評 審 簡 訊第一期（總第1期）武漢市普仁醫(yī)院評審辦公室主辦 2012年5月31日本期導(dǎo)讀：1、領(lǐng)導(dǎo)研究 徐大勇：全面理解創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院工作的重要意義2、上級精神 衛(wèi)生部第84號部長令，發(fā)布《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》3、科室評審 麻醉科：提高層流凈化手術(shù)室的管理水平4、標(biāo)準(zhǔn)解讀 衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011 年版）》領(lǐng)導(dǎo)研究徐大勇：全面理解創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院工作的重要意義《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》的主題是“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”，就是醫(yī)院能基于現(xiàn)有資源條件，實(shí)現(xiàn)最佳效果；就是按照評審標(biāo)準(zhǔn)要求，對醫(yī)院在保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全過程中所采取的措施和效果進(jìn)行評審醫(yī)院等級是醫(yī)院功能、任務(wù)、規(guī)模和管理水平、質(zhì)量水平的綜合標(biāo)志，是醫(yī)院綜合競爭力的體現(xiàn)新的等級評審方式對醫(yī)院的功能、管理和技術(shù)水平等各個(gè)方面均提出了更為嚴(yán)格、全面的要求，醫(yī)院運(yùn)營行為和醫(yī)療活動(dòng)規(guī)范更加趨近于標(biāo)準(zhǔn)化是一大亮點(diǎn)新一輪評審對醫(yī)院管理者同樣提出了更高的要求，強(qiáng)調(diào)“以病人為中心”，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療質(zhì)量、安全和服務(wù)的管理和持續(xù)改進(jìn)，通過每個(gè)環(huán)節(jié)和流程的管理，將醫(yī)院的各種資源有效地協(xié)調(diào)和利用起來。

因此，必須全面理解醫(yī)院創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院工作的重要意義1、創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院是我院全體員工的夙愿和實(shí)施新一輪五年發(fā)展規(guī)劃的重要戰(zhàn)略目標(biāo)在上一輪醫(yī)院等級評審中，我們與三級甲等醫(yī)院失之交臂，創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院的目標(biāo)成為我院全體員工的夙愿和期望在我院第二個(gè)五年規(guī)劃里，為了使醫(yī)院站在發(fā)展的制高點(diǎn)上，我們將創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院列入重要戰(zhàn)略目標(biāo)啟動(dòng)創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院工作，是院領(lǐng)導(dǎo)班子經(jīng)過深思熟慮，并在認(rèn)真分析國家新醫(yī)改形勢和醫(yī)院目前發(fā)展態(tài)勢的基礎(chǔ)上，作出的重大決策堅(jiān)持與時(shí)俱進(jìn)，深入貫徹科學(xué)發(fā)展觀，扎實(shí)開展創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院工作，不僅是認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院工作規(guī)劃的部署，也是積極推進(jìn)醫(yī)院又好又快發(fā)展的需要我們只有實(shí)現(xiàn)三級甲等醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)，才能使醫(yī)院未來的發(fā)展建立在一個(gè)全新的平臺上，才能保證我院始終行進(jìn)在持續(xù)、穩(wěn)步、健康的發(fā)展軌道上2、創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院是提升醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)的需要我院在上級部門的關(guān)心和支持下，在省、市、區(qū)衛(wèi)生行政部門的指導(dǎo)和幫助下，通過全體員工的共同努力，近幾年來，不論是在醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)水平，還是經(jīng)營管理、醫(yī)療設(shè)施等方面都取得了不同程度的進(jìn)步時(shí)至今日已發(fā)展成為一所具有現(xiàn)代氣息和影響力的大型綜合性醫(yī)院但是，我們也應(yīng)該清醒的認(rèn)識到，隨著時(shí)代的進(jìn)步和發(fā)展，社會對醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全、服務(wù)水平、醫(yī)院管理等方面提出了更高的要求，使醫(yī)院面臨前所未有的激烈競爭和挑戰(zhàn)。

而醫(yī)院目前的發(fā)展?fàn)顩r諸如學(xué)科建設(shè)、科室管理、服務(wù)水平、科研能力、執(zhí)行力等方面，都離上述要求存在著一定差距一是管理職能部門職責(zé)不夠明確，相互推諉，部門與部門之間缺乏協(xié)作與溝通；二是面對檢查采取應(yīng)付的態(tài)度，工作浮在面上，不夠深入；三是部分管理者慣性思維模式與惰性嚴(yán)重，缺乏創(chuàng)新精神，對外交流不夠，視野狹窄；四是作為一個(gè)特殊服務(wù)行業(yè)，以“病人為中心”的服務(wù)意識不夠；五是在制度的執(zhí)行過程中缺乏跟蹤記錄，即對出現(xiàn)的問題無整改措施、反饋及結(jié)果的評價(jià)；六是質(zhì)控做得不夠深入，存在較大的安全隱患；七是培訓(xùn)工作沒有結(jié)合工作實(shí)際需求進(jìn)行合理安排與考核等等，這里我就不一一詳述這些問題需要借助外部力量的推動(dòng)加以解決，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)的飛躍所以，當(dāng)前創(chuàng)建“三甲”最現(xiàn)實(shí)的意義就是以此為契機(jī)，進(jìn)一步深化我們這樣一所民營醫(yī)院的管理體制和運(yùn)行機(jī)制改革，推動(dòng)醫(yī)院在自身管理、技術(shù)、服務(wù)等方面的改進(jìn)，使全院職工的整體素質(zhì)有明顯的提升，使醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和科研技術(shù)水平有明顯的提高，使醫(yī)院的綜合服務(wù)能力上一個(gè)新的層次，最終使醫(yī)院的發(fā)展基礎(chǔ)夯實(shí)，綜合實(shí)力和核心競爭力得到全面增強(qiáng)3、創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院是形勢發(fā)展的迫切要求醫(yī)院評審的重點(diǎn)是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)保障醫(yī)療質(zhì)量與安全、工作制度、操作規(guī)程、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急能力、貫徹執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī)情況、執(zhí)業(yè)人員資質(zhì)、醫(yī)院績效及實(shí)際運(yùn)行情況進(jìn)行評估與審查。

醫(yī)院評審的宗旨是通過實(shí)施對醫(yī)院的認(rèn)證以及支持醫(yī)院績效改進(jìn)的相關(guān)服務(wù)活動(dòng)，促使醫(yī)院對公眾提供的醫(yī)療服務(wù)安全、有效，并使其得以持續(xù)改進(jìn)按照國家十二五規(guī)劃“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”的要求，醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)，尤其是重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)水平，有待進(jìn)一步加強(qiáng)和提高，科室管理需要更加規(guī)范化、科學(xué)化，服務(wù)水平滿足患者需求等等要解決上述問題，必須通過扎實(shí)開展創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院活動(dòng)，促進(jìn)我們在技術(shù)、服務(wù)、管理等方面有一個(gè)較快的提升，從而增強(qiáng)醫(yī)院的綜合實(shí)力另一方面，面對醫(yī)療市場競爭日益激烈的大環(huán)境，醫(yī)院要想取得進(jìn)一步生存和發(fā)展的空間，就必須振奮精神，克難攻堅(jiān)，挑戰(zhàn)自我，與時(shí)俱進(jìn)，爭創(chuàng)“三甲”上級精神＠ 繼《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》出爐后，衛(wèi)生部又發(fā)布與之配套的《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》這將成為各地開展三級醫(yī)院等級評審工作的主要依據(jù)，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我監(jiān)管的重要參考工具衛(wèi)生部要求，各地可結(jié)合本地特點(diǎn)對細(xì)則進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，但必須遵循“標(biāo)準(zhǔn)只升不降，內(nèi)容只增不減”的原則本實(shí)施細(xì)則，體現(xiàn)了今后三級醫(yī)院等級評審工作將由重醫(yī)療設(shè)備的評價(jià)向“以病人為中心”，重管理的評價(jià)目標(biāo)轉(zhuǎn)換＠ 陳竺部長4月24日簽署了衛(wèi)生部第84號部長令，發(fā)布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（簡稱《辦法》）。

《辦法》是對10余年來抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的提煉和固化，其發(fā)布標(biāo)志著我國抗菌藥物臨床應(yīng)用管理邁入法制化、制度化軌道，為逐步建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長效機(jī)制奠定了基礎(chǔ)《辦法》重點(diǎn)規(guī)定了以下內(nèi)容：一是建立抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理制度二是明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物遴選、采購、臨床使用、監(jiān)測和預(yù)警、干預(yù)與退出全流程工作機(jī)制　　三是加大對不合理用藥現(xiàn)象的干預(yù)力度，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制四是明確監(jiān)督管理和法律責(zé)任評審動(dòng)態(tài)自2011年11月15日上午，我院召開了三級醫(yī)院評審工作第一次會議，開啟了醫(yī)院評審工作歷程2011年12月～2012年5月評審辦工作：11月29日 組織相關(guān)人員到天門第一人民醫(yī)院學(xué)習(xí)12月上旬 制作了《湖北省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》的Word及Excel版，上傳至評審辦群共享供大家學(xué)習(xí)、使用12月～2012年元月 與各職能部門、臨床醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人共同對照評審標(biāo)準(zhǔn)逐條解讀、溝通，對責(zé)任分工予以確認(rèn)2012年1月中旬 完成自查、摸底后“一、二、三類指標(biāo)”和31個(gè)《臨床科室技術(shù)水平評分標(biāo)準(zhǔn)》的現(xiàn)狀得分，并匯總、分析報(bào)告至院部2月16日 制定了《湖北省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》的評分標(biāo)準(zhǔn)，為下一步的督導(dǎo)、檢查提供了公平、公正的依據(jù)。

2月20日 經(jīng)籌備、組織召開了全院員工參加的《武漢市普仁醫(yī)院創(chuàng)建“三甲”評審工作動(dòng)員大會》2月23日 將《湖北省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》中涉及的醫(yī)療法律法規(guī)，收集、整理（共計(jì)76項(xiàng)）后上傳至評審辦QQ群共享中，供全院科室及員工參照學(xué)習(xí)2月下旬 向全院各個(gè)科室下發(fā)《湖北省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》任務(wù)分解表、并簽收確認(rèn)3月2日 建立評審辦飛信群，發(fā)送評審工作各類通知、消息3月7日 按照湖北省《臨床技術(shù)考核水平》的要求，完成了需添置的醫(yī)療儀器的統(tǒng)計(jì)工作3月上旬 ①到臨床各科室了解評審標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)情況；②核算各部門、科室評審任務(wù)分值；③制定、打印臨床技術(shù)考核評估表，推薦重點(diǎn)、一般考核科室3月15日 組織醫(yī)院相關(guān)人員赴武漢市五醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)“急救知識”3月15 ～20日 醫(yī)院與各個(gè)科室負(fù)責(zé)人簽訂《武漢市普仁醫(yī)院創(chuàng)建“三甲”評審工作責(zé)任書》3月26日 審核、校對制度、流程資料，并進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容的溝通3月28日 評審標(biāo)準(zhǔn)將更新為衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011 年版）》，立即組織人員重新下載、制作成word版本供全院員工學(xué)習(xí)3月30日 制定了《武漢市普仁醫(yī)院評審文字資料格式規(guī)范》及《武漢市普仁醫(yī)院創(chuàng)建評審工作科室資料盒要求》。

3月31日 院部召開緊急會議傳達(dá)評審標(biāo)準(zhǔn)變更為衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》，具體為《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》，學(xué)習(xí)新標(biāo)準(zhǔn)，對比不同點(diǎn)4月6日 請專家來院做“衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》解讀”培訓(xùn)4月中～下旬 ⑴針對臨床提出的問題、困難與相關(guān)部門磋商、解決并反饋給臨床科室，涉及培訓(xùn)、輸血、急診、危急值、電子病歷、抗菌藥物、檢驗(yàn)項(xiàng)目外送、營養(yǎng)師的學(xué)習(xí)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估等工作；⑵制作、核對并上傳衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011 年版）》的Word、Excel及MP4版，供大家學(xué)習(xí)5月10日 按衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011 年版）》再次對評審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行責(zé)任分解與溝通、協(xié)調(diào)5月中旬 下臨床了解職能部門意見和建議，與有疑問的部門溝通評審標(biāo)準(zhǔn)責(zé)任分解內(nèi)容5月28-31日 組織全院員工學(xué)習(xí)由中國醫(yī)院協(xié)會解讀衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》5月 放射科、后勤保障部分別前往天門第一人民醫(yī)院向同行取經(jīng)、學(xué)習(xí)協(xié)調(diào)解決外送檢驗(yàn)項(xiàng)目工作流程：各臨床科室將“外送檢驗(yàn)項(xiàng)目”先報(bào)送檢驗(yàn)科——經(jīng)檢驗(yàn)科審核確認(rèn)后，需外送的檢驗(yàn)項(xiàng)目直接上報(bào)至醫(yī)務(wù)部——再由醫(yī)務(wù)部按要求審批后與協(xié)作醫(yī)院簽訂協(xié)議并歸檔。

6月計(jì)劃1、對照衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011 年版）》逐條逐句解讀，與各部門、各科室溝通，自查2、督促全院各部門、科室，按照評審辦5月上旬已發(fā)布的《實(shí)施細(xì)則責(zé)任分解表》”重新制定各項(xiàng)規(guī)章制度、流程（或程序）3、組織CPR培訓(xùn)，要求臨床科室醫(yī)務(wù)人員參加學(xué)習(xí)4、召開協(xié)調(diào)聯(lián)系會議，協(xié)助解決各部門、科室之間的相關(guān)評審工作科室評審麻醉科：提高層流凈化手術(shù)室的管理水平5月7日我院麻醉科特邀中南醫(yī)院院感專家孫艷梅教授就“層流凈化手術(shù)室的管理”舉辦了專題講座麻醉科全科醫(yī)務(wù)人員（不論上下夜班）、重癥監(jiān)護(hù)室及評審辦相關(guān)人員參加了學(xué)習(xí)這也是該科在科主任帶領(lǐng)下，堅(jiān)持多年的每月一次科內(nèi)專業(yè)繼教常規(guī)學(xué)習(xí)活動(dòng)新住院樓的建立為麻醉科提供了先進(jìn)的層流凈化手術(shù)室，其快速、持續(xù)、高效的空氣凈化可滿足各類手術(shù)的環(huán)境需要，人性化的室內(nèi)設(shè)計(jì)，符合現(xiàn)代手術(shù)室的基本條件然而如何優(yōu)化層流凈化手術(shù)室管理，使之符合現(xiàn)代手術(shù)室的要求，維持手術(shù)環(huán)境的有效和恒定，必須要讓每個(gè)員工有按標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程操作的意識和嚴(yán)格執(zhí)行制度執(zhí)行力，才能使層流凈化手術(shù)室發(fā)揮預(yù)期的效果中南醫(yī)院孫教授從五個(gè)方面講解了層流手術(shù)室的管理：1、層流凈化設(shè)備的檢修、維護(hù)；2、層流凈化設(shè)備的使用；3、凈化手術(shù)室人員管理；4、凈化手術(shù)間環(huán)境的維護(hù)；5、凈化手術(shù)間的清潔與消毒。

她特別強(qiáng)調(diào)了手術(shù)間要嚴(yán)格控制入室人數(shù)，盡量減少人員進(jìn)出及開門次數(shù)與時(shí)間，防止空氣形成亂流，降低空氣凈化的效果同時(shí)要注意空氣監(jiān)測，每月按照手術(shù)室類別布點(diǎn)監(jiān)測空氣監(jiān)測方法及正常值等級布點(diǎn)（中心）正常值布點(diǎn)（周邊）正常值Ⅰ五點(diǎn)≤1八點(diǎn)≤3.2Ⅱ三點(diǎn)≤2.25六點(diǎn)≤9 Ⅲ 三點(diǎn)≤6四點(diǎn)≤16 Ⅳ 四點(diǎn)≤20 隨著衛(wèi)生部有關(guān)院感工作的新規(guī)范不斷出臺，我院需及時(shí)獲取信息，通過外派學(xué)習(xí)、員工培訓(xùn)、規(guī)范操作、監(jiān)督檢查等，使我院手術(shù)室達(dá)到衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》的要求放射科：學(xué)習(xí)評審標(biāo)準(zhǔn) 堅(jiān)持持續(xù)改進(jìn)自醫(yī)院評審工作開展以來，評審辦在多次下臨床摸情況時(shí)感受到放射科員工參與學(xué)習(xí)的熱情高，科室骨干執(zhí)行力強(qiáng)5月10日下午評審辦再次巡訪到放射科，科室主任張。