XX市中醫(yī)醫(yī)院圍手術(shù)期管理質(zhì)量考核記錄表（2018年版）科室： 患者姓名： 住院號(hào)： 手術(shù)名稱 ： 手術(shù)分級(jí)醫(yī)師： 麻醉師： 檢查者: 檢查日期: 年 月 日 考核項(xiàng)目考 核 內(nèi) 容考核結(jié)果是否規(guī)范存在問題術(shù)前知情告知★手術(shù)同意書（簽字、手術(shù)名稱規(guī)范、替代方案及風(fēng)險(xiǎn)告知）　　術(shù)中擴(kuò)大或變更手術(shù)范圍同意書★麻醉同意書（簽字、替代方案）　　★輸血治療知情同意書（簽字、輸血前檢查、輸血項(xiàng)目與告知項(xiàng)目相符）　　高值耗材、特殊檢查、特殊治療知情同意書　　術(shù)前評(píng)估術(shù)前檢查（血常規(guī)、血糖、凝血功能及血型、感染性指標(biāo)、肝腎功能、心電圖、胸片等）完善　　★患者耐受手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（相關(guān)內(nèi)科合并癥、會(huì)診及相關(guān)記錄、病程記錄及術(shù)前小結(jié)評(píng)估、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄）　　醫(yī)療文書合格首次病程錄術(shù)前完成（記錄時(shí)間、診斷、鑒別診斷及診療計(jì)劃規(guī)范）★術(shù)前討論術(shù)前完成（參加人員、風(fēng)險(xiǎn)及替代方案、主持人意見明確、手術(shù)名稱及人員確定）★術(shù)前小結(jié)（手術(shù)名稱、手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知及評(píng)估、主刀術(shù)前看過病人）手術(shù)審批按醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行手術(shù)審批(其中重大手術(shù)、非計(jì)劃手術(shù)、會(huì)診手術(shù)醫(yī)務(wù)科審批備案)　　術(shù)前術(shù)后麻醉訪視★手術(shù)前一天完成術(shù)前訪視病人 ，患者承受麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估　　術(shù)中患者安全目標(biāo)患者身份識(shí)別制度　　手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度　　手術(shù)安全核查制度　　手術(shù)及麻醉醫(yī)師 授權(quán)管理手術(shù)醫(yī)師權(quán)限與其資質(zhì)、能力符合　　麻醉醫(yī)師權(quán)限與其資質(zhì)、能力符合　　知情告知★術(shù)中擴(kuò)大或變更手術(shù)范圍同意書（術(shù)中談話）　　術(shù)后醫(yī)療文書合格術(shù)中術(shù)后輸血記錄、輸血評(píng)估評(píng)價(jià)記錄術(shù)后首次病程記錄★手術(shù)記錄術(shù)后查房標(biāo)本處理★標(biāo)本已送檢活檢報(bào)告進(jìn)入病歷其他醫(yī)患溝通個(gè)體化入院溝通（首程、病程記錄體現(xiàn)）術(shù)前溝通（術(shù)前上級(jí)醫(yī)師查房、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)內(nèi)容體現(xiàn)）術(shù)后溝通（術(shù)后主刀醫(yī)師及上級(jí)醫(yī)師查房、術(shù)后病程、出院前病程、出院記錄體現(xiàn)）抗菌藥物★Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防應(yīng)用合理非Ⅰ類切口應(yīng)用抗菌藥物合理單否項(xiàng)合計(jì)不規(guī)范項(xiàng)目合計(jì)1、評(píng)價(jià)方法：上述項(xiàng)目核計(jì)不規(guī)范數(shù)。

其中標(biāo)★的為單否指標(biāo)，缺任一項(xiàng)即視為圍手術(shù)期質(zhì)量不合格，扣款100元/例；所有項(xiàng)目出現(xiàn)5項(xiàng)及以上不規(guī)范視為不合格，扣款100元/例，每增加1項(xiàng)不規(guī)范，加扣10元2、根據(jù)檢查病例數(shù)，分別累計(jì)科室和個(gè)人圍手術(shù)期管理質(zhì)量合格率;并同時(shí)計(jì)算單項(xiàng)指標(biāo)合格率(如術(shù)前常規(guī)檢查完成率,術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有效完成率,術(shù)前討論有效完成率,手術(shù)分級(jí)和審批(備案)有效管理率,手術(shù)安全核查完成率等等) . 。