危險廢物收集經(jīng)營許可證申請表申請單位 （章）申請收集廢物的類別 申請收集廢物數(shù)量（噸/年） 填報日期 □ 首次申請；□重新申請；□換證鐵力市環(huán)境保護局 制填寫說明1、 申請書除最后一頁（核查綜合意見、環(huán)保局審批意見部分）外均由申請單位填寫，填寫時除簽名以外均要求打印2、 申請書填寫內(nèi)容應(yīng)與所附證明材料一致，否則視為材料不完整3、 申請書各項內(nèi)容應(yīng)按實際情況填寫尚未實現(xiàn)的，按計劃內(nèi)容填寫，并逐項注明“計劃”字樣4、 危險廢物的危險特性是指傳染性、爆炸性、易燃性、腐蝕性、浸出毒性、急性毒性等特性5、 申請書一式八份，如內(nèi)容填寫不下，可自行附頁申請者聲明本申請書及有關(guān)附帶資料是完整的和真實的我代表申請單位鄭重承諾：遵守《危險廢物經(jīng)營許可證管理辦法》中對危險廢物收集經(jīng)營單位的各項規(guī)定，履行相關(guān)義務(wù) 法人代表簽字： 申請單位名稱經(jīng)濟性質(zhì)注冊地址企業(yè)代碼經(jīng)營場所地址固定資產(chǎn)總值注冊資金法人代表成立時間單位總?cè)藬?shù)占地面積建筑面積電話傳真電子郵箱郵政編碼聯(lián)系人聯(lián)系人電話/手機單位主要負責(zé)人姓名性別年齡職務(wù)職稱文化程度專業(yè)本專業(yè)工作年限工作崗位單位主要技術(shù)人員收集數(shù)量（噸/年）危險特性主要化學(xué)成分類別編號廢物名稱申請收集經(jīng)營廢物情況使用場所/用途投運日期生產(chǎn)廠家/產(chǎn)地數(shù)量設(shè)計能力（噸/年）規(guī)格型號名稱主要收集經(jīng)營設(shè)施及設(shè)備廢物的包裝、收集1、 廢物的包裝形式2、 包裝容器數(shù)量3、 廢物收集工具、設(shè)施廢物的運輸1、 廢物的運輸方式2、 現(xiàn)有運輸工具數(shù)量和資質(zhì)3、 廢物運輸時的應(yīng)急方案和工具廢物的貯存/暫存1、 廢物的貯存/暫存方式2、 廢物貯存場所情況簡述污染防治措施及防治效果1、 污染物產(chǎn)生情況2、 污染防治設(shè)施及工作原理3、 污染防治效果（監(jiān)測數(shù)據(jù)）預(yù)防和處理污染事故和其它突發(fā)性事件的方案和資金保障計劃1、 廢物分析的主要儀器、設(shè)備及分析項目2、 安全、保衛(wèi)措施3、 內(nèi)部檢查監(jiān)督管理措施4、 人員培訓(xùn)及持證上崗情況 5、 意外突發(fā)事故應(yīng)急措施6、 環(huán)境監(jiān)測措施7、 發(fā)生意外突發(fā)事件，消除污染的資金保障措施周邊環(huán)境簡述及地理位置圖廠區(qū)布局說明及平面布置圖考核綜合意見： 年 月 日環(huán)保局審批意見： 年 月 日11。