司法鑒定機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定 申 請(qǐng) 書(shū) 司法鑒定機(jī)構(gòu)名稱：（蓋章）主管部門名稱（蓋章）（如有）：申 請(qǐng) 日 期：國(guó)家認(rèn)證認(rèn)可監(jiān)督管理委員會(huì)編制填 表 須 知1.用墨筆填寫或計(jì)算機(jī)打印，字跡要清楚2.填寫頁(yè)數(shù)不夠時(shí)可用A4紙附頁(yè)，但須連同正頁(yè)編第 頁(yè)，共 頁(yè)3.“主管部門”指司法鑒定機(jī)構(gòu)的行業(yè)、行政主管部門（若無(wú)行業(yè)行政主管部門的此項(xiàng)不填）4.本《申請(qǐng)書(shū)》所選“□”內(nèi)劃“√”5.本《申請(qǐng)書(shū)》須經(jīng)司法鑒定機(jī)構(gòu)法定代表人或被授權(quán)人簽名有效6.本《申請(qǐng)書(shū)》亦適用擴(kuò)項(xiàng)和復(fù)評(píng)審的申請(qǐng)1．司法鑒定機(jī)構(gòu)概況1.1 司法鑒定機(jī)構(gòu)名稱： 地址： 郵編： 　 　傳真： E-mail：負(fù)責(zé)人： 　 職務(wù)： 　 電話： 手機(jī)： 聯(lián)系人： 　 職務(wù)： 　 電話： 手機(jī)：1.2 所在法人單位名稱（若司法鑒定機(jī)構(gòu)是法人單位的此項(xiàng)不填）： 地址： 郵編：　　　　 　傳真：　　 　E-mail負(fù)責(zé)人：　　　 　職務(wù)：　　 　　電話：1.3 主管部門名稱（若無(wú)主管部門的此項(xiàng)不填）： 地址： 郵編：　　　　 　傳真：　　 　E-mail負(fù)責(zé)人：　　　 　職務(wù)：　　 　　電話：1.4 司法鑒定機(jī)構(gòu)設(shè)施特點(diǎn)： 固定□ 臨時(shí) □ 可移動(dòng)□ 多場(chǎng)所□1.5 法人類別1.5.1獨(dú)立法人司法鑒定機(jī)構(gòu)司法鑒定管理機(jī)關(guān)注冊(cè)登記□ 事業(yè)法人注冊(cè)登記□ 企業(yè)法人注冊(cè)登記□ 其他□1.5.2司法鑒定機(jī)構(gòu)所屬法人單位法人性質(zhì)（非獨(dú)立法人司法鑒定機(jī)構(gòu)填此項(xiàng)） 事業(yè)法人注冊(cè)登記□ 企業(yè)法人注冊(cè)登記□ 其他□2．申請(qǐng)類型及證書(shū)狀況 2．1．類型首次□ 擴(kuò)項(xiàng)□ 復(fù)評(píng)審□ 其他□ 2.2證書(shū)情況:證書(shū)編號(hào)： 證書(shū)有效截止日：（首次申請(qǐng)不填）3．申請(qǐng)資質(zhì)認(rèn)定的專業(yè)類別 4．司法鑒定機(jī)構(gòu)資源4.1.司法鑒定機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)： 名高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱 名，占 ％；中級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱 名，占 ％；初級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱 名，占 ％；其他 名，占 %4.2司法鑒定機(jī)構(gòu)資產(chǎn)情況:固定資產(chǎn)原值： 萬(wàn)元； 儀器設(shè)備總數(shù)： 臺(tái)（套） 產(chǎn)權(quán)狀況： 自有□ % 租用□ % 合資□ % 4.3司法鑒定機(jī)構(gòu)總面積 m2司法鑒定室面積： 溫恒面積： 戶外檢驗(yàn)場(chǎng)地面積：4.4多場(chǎng)所名稱地點(diǎn)（適用時(shí)）：5.附表 附表１：申請(qǐng)資質(zhì)認(rèn)定鑒定能力表。

附表2.1：授權(quán)簽字人申請(qǐng)一欄表附表2.2: 授權(quán)簽字人申請(qǐng)表附表3：組織機(jī)構(gòu)框圖附表4：司法鑒定機(jī)構(gòu)人員一覽表附表5：儀器設(shè)備（標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）配置一覽表6．隨《申請(qǐng)書(shū)》提交的附件6.1. 證明申請(qǐng)者身份的相關(guān)文件（首次、復(fù)查）如下；設(shè)立該機(jī)構(gòu)的登記或注冊(cè)文件； □所屬法人單位法律地位證明文件(非獨(dú)立法人) □法人授權(quán)文件(非獨(dú)立法人)； □最高管理者任命文件 □ 6.2 住所證明和資金證明； □6.3 相關(guān)的行業(yè)資格、資質(zhì)證明； □6.4 儀器、設(shè)備說(shuō)明及所有權(quán)憑證； □6.5 檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室相關(guān)資料； □6.6司法鑒定人申請(qǐng)執(zhí)業(yè)的相關(guān)材料； □6.7 質(zhì)量手冊(cè)、程序文件、管理體系內(nèi)審報(bào)告和管理評(píng)審報(bào)告； □6.8 不同專業(yè)的典型鑒定文書(shū)二份。

□申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、完整性和可靠性負(fù)責(zé) 7．希望評(píng)審時(shí)間：　　 年 月　　日8．司法鑒定機(jī)構(gòu)聲明8.1本司法鑒定機(jī)構(gòu)遵守 《司法鑒定機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定評(píng)審準(zhǔn)則》及相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章的規(guī)定8.2本司法鑒定機(jī)構(gòu)滿足《司法鑒定機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定評(píng)審準(zhǔn)則》及相關(guān)規(guī)定要求8.3本司法鑒定機(jī)構(gòu)保證所提交的申請(qǐng)內(nèi)容均為真實(shí)信息8.4本司法鑒定機(jī)構(gòu)按規(guī)定交納資質(zhì)認(rèn)定所需費(fèi)用司法鑒定機(jī)構(gòu)法定代表人簽名： 日期：司法鑒定機(jī)構(gòu)被授權(quán)人簽名： 日期： （非法人司法鑒定機(jī)構(gòu)填此項(xiàng)）附表1申請(qǐng)資質(zhì)認(rèn)定司法鑒定能力表 序號(hào)司法鑒定 類 別司法鑒定項(xiàng)目/參數(shù) 司法鑒定標(biāo)準(zhǔn)（方法）名稱及編號(hào)（含年號(hào)）限制范圍或說(shuō)明序號(hào)名稱注：①以漢字?jǐn)?shù)字為序號(hào)，通欄填寫鑒定的領(lǐng)域類別(大類)，如：法醫(yī)鑒定、物證鑒定、聲像資料鑒定等；②在“鑒定項(xiàng)目類別” 中以括弧漢字?jǐn)?shù)字為序號(hào)填寫鑒定的項(xiàng)目類別，如：法醫(yī)病理鑒定、法醫(yī)臨床鑒定、文書(shū)鑒定、痕跡鑒定等；③在“項(xiàng)目/參數(shù)名稱”中以阿拉伯?dāng)?shù)字為序號(hào)填寫鑒定的項(xiàng)目或參數(shù)名稱，如：傷殘鑒定、視覺(jué)功能鑒定、筆記鑒定、文件技術(shù)鑒定等；④申請(qǐng)資質(zhì)認(rèn)定的司法鑒定能力，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)一般為國(guó)家、行業(yè)、地方標(biāo)準(zhǔn)，其他標(biāo)準(zhǔn)或方法應(yīng)在“說(shuō)明”中予以注明； ⑤如只能檢部分參數(shù)，則在“限制范圍或說(shuō)明”填寫只能鑒定的或不能鑒定的參數(shù)名稱；⑥如鑒定能力對(duì)所用標(biāo)準(zhǔn)、方法、量程、客戶有限制的，應(yīng)在“限制要求及說(shuō)明”欄內(nèi)說(shuō)明；⑦多場(chǎng)所的司法鑒定機(jī)構(gòu)，按地點(diǎn)分別填寫本表。

附表2.1授權(quán)簽字人申請(qǐng)一欄表序號(hào)姓 名職務(wù)/職稱申請(qǐng)授權(quán)簽字領(lǐng)域備注正 體簽 名機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名： 日期：附表2.2 授權(quán)簽字人申請(qǐng)表司法鑒定機(jī)構(gòu)名稱： 姓 名： 性 別： 出生年月： 職 務(wù)： 職 稱： 文化程度： 部門： 電話： 傳真： 電子郵件： 申請(qǐng)簽字的領(lǐng)域： 何年畢業(yè)于何院校、何專業(yè)、受過(guò)何種培訓(xùn)： 工作經(jīng)歷及從事司法鑒定機(jī)構(gòu)工作的經(jīng)歷： 申請(qǐng)人簽字： 相關(guān)說(shuō)明（若授權(quán)領(lǐng)域有變更應(yīng)予以說(shuō)明）：注：申請(qǐng)人每人填寫一張；附表3組 織 機(jī) 構(gòu) 框 圖 。