資料內(nèi)容僅供您學(xué)習(xí)參考，如有不當(dāng)或者侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系改正或者刪除XXX醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作實(shí)施方案為加強(qiáng)我院醫(yī)保工作的管理 , 更好的履行我院與 XXX 市區(qū)縣醫(yī)保局簽訂的協(xié)議 ( 以下簡(jiǎn)稱”協(xié)議” ) 的承諾 , 結(jié)合我院實(shí)際 , 制定本方案一、 開展醫(yī)保的目的和意義1、 著力解決群眾反映較多的”看病難、 看病貴”問題切實(shí)減輕群眾個(gè)人支付的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān) 方便群眾就醫(yī) , 充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用 , 降低醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格努力解決群眾” 看好病”問題2、 逐步解決城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、農(nóng)村合作醫(yī)療制度之間的銜接問題城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、提高服務(wù)效率和質(zhì)量 ,新型滿足人民群眾多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生需求3、 建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度是一項(xiàng)重大制度創(chuàng)新 , 是醫(yī)藥衛(wèi)生體制全面改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 目的是從根本上改變城鄉(xiāng)居民沒有醫(yī)療保障和公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)長(zhǎng)期薄弱的狀況 , 為全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)二、 指導(dǎo)思想為全面建成小康社會(huì) , 早日實(shí)現(xiàn)中國(guó)夢(mèng) 根據(jù)協(xié)議要求 , 結(jié)合我院院情 , 不斷以滿足全市城鎮(zhèn)職工、 居民基本醫(yī)療保健需求 ,從整體上提高我市城鎮(zhèn)職工、 居民的健康水平和生活質(zhì)量三、 原則和目標(biāo)資料內(nèi)容僅供您學(xué)習(xí)參考，如有不當(dāng)或者侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系改正或者刪除。

原則 : 自愿交費(fèi) , 以收定支 , 就近就醫(yī)、 方便群眾、 自主選擇 , 科學(xué)管理、 民主監(jiān)督、 互助共濟(jì) , 科學(xué)補(bǔ)償 , 合理利用 , 普遍受益目標(biāo) : 經(jīng)過宣傳和執(zhí)行醫(yī)保政策 , 不斷完善和優(yōu)化我院醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)功能 , 使廣大城鎮(zhèn)職工、 居民享受到安全、 有效、 方便、 價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)四、 實(shí)施方式( 一 ) 、 建立醫(yī)保工作管理、 規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為1、 醫(yī)院醫(yī)保管理、 服務(wù)人員 , 要堅(jiān)持服務(wù)第一、 患者受益第一的原則熱情服務(wù) , 一視同仁 , 積極我院醫(yī)保制度的落實(shí)2、 嚴(yán)格遵守醫(yī)保有關(guān)規(guī)定, 認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)保各項(xiàng)規(guī)章制度,不違章辦事,對(duì)患者高度負(fù)責(zé), 隨到隨診,決不推諉病人3、 醫(yī)療技術(shù)人員要刻苦鉆研業(yè)務(wù)技術(shù) , 不斷提高診治水平 ,因病施治 , 合理用藥 , 工作認(rèn)真負(fù)責(zé) , 防范醫(yī)療事故發(fā)生4、 嚴(yán)格醫(yī)療文件 ( 病歷、 處方 ) 的書寫和管理 , 認(rèn)真執(zhí)行憑證就診等有關(guān)規(guī)定 二 ) 、 成立由院長(zhǎng)任組長(zhǎng) , 副院長(zhǎng)及醫(yī)保辦公室 ( 以下簡(jiǎn)稱”醫(yī)保辦” ) 主任副組長(zhǎng) , 各科室主任為成員的 XXX醫(yī)院醫(yī)保工作協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組 , 負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)全院醫(yī)保管理、 監(jiān)督、 指導(dǎo)和具體業(yè)務(wù)有關(guān)工作。

三 ) 、 成立由院長(zhǎng)為組長(zhǎng) , 醫(yī)院各職能科室負(fù)責(zé)人為成員的 XX醫(yī)院醫(yī)保監(jiān)督委員會(huì)負(fù)責(zé)全院醫(yī)保工作監(jiān)督資料內(nèi)容僅供您學(xué)習(xí)參考，如有不當(dāng)或者侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系改正或者刪除 四 ) 、 按協(xié)議要求建立、 健全我院醫(yī)保各項(xiàng)管理制度1、 我院設(shè)立醫(yī)保辦 , 并配備 1 名專職管理人員 , 具體負(fù)責(zé)本院醫(yī)保工作2、 制定各項(xiàng)與醫(yī)保有關(guān)的管理措施和具體的考核獎(jiǎng)懲辦法 ,醫(yī)保辦有明確的崗位職責(zé) , 健全與醫(yī)保管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和相應(yīng)措施3、 建立醫(yī)保管理系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò) , 在醫(yī)院管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下 , 貫徹落實(shí)相關(guān)的醫(yī)保規(guī)章制度形成由醫(yī)保辦牽頭 , 臨床科室負(fù)責(zé)人、 護(hù)士長(zhǎng)、 住院及門診收費(fèi)處負(fù)責(zé)人 , 以及醫(yī)務(wù)、 藥劑、 信息、 財(cái)務(wù)等部門負(fù)責(zé)人組成管理網(wǎng) , 負(fù)責(zé)定期對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)和醫(yī)療行為進(jìn)行規(guī)范、協(xié)調(diào)、 考核、 監(jiān)督 ,對(duì)門診處方、出院病歷、出入院標(biāo)準(zhǔn)掌握以及出院帶藥情況進(jìn)行定期的自查、抽查、 考核、監(jiān)測(cè)和分析4、 規(guī)范醫(yī)療行為 , 認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)保各項(xiàng)政策規(guī)定 , 按時(shí)與全市市區(qū)縣醫(yī)保中心簽訂醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議 , 按照協(xié)議規(guī)定履行相應(yīng)權(quán)利和義務(wù)5、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、 病案管理和相關(guān)業(yè)務(wù)政策規(guī)定 , 合理檢查、 合理用藥。

6、 明確醫(yī)保門診特定項(xiàng)目、 轉(zhuǎn)院、 特殊醫(yī)療等相關(guān)審批手續(xù) ; 采取措施杜絕如交通肇事、 工傷、 職業(yè)病、 計(jì)劃生育等非醫(yī)保支付費(fèi)用的劃卡結(jié)付 ; 落實(shí)為參保病人提供醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單和醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)告知制度資料內(nèi)容僅供您學(xué)習(xí)參考，如有不當(dāng)或者侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系改正或者刪除7、 落實(shí)醫(yī)保住院費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn) , 合理控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng) , 杜絕分解住院、 掛名住院和其它不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為 , 控制并降低住院藥品占比、 自費(fèi)率占比 , 提高醫(yī)保藥品備藥率 , 將醫(yī)保各項(xiàng)考核指標(biāo)納入醫(yī)院整體考核管理體系之中8、 做好醫(yī)保收費(fèi)項(xiàng)目公示 , 公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 規(guī)范藥品庫、 費(fèi)用庫的對(duì)照管理 , 規(guī)范一次性醫(yī)用材料的使用管理9、 嚴(yán)格協(xié)議要求 , 確保醫(yī)保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確及時(shí)傳送和網(wǎng)絡(luò)的通暢運(yùn)行10、 及時(shí)做好協(xié)調(diào)工作 , 加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保、 信息、 財(cái)務(wù)部門與市區(qū)縣醫(yī)保中心相關(guān)部門的對(duì)口聯(lián)系和溝通11、 定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保相關(guān)政策和業(yè)務(wù)操作 , 正確理解、 及時(shí)貫徹落實(shí)醫(yī)保有關(guān)規(guī)定 , 按照醫(yī)保政策規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范指導(dǎo)檢查各部門醫(yī)保執(zhí)行情況12、 加強(qiáng)醫(yī)保的宣傳、 解釋 , 設(shè)置”醫(yī)保宣傳欄” , 公布舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法和監(jiān)督電話 , 公示誠(chéng)信服務(wù)承諾書。

正確及時(shí)處理參保病人的投訴 , 努力化解矛盾 , 保證醫(yī)保各項(xiàng)工作的正常開展13、 建立參保患者資料審核、 復(fù)核、 收集歸檔、 憑證檔案保管14、 建立舉報(bào)、投訴、 調(diào)查、 報(bào)告制度在醫(yī)院門診候診大廳和住院收費(fèi)處設(shè)立投訴箱話, 安排專人負(fù)責(zé)參?；颊呔歪t(yī)期間反映問題的接訪、理、 報(bào)告和答復(fù)工作暢通訴求渠道、 完善調(diào)查、, 公布舉報(bào)電調(diào)查、 處處理、 報(bào)告資料內(nèi)容僅供您學(xué)習(xí)參考，如有不當(dāng)或者侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系改正或者刪除和答復(fù)制度 , 及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題 , 堵塞管理漏洞15、 制定參保患者就醫(yī)、 住院、 直接補(bǔ)助流程醫(yī)保政策宣傳欄、 住院收費(fèi)處等醒目位置長(zhǎng)期公布就醫(yī)、 住院、 直接補(bǔ)助的流程示意圖 ( 附后 ) 五、 明確補(bǔ)償對(duì)象及其權(quán)利義務(wù)( 一 ) 補(bǔ)償對(duì)象 : 當(dāng)年繳納醫(yī)保個(gè)人保費(fèi)非農(nóng)戶籍人口 二 ) 權(quán)利1、 享受按規(guī)定補(bǔ)償比例報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)2、 享受《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)?！芬?guī)定的基本醫(yī)療和保健服務(wù)3、 對(duì)醫(yī)保工作提出建議和意見4、 對(duì)違反《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)?！?規(guī)定的行為進(jìn)行舉報(bào)或投訴 三 ) 義務(wù)1、 按規(guī)定期限交納醫(yī)保個(gè)人費(fèi)用2、 遵守醫(yī)保實(shí)施方案、 制度、 章程及相關(guān)的政策規(guī)定。

3、 配合醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)做好醫(yī)保服務(wù)工作六、 組織管理1、 為加強(qiáng)和規(guī)范我院醫(yī)保管理工作 , 做到合理住院、 合理檢查、 合理治療和合理收費(fèi) , 為醫(yī)保病人提供安全、 有效、 方便、 價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù) , 特成立以下組織并明確其職責(zé) 一 ) 、 成立我院醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組組 長(zhǎng): XX副組長(zhǎng) : XX 、 XXX資料內(nèi)容僅供您學(xué)習(xí)參考，如有不當(dāng)或者侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系改正或者刪除成 員: XXX 及各科室負(fù)責(zé)人辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科 , 由 XXX 負(fù)責(zé)辦公室日常工作 ; 醫(yī)保政策咨詢及投訴臺(tái)設(shè)在醫(yī)保收費(fèi)處 , 由 XXX 負(fù)責(zé)病人的醫(yī)保政策咨詢及投訴工作 二 ) 、 我院醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé) :1、 在市區(qū)縣醫(yī)保中心的領(lǐng)導(dǎo)下 , 認(rèn)真貫徹落實(shí)中央及省、市、 縣醫(yī)保的有關(guān)政策 , 組織實(shí)施全院醫(yī)保醫(yī)療日常工作2、 加強(qiáng)我院醫(yī)保宣傳工作 , 提高參保人員對(duì)醫(yī)保制度的認(rèn)識(shí)3、 定期向市區(qū)縣醫(yī)保中心報(bào)告全院醫(yī)保運(yùn)行情況和群眾反映的熱點(diǎn)與建議 , 請(qǐng)示解決存在問題的辦法和措施4、 組織制定實(shí)施方案和各項(xiàng)管理規(guī)章制度5、 制定我院醫(yī)保計(jì)劃6、 監(jiān)督院內(nèi)醫(yī)療服務(wù)行為和執(zhí)行醫(yī)保管理規(guī)章制度情況 , 及時(shí)糾正違規(guī)行為。

7、 審核報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用 ; 審批醫(yī)療轉(zhuǎn)診監(jiān)督患者獲得平等的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)要求8、 組織醫(yī)保工作監(jiān)督、 考核及獎(jiǎng)懲等9、 定期檢查、 監(jiān)督醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策使用和熟悉情況 , 保證醫(yī)院墊付補(bǔ)助資金按時(shí)足額到位 , 保證基金公平合理使用, 醫(yī)院得利 , 患者受益10、 及時(shí)解決醫(yī)保運(yùn)行中的問題 , 使醫(yī)?；鸢l(fā)揮最大的效。