附件1交通建設(shè)工程質(zhì)量和安全生產(chǎn)監(jiān)督申請(qǐng)書(shū)工程項(xiàng)目： 申請(qǐng)單位： （蓋章）負(fù) 責(zé) 人： （簽字）年 月 日 （監(jiān)督機(jī)構(gòu)） ： （工程項(xiàng)目名稱）（全稱） 工程項(xiàng)目即將申請(qǐng)辦理施工許可證，按照國(guó)務(wù)院《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》、交通運(yùn)輸部《公路工程質(zhì)量監(jiān)督規(guī)定》、《水運(yùn)工程質(zhì)量監(jiān)督規(guī)定》、《公路水運(yùn)工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法》、浙江省人民政府《浙江省交通建設(shè)工程質(zhì)量和安全生產(chǎn)管理辦法》和浙江省交通運(yùn)輸廳《浙江省交通建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督實(shí)施細(xì)則》、《浙江省交通建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定，現(xiàn)提供該工程的有關(guān)材料，申請(qǐng)辦理工程質(zhì)量和安全生產(chǎn)監(jiān)督手續(xù)，請(qǐng)予以辦理附件：1．工程基本情況一覽表、合同段工程情況表等2．初步設(shè)計(jì)、施工圖設(shè)計(jì)批復(fù)文件3．勘察、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理等合同文件（包括安全生產(chǎn)合同）4．勘察、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理等單位的資質(zhì)證明材料（包括安全生產(chǎn)許可證、施工及監(jiān)理人員名冊(cè)及相關(guān)證明材料）5．建設(shè)、監(jiān)理、施工單位安全組織機(jī)構(gòu)情況表6．交通建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)條件檢查表7．工程項(xiàng)目施工安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告8．交通建設(shè)危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程清單登記表 申請(qǐng)單位：（章） 年 月 日表1工程基本情況一覽表第 頁(yè) 共 頁(yè)項(xiàng)目名稱建設(shè)單位地址傳真負(fù)責(zé)人電 話聯(lián)系人電 話郵箱工程簡(jiǎn)況要求簡(jiǎn)況中必須寫(xiě)明以下內(nèi)容：1、工程總投資、建安費(fèi)用2、工程規(guī)模、主要建設(shè)內(nèi)容3、工程設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)4、工程開(kāi)工時(shí)間、計(jì)劃完工時(shí)間標(biāo)段施工單位名稱起止樁號(hào)中標(biāo)價(jià)項(xiàng)目經(jīng)理資質(zhì)監(jiān)理單位起止樁號(hào)總監(jiān)電話資質(zhì)設(shè)計(jì)單位負(fù)責(zé)人資質(zhì)勘察單位負(fù)責(zé)人資質(zhì)檢測(cè)單位負(fù)責(zé)人資質(zhì)填報(bào)人： 負(fù)責(zé)人： 填表日期： 年 月 日表2 （公路工程用表）合同段工程情況一覽表項(xiàng)目名稱： 合同段： 施工單位合同價(jià)萬(wàn)元路線（包括主線、匝道）路線長(zhǎng)度路基寬度軟基處理類型及段落數(shù)橫斷面布置設(shè)計(jì)路基填料類型路基頂面設(shè)計(jì)彎沉路面工程結(jié)構(gòu)類型長(zhǎng)度寬度厚度及組合設(shè)計(jì)彎沉或彎拉強(qiáng)度路面面層路面基層底基層結(jié)構(gòu)物工程（包括主線、匝道）橋梁數(shù)量（座）通道數(shù)量（道）涵洞數(shù)量（道）特大橋大橋中橋小橋機(jī)通人通箱涵管涵其他跨線橋合計(jì)其他有關(guān)情況說(shuō)明表3 （水運(yùn)工程用表）合同段工程情況一覽表項(xiàng)目名稱： 合同段： 施工單位合同價(jià)萬(wàn)元橋梁工程航道、疏浚工程護(hù)岸工程碼頭工程道路堆場(chǎng)陸域配套工程其他有關(guān)情況說(shuō)明表4 橋梁工程一覽表項(xiàng)目名稱： 合同段： 施工單位： 第 頁(yè) 共 頁(yè)序號(hào)橋梁名稱中心樁號(hào)橋梁類別主跨邊跨結(jié)構(gòu)配跨總跨數(shù)橋長(zhǎng)（m）下部結(jié)構(gòu)及墩、柱數(shù)備注結(jié)構(gòu)形式跨徑主跨邊跨注：1、橋梁類別請(qǐng)?zhí)睢疤卮髽颉薄ⅰ?大橋”、“ 中橋”、“ 小橋”。

2、請(qǐng)按順樁號(hào)順序依次填寫(xiě)，匝道橋、跨線橋在備注欄注明表5施工 “三類人員”名冊(cè)項(xiàng)目名稱： 合同段： 施工單位： 第 頁(yè)共 頁(yè)類 別姓 名性別年齡 身份證號(hào)學(xué)歷技術(shù)職稱建筑師證類別發(fā)證部門(mén) 安全證書(shū)類別發(fā)證部門(mén)備注項(xiàng)目負(fù)責(zé)人項(xiàng)目經(jīng)理項(xiàng)目副經(jīng)理 安全負(fù)責(zé)人 技術(shù)負(fù)責(zé)人 專職安全員 項(xiàng)目經(jīng)理簽字： 填表人： 日期： 年 月 日（章）表6施工自檢人員名冊(cè)項(xiàng)目名稱： 合同段： 施工單位： 第 頁(yè) 共 頁(yè)崗位類別姓 名性別年齡身份證號(hào)碼學(xué)歷所學(xué)專業(yè)職稱資格等級(jí)資格專業(yè)發(fā)證單位崗位分工及工作地點(diǎn)備 注現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)檢人員負(fù)責(zé)人質(zhì)檢員工地試驗(yàn)檢測(cè)人員負(fù)責(zé)人試驗(yàn)檢測(cè)人員項(xiàng)目經(jīng)理簽字： 填報(bào)人： 填報(bào)日期： 年 月 日（章）注：資格等級(jí)及資格專業(yè)按資格證書(shū)進(jìn)行填寫(xiě)，非交通主管部門(mén)發(fā)證的在備注欄注明。

表7進(jìn)場(chǎng)監(jiān)理人員名冊(cè)項(xiàng)目名稱： 嘉善縣白水塘長(zhǎng)生橋（橋梁部分）改造工程 合同段： 監(jiān)理單位： 浙江鵬大工程管理有限公司 第 頁(yè) 共 頁(yè)序號(hào)監(jiān)理崗位姓 名身份證號(hào)碼性別年齡學(xué)歷職 稱監(jiān)理資格監(jiān)理專業(yè)發(fā)證單位執(zhí)業(yè)手冊(cè)具體分工1總監(jiān)俞曉峰330421198308264114男33本科工程師部監(jiān)道路橋梁交通部全面負(fù)責(zé)2副總監(jiān)西繞加措男3專業(yè)監(jiān)理工程師 456789監(jiān)理員富衛(wèi)東330421198908023218男26大專助工培訓(xùn)證道路橋梁交通廳負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理工作1011 12總監(jiān)簽字： 填報(bào)人： 填報(bào)日期： 。