)生的受壓部位皮膚及皮下組織壓力性損傷，與織壓力性損傷，與手術(shù)體位手術(shù)體位相關(guān)，通常位于相關(guān)，通常位于骨突處骨突處或者或者涉及醫(yī)療器械設(shè)備接觸的界面涉及醫(yī)療器械設(shè)備接觸的界面處，多處，多內(nèi)在因素l 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)l 大便失禁l 感染l 低血紅蛋白水平l 與手術(shù)類型有關(guān)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)l 舒張壓60mmHgl 皮膚彈性差l 體重指數(shù)18l 年齡60歲l 白蛋白水平3l 高乳酸水平（4.53.2）l 女性l 長(zhǎng)期制動(dòng)史l 現(xiàn)有或既往有壓力性損傷l 吸煙狀態(tài)（現(xiàn)時(shí)或既往吸煙者）l ASA體能狀態(tài)分類評(píng)分l 紅細(xì)胞壓積水平35%l 合并癥（如癌癥、心血管疾?。﹍ 術(shù)后尿路感染史l 糖尿病l 低血壓發(fā)作l 術(shù)前制動(dòng)時(shí)間（術(shù)前期）l 膚色較深外在因素-術(shù)中因素l 壓迫l 摩擦力和剪切力l 濕度和溫度高l 手術(shù)時(shí)間意外延長(zhǎng)l 手術(shù)室內(nèi)時(shí)間2小時(shí)l 術(shù)中外力l 術(shù)中失血l 使用心肺旁路l 手術(shù)體位擺放l 使用麻醉藥物l 鎮(zhèn)靜l 使用血管加壓藥物l 手術(shù)類型l 低體溫l 手術(shù)臺(tái)襯墊類型l 體位擺放器械的使用l 低血壓l 使用全身麻醉l 預(yù)計(jì)術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)術(shù)中獲得性壓力性損傷及危險(xiǎn)因素壓力性損傷的內(nèi)在和外在危險(xiǎn)因素.ReprintedwithpermissionfromGuidelinesforPerioperativePractice.Copyright2022,AORN,Inc,2170S.ParkerRoad,Suite400,Denver,CO80231.Allrightsreserved.見(jiàn)于見(jiàn)于術(shù)后術(shù)后1 13d3d。

在美國(guó)，圍手術(shù)期報(bào)告的壓力性損傷的發(fā)生率為在美國(guó)，圍手術(shù)期報(bào)告的壓力性損傷的發(fā)生率為8.1%8.1%27.3%27.3%，而全球，而全球1919項(xiàng)研究報(bào)告的發(fā)生項(xiàng)研究報(bào)告的發(fā)生 率約為率約為19%19%在我國(guó)，在我國(guó)，手術(shù)患者手術(shù)患者是院內(nèi)是院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生的壓力性損傷發(fā)生的高危人群高危人群，發(fā)生率可達(dá)，發(fā)生率可達(dá)7.62%7.62%IAPIIAPI不僅增加手術(shù)患者生理和心理負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，同時(shí)影不僅增加手術(shù)患者生理和心理負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，同時(shí)影響其預(yù)后治療，而且增加響其預(yù)后治療，而且增加 醫(yī)療資源的消耗（國(guó)內(nèi)每例壓力性損傷患者有效治療成本為醫(yī)療資源的消耗（國(guó)內(nèi)每例壓力性損傷患者有效治療成本為9069066464176717670000元元），），是手術(shù)是手術(shù) 室護(hù)理關(guān)注焦點(diǎn)與改善重點(diǎn)室護(hù)理關(guān)注焦點(diǎn)與改善重點(diǎn)術(shù)中壓力性損傷術(shù)中壓力性損傷45%45%是是可以可以預(yù)防預(yù)防的術(shù)中獲得性壓力性損傷的不良結(jié)局各國(guó)壓力性損傷患者人均治療費(fèi)用（元/年）各國(guó)壓力性損傷治療消耗的國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)預(yù)算（億元/年）應(yīng)使用結(jié)構(gòu)化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，評(píng)估患者的壓力損傷風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)正確使用手術(shù)床、體位安置設(shè)備、器械及支撐面，在安置仰臥 位、俯臥位、側(cè)臥位、截石位及頭低腳高位等進(jìn)行安全操作。

預(yù)防性敷料可應(yīng)用于骨突起（如腳踝、骶尾等）或其他受到壓力、摩擦力和剪切力的部位，以及防止醫(yī)療器械的壓力損傷檢查任何與手術(shù)室相關(guān)的皮膚問(wèn)題，確保術(shù)后發(fā)現(xiàn)的任何皮膚問(wèn) 題都有相應(yīng)流程進(jìn)行跟進(jìn)術(shù)中獲得性壓力性損傷的管理策略進(jìn)行術(shù)前患者評(píng)估進(jìn)行術(shù)前患者評(píng)估實(shí)施正確的術(shù)中體位安置實(shí)施正確的術(shù)中體位安置術(shù)中預(yù)防性敷料的應(yīng)術(shù)中預(yù)防性敷料的應(yīng)用用術(shù)后教育，人員培訓(xùn)及流程改進(jìn)術(shù)后教育，人員培訓(xùn)及流程改進(jìn)壓力性損傷管理策略壓力性損傷管理策略20212021年年1010月月3030日，中華護(hù)理學(xué)會(huì)手術(shù)室護(hù)理專業(yè)委日，中華護(hù)理學(xué)會(huì)手術(shù)室護(hù)理專業(yè)委員會(huì)頒布了員會(huì)頒布了CORNCORN術(shù)中獲得性壓力性損術(shù)中獲得性壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，此量表是手術(shù)室專委會(huì)的創(chuàng)新，傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，此量表是手術(shù)室專委會(huì)的創(chuàng)新，填補(bǔ)了我國(guó)術(shù)中患者壓力性損傷評(píng)估的空填補(bǔ)了我國(guó)術(shù)中患者壓力性損傷評(píng)估的空 白20222022年年1111月月5 5日，中華護(hù)理學(xué)會(huì)日，中華護(hù)理學(xué)會(huì)20222022版手術(shù)室版手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南發(fā)布，將術(shù)中獲得性壓力護(hù)理實(shí)踐指南發(fā)布，將術(shù)中獲得性壓力 性損傷預(yù)防及性損傷預(yù)防及CORNCORN術(shù)中獲術(shù)中獲得性壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表收入其中。

得性壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表收入其中20232023年年1 1月月3131日術(shù)中獲得性壓力性損傷預(yù)防團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)日術(shù)中獲得性壓力性損傷預(yù)防團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CT/CNAS29-2023NAS29-2023正式發(fā)布，正式發(fā)布，20232023年年5 5術(shù)中獲得性壓力性損傷評(píng)估量表月月1 1日正式實(shí)施日正式實(shí)施CORNCORN評(píng)估量表包括評(píng)估量表包括2 2個(gè)維度，個(gè)維度，1010個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個(gè)方面全方位的對(duì)手術(shù)病人進(jìn)行評(píng)估，通過(guò)個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個(gè)方面全方位的對(duì)手術(shù)病人進(jìn)行評(píng)估，通過(guò)ASAASA麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、身麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、身體質(zhì)量指數(shù)（體質(zhì)量指數(shù)（BMIBMI）、受壓部位皮膚狀態(tài)、術(shù)前肢體活動(dòng)、計(jì)劃手術(shù)時(shí)間、高危疾病、帶入壓瘡、體溫丟失因素、手術(shù)出血）、受壓部位皮膚狀態(tài)、術(shù)前肢體活動(dòng)、計(jì)劃手術(shù)時(shí)間、高危疾病、帶入壓瘡、體溫丟失因素、手術(shù)出血量、壓力剪切力量、壓力剪切力 改變、實(shí)際手術(shù)時(shí)間、術(shù)后皮膚結(jié)果界定，這些方面進(jìn)行了細(xì)化評(píng)定，客觀準(zhǔn)確的獲取了評(píng)估改變、實(shí)際手術(shù)時(shí)間、術(shù)后皮膚結(jié)果界定，這些方面進(jìn)行了細(xì)化評(píng)定，客觀準(zhǔn)確的獲取了評(píng)估數(shù)據(jù)，更好的服務(wù)于臨床數(shù)據(jù)，更好的服務(wù)于臨床。

評(píng)估工具-術(shù)中獲得性壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者采用標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施（5條）序號(hào)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施1保持受壓部位皮膚清潔、干燥，避免床單位潮濕和皺褶2應(yīng)使用具有預(yù)防壓力性損傷功能的手術(shù)床墊，彈性和支撐度良好，無(wú)“觸底”現(xiàn)象，避免手術(shù)床墊過(guò)硬3采用合適體位用具規(guī)范安置手術(shù)體位，觀察手術(shù)體位受壓部位皮膚狀態(tài)，保持患者肢體、軀干處于功能位，避免過(guò)度牽拉增加剪切力預(yù)防措施（6大措施-術(shù)前5-6-7；術(shù)中3-5-8）術(shù)前IAPI分級(jí)預(yù)防措施低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者采用標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施（5條）序號(hào)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施4肢體部分宜使用棉質(zhì)、海綿、凝膠、流體等材質(zhì)體位墊托起，仰臥位、人字分腿位、側(cè)臥位等手術(shù)患者足跟可采用肢體托起裝置，保持懸浮狀態(tài)；截石位患者擱腿架上可使用凝膠泡沫墊增加支撐面，分散膝部和小腿腓腸肌肢體壓力，避免跟腱和腘靜脈受壓5安置俯臥位時(shí)，應(yīng)選擇合適體位墊保護(hù)患者眼部、男性生殖器和女性乳房等易受壓器官，采用支撐材料如臉墊來(lái)減除面部和額部受壓點(diǎn)的壓力預(yù)防措施（6大措施-術(shù)前5-6-7；術(shù)中3-5-8）術(shù)前IAPI分級(jí)預(yù)防措施中風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者采用預(yù)防措施（5+1=6條）序號(hào)預(yù)防措施6體位安置前可在手術(shù)床上使用凝膠或流體等材質(zhì)體位墊，增加患者身體支撐面，將壓力分布體表面積擴(kuò)大，以減少骨突處壓力來(lái)降低壓力性損傷發(fā)生的危險(xiǎn)。

預(yù)防措施（6大措施-術(shù)前5-6-7；術(shù)中3-5-8）術(shù)前IAPI分級(jí)預(yù)防措施-中風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者，在低風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防基礎(chǔ)上，增加以下預(yù)防措施高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者采用預(yù)防措施（6+1=7條）序號(hào)預(yù)防措施7即在各種手術(shù)體位的受壓部位，使用預(yù)防性敷料進(jìn)行局部減壓各類手術(shù)的受壓部位見(jiàn)附錄B預(yù)防措施（6大措施-術(shù)前5-6-7；術(shù)中3-5-8）術(shù)前IAPI分級(jí)預(yù)防措施-高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者，在中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防基礎(chǔ)上，增加以下預(yù)防措施低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者采用標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施（3條）序號(hào)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施1可采用蓋被、肢體包裹、沖洗液加溫、環(huán)境溫度調(diào)節(jié)等綜合保溫措施，維持核心體溫在正常范圍內(nèi)2觀察術(shù)中出血量及血壓變化，遵醫(yī)囑選擇輸注液體或血制品類別，維持循環(huán)穩(wěn)定3術(shù)中調(diào)整或變換手術(shù)體位時(shí)，應(yīng)在體位受壓部位增加棉質(zhì)/海綿/凝膠/流體等體位墊進(jìn)行減壓預(yù)防預(yù)防措施（6大措施-術(shù)前5-6-7；術(shù)中3-5-6）術(shù)中IAPI分級(jí)預(yù)防措施中風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者采用預(yù)防措施（3+2=5條）序號(hào)預(yù)防措施4根據(jù)核心體溫變化，可采用體表加溫、輸注液體和血制品加溫等主動(dòng)升溫方法維持核心體溫穩(wěn)定5術(shù)中大量出血發(fā)生低灌注事件時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)建立多條靜脈通道，使用膠體、晶體液體或血制品等，調(diào)節(jié)速度，維持循環(huán)穩(wěn)定預(yù)防措施（6大措施-術(shù)前5-6-7；術(shù)中3-5-6）術(shù)中IAPI分級(jí)預(yù)防措施-中風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者，在低風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防基礎(chǔ)上，增加以下預(yù)防措施高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者采用預(yù)防措施（5+1=6條）序號(hào)預(yù)防措施6在手術(shù)允許情況下，術(shù)中應(yīng)針對(duì)受壓部位進(jìn)行手術(shù)體位微調(diào)整：受壓部位在頭枕部時(shí)，可左右側(cè)變換受壓部位，在頭面部時(shí)，可抬高受壓部位，減輕局部壓力，促進(jìn)血液循環(huán)受壓部位在骶尾部或身體背側(cè)時(shí)，可適度調(diào)節(jié)手術(shù)床角度（如頭高腳低或左右傾斜角度），變換受壓部位受壓部位在四肢或腹側(cè)等，可采用術(shù)前標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施中的4、5兩項(xiàng)預(yù)防措施（6大措施-術(shù)前5-6-7；術(shù)中3-5-6）術(shù)中IAPI分級(jí)預(yù)防措施-高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者，在中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防基礎(chǔ)上，增加以下預(yù)防措糖尿病糖尿病手術(shù)患者，宜采用預(yù)防性敷料保護(hù)皮膚。

手術(shù)患者，宜采用預(yù)防性敷料保護(hù)皮膚帶入壓力性損傷患者，應(yīng)根據(jù)壓力性損傷帶入壓力性損傷患者，應(yīng)根據(jù)壓力性損傷 分期采用預(yù)防措施，宜在國(guó)際造口治療師（分期采用預(yù)防措施，宜在國(guó)際造口治療師（EntEnterostomalTherapist,ETerostomalTherapist,ET）指導(dǎo)下進(jìn)行指導(dǎo)下進(jìn)行對(duì)于對(duì)于IAPIIAPI中風(fēng)險(xiǎn)中風(fēng)險(xiǎn)伴有極度肥胖伴有極度肥胖（BMIBMI4040），），或手術(shù)時(shí)間或手術(shù)時(shí)間6 6 h h，或年齡，或年齡7575 歲的患者，受歲的患者，受 壓部位皮膚應(yīng)采用預(yù)防性敷料壓部位皮膚應(yīng)采用預(yù)防性敷料研究中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)患者使用多層硅 膠酮泡沫敷料比透明薄膜敷料能有 效降低I期壓力性損傷的發(fā)生率預(yù)防措施預(yù)防器械相關(guān)性壓力性損傷、黏膜壓力預(yù)防器械相關(guān)性壓力性損傷、黏膜壓力性損傷，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)醫(yī)療器械的松緊度，在皮膚性損傷，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)醫(yī)療器械的松緊度，在皮膚/黏黏 膜膜-設(shè)備或器械交界面使用設(shè)備或器械交界面使用紗布紗布、紗墊紗墊、凝膠墊凝膠墊等敷料等敷料降低降低/重新分布?jí)毫πg(shù)中及時(shí)收回手術(shù)重新分布?jí)毫πg(shù)中及時(shí)收回手術(shù) 器械，避免發(fā)生醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)使用器械，避免發(fā)生醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)。

使用粗細(xì)適宜的管道插管，避免發(fā)生腔隙黏膜粗細(xì)適宜的管道插管，避免發(fā)生腔隙黏膜 壓力性損傷壓力性損傷預(yù)防措施人員培訓(xùn)及流程改進(jìn)共識(shí)指出，手術(shù)室護(hù)理人員應(yīng)接受IAPI評(píng)估、預(yù)防和管理等相關(guān)知識(shí)的教育培訓(xùn)研究發(fā)現(xiàn)，接受額外教育的手術(shù)室護(hù)士對(duì)預(yù)防PI的能力、優(yōu)先級(jí)和個(gè)人責(zé)任持積極態(tài)度，強(qiáng)調(diào)工作環(huán)境 中的培訓(xùn)對(duì)于應(yīng)對(duì)這一挑戰(zhàn)至關(guān)重要【2.3.4】在美國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)研究中還觀察到，在沒(méi)有事先對(duì)外科中心的專業(yè)人員進(jìn)行培訓(xùn)的情況下建立預(yù)防PI的 方案是不成功的，因?yàn)樗鼉H減少了10%的PI病例然而，在團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)之后，PI的數(shù)量減少了36%，加強(qiáng)了與實(shí) 施更新的方案相關(guān)的繼續(xù)教育，基于最佳科學(xué)證據(jù)是根本性的，因?yàn)樗鼫p少了疏忽導(dǎo)致的訴訟、以及發(fā)病率 和死亡率【1】1.StrasserLA.Improvingskinintegrityintheperioperativeenvironmentusinganevidence-basedprotocol.DermatolNurs.2012:4(6):351-60.https:/doi.org/10.1097/JDN,0b013e318274b46c2.ThenmozhiN,ValliammalB,KirubaJA.Adescriptivestudytoassesstheadequacyofnursingmeasurescarriedouttominimizethep。