目錄1、呼吸衰竭的病情觀察指引…………………………………………………2、危重患者評(píng)估指引…………………………………………………………3、預(yù)防壓瘡的護(hù)理工作指引…………………………………………………4、各期壓瘡處理的工作指引…………………………………………………5、壓瘡描述記錄的工作指引…………………………………………………6、危重患者約束的護(hù)理工作指引……………………………………………7、運(yùn)送危重患者外出檢查的工作指引………………………………………一、呼吸衰竭的病情觀察指引呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙 ，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥（或不伴）高碳酸血癥進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征呼吸衰竭的診斷除臨床表現(xiàn)外，主要依靠血?dú)夥治觯绕?PaO2、PaCO2 測(cè)定觀察內(nèi)容癥狀和體征Ⅰ型呼吸衰竭即缺氧性呼吸衰竭PaO2﹤60mmhg(8kpa), PaCO 降低或正常Ⅱ型呼吸衰竭即高碳酸型呼吸衰竭PaO2﹤60mmhg，PaCO﹥50mmhg（6.67 kpa）呼吸困難呼吸衰竭最早出現(xiàn)的癥狀呼吸頻率、節(jié)律、和幅度均可發(fā)生變化。

1、呼吸頻率改變① 吸氣性呼吸困難：其特點(diǎn)為吸氣時(shí)發(fā)生顯著困難，出現(xiàn)鎖骨上窩、胸骨上窩及肋間隙向內(nèi)凹陷，稱“三陷癥”② 呼氣性呼吸困難：以呼氣明顯困難，呼氣時(shí)間明顯延長(zhǎng)，常伴有廣泛哮鳴音為特點(diǎn)③ 混合性呼吸困難：吸氣和呼氣同樣費(fèi)力，常表現(xiàn)為呼吸淺快，伴有輔助呼吸機(jī)參與活動(dòng)的點(diǎn)頭或提肩呼吸2、呼吸節(jié)律改變★O2 潮式呼吸特點(diǎn)：亦稱陳-施呼吸呼吸有淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快逐漸變?yōu)闇\慢，最后呼吸暫停一段時(shí)間如此反復(fù)進(jìn)行，狀如潮水漲落般的呼吸運(yùn)動(dòng)潮式呼吸的周期由 30 秒或 45 秒至 70 秒或 2-3 分鐘，呼吸暫停大約歷時(shí) 5-30 秒★畢奧式呼吸特點(diǎn)：亦稱間停呼吸呼吸與呼吸暫停交替出現(xiàn)即呼吸一段時(shí)間后突然呼吸暫停，然后又突然開始呼吸如此反復(fù)交替在呼吸時(shí)，呼吸的深度與速度基本一致呼吸完全停止前的表現(xiàn)發(fā)紺缺氧的典型表現(xiàn)：SaO2<90%、PaO2<50mmHg、還原血紅蛋白>50g/L 時(shí)，肉眼可看到紅唇、舌頭、指甲發(fā)紺，亦稱中央性發(fā)紺★ 觀察發(fā)紺部位最好是在口唇和舌頭，尤其是舌頭★ 發(fā)紺受皮膚、粘膜顏色、局部血流、貧血等因素影響，發(fā)紺與缺氧程度不一定平行精神神經(jīng)系統(tǒng)肺性腦病，又稱 CO2 麻醉，表現(xiàn)為先興奮后抑制。

★ 興奮癥狀:失眠、煩躁、躁動(dòng)、注意力不集中、智力減退或定向障礙、夜間失眠而白天嗜睡（顛倒晝夜現(xiàn)象）此時(shí)切忌用鎮(zhèn)靜或催眠藥★ 抑制癥狀：神志淡漠、肌肉震顫或撲翼震顫，間歇抽搐、昏睡甚至昏迷，腱反射減弱或消失，椎體束征陽(yáng)性循環(huán)系統(tǒng)早期：心率增快，血壓升高晚期：心率減慢，血壓降低、心律失常甚至心臟停搏、休克、 DIC 等★CO2 潴留表現(xiàn)：外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、血壓升高、眼結(jié)膜充血、脈搏洪大、心率加快、搏動(dòng)性頭痛消化和 泌尿系統(tǒng)谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高學(xué)尿素氮升高、尿蛋白、尿紅細(xì)胞和管型上消化道出血電解質(zhì)★ 高血鉀：提示為呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒★ 低血鉀、低氯血癥：提示呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒二、危重患者評(píng)估指引格拉斯哥評(píng)分1、 目標(biāo)● 評(píng)估患者的清醒程度● 迅速辨別患者神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)的改變2、方法● 格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow Coma Scale, GCS）,分值 3-15, 3 分是最差的分值，15 分是最佳的分值包括三個(gè)元素▲ 睜眼反應(yīng)（E）▲ 語(yǔ)音反應(yīng)（V）▲ 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（M）特別考慮● 記錄檢查過(guò)程中最好的反應(yīng)● 進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估時(shí)，留意有無(wú)清醒程度下降趨勢(shì)的跡象是非常主要的● 切記當(dāng) 患 者 伴有 攝 入酒 精 、 改變 神 志的 藥 物 時(shí)， 低 血糖 、 休 克狀 態(tài)SBP<80mmHgs 時(shí)，格拉斯哥昏迷評(píng)分并不能準(zhǔn)確評(píng)估患者的情況● 值得注意，記錄“GCS9”患者也許沒(méi)有特別，主要看 GCS 得分的組成，如E3M3=GCS9● 昏迷評(píng)分 13 有可能高風(fēng)險(xiǎn)提示輕度的腦外傷，9-12 中度腦外傷，8 以下提示嚴(yán)重腦外傷GCS實(shí)施睜 眼 反應(yīng)自動(dòng)睜眼4● 評(píng)估時(shí)適當(dāng)?shù)穆曇艚谢颊叩拿帧?輕拍睡眠中的患者● 輕拍患者無(wú)反應(yīng)，給予疼痛刺激● 首先給最小的疼痛刺激加深疼痛刺激，按壓呼喚時(shí)睜眼3刺痛時(shí)睜眼2沒(méi)有反應(yīng)1語(yǔ) 言 反應(yīng)正常對(duì)話5● 評(píng)估方向感和意識(shí)狀態(tài)問(wèn)簡(jiǎn)單如：時(shí)間、地點(diǎn)、人物● 氣管插管患者應(yīng)注明回答混亂4答案不當(dāng)3答案不清2沒(méi)有答案1運(yùn) 動(dòng) 反應(yīng)遵照指令運(yùn)動(dòng)6遵從 2 個(gè)簡(jiǎn)單指令或重復(fù) 2 次同一指令刺痛定位5運(yùn)動(dòng)的目的是響應(yīng)疼痛解除刺激源刺痛躲避4感受到刺激源后的運(yùn)動(dòng)是無(wú)目的刺痛屈曲（并全身強(qiáng)直）3肘腕屈曲刺痛伸直（并全身強(qiáng)直）2感受疼痛后上下肢伸直沒(méi)有反應(yīng)1肢體對(duì)疼痛沒(méi)有活動(dòng)反應(yīng)三、預(yù)防壓瘡的護(hù)理工作指引【護(hù)理目標(biāo)】對(duì)壓瘡高危人群和具有發(fā)生壓瘡高危因素的患者采取有效的護(hù)理措施，降低壓瘡的發(fā)生。

操作重點(diǎn)步驟】1. 對(duì)壓瘡高危人群(對(duì)癱瘓、意識(shí)不清、大小便失禁、水腫、癡呆、營(yíng)養(yǎng)不良、高齡老人、病情危重、強(qiáng)迫體位者、大手術(shù)后)進(jìn)行全面的壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估（見(jiàn)“壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估”）所有患者在入院時(shí)，均應(yīng)進(jìn)行全面的皮膚情況評(píng)估對(duì)壓瘡高危人群應(yīng)用評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)分，判斷是否屬于高危人群及其高危因素將壓瘡高危人群列為護(hù)理的重點(diǎn)對(duì)象2. 告知患者/家屬皮膚評(píng)估結(jié)果，講解預(yù)防壓瘡的意義、方法，教會(huì)其檢查和評(píng)估皮膚情況的方法，介紹預(yù)防壓瘡及其配合的方法3. 針對(duì)高危因素采取有效的干預(yù)措施病情允許的情況下，使用氣墊床、水墊床、海綿墊、水墊等預(yù)防用具，減輕局部皮膚的壓力變換體位至少 2h 一次，不能自行翻身的患者，定時(shí)幫助其翻身臨床上常用的體位有：側(cè)臥位、側(cè)傾 30°位、半坐臥位和俯臥位等取半坐臥位時(shí)，抬高床頭約 30°、床尾 15°及使用膝枕、擋腳枕將局部的剪切力減至最低不宜翻身的患者，予受壓部位使用氣墊/水墊或者減壓敷料等減壓使用夾板、石膏、牽引的患者，內(nèi)層應(yīng)加襯墊，保持襯墊平整、松軟適度保持關(guān)節(jié)功能位，定期觀察局部皮膚情況4. 保持皮膚清潔尿失禁患者，要指導(dǎo)進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練或采用尿套、留置尿管等方法保持皮膚清潔干燥。

大便失禁患者，及時(shí)更換尿布或床單，清潔皮膚后使用皮膚保護(hù)粉和保護(hù)膜等保護(hù)肛周皮膚，必要時(shí)采用肛門置管（帶氣囊導(dǎo)管）、或者接人工肛袋以減少大便對(duì)肛周皮膚的刺激5. 定時(shí)為患者進(jìn)行溫水擦浴、促進(jìn)血液循環(huán)協(xié)助患者定期進(jìn)行活動(dòng)或被動(dòng)肢體功能鍛煉6. 為患者更換臥位或使用便器時(shí)，須將患者抬離床面，避免拉、拽，減少摩擦力和避免被便器刮傷7. 確保各項(xiàng)措施落實(shí)交接班時(shí)，每班查看患者皮膚情況并記錄床邊建立翻身卡，記錄翻身時(shí)間、患者的體位、采取的措施及皮膚情況8. 采取適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施，鼓勵(lì)、協(xié)助患者攝入富含蛋白質(zhì)和維生素的食物9. 觀察并記錄皮膚狀況、采取的護(hù)理措施及效果發(fā)現(xiàn)皮膚異常癥狀及時(shí)處理結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】1. 為患者提供了合適的壓瘡預(yù)防措施2. 降低了壓瘡產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)四、壓瘡描述記錄的工作指引（一）傷口的位置：比如骶尾部、髂部、足跟部、內(nèi)踝、外踝、耳廓、股骨粗隆部、背部等二）傷口的分期：Ⅰ期：皮膚有不褪之紅??；Ⅱ期：破損入真皮； Ⅲ期：破損入皮下組織；Ⅳ期：破損入肌肉骨頭; ·不可分期階段：全皮層缺失，傷口床被腐肉和痂皮覆蓋（三）傷口的大小：長(zhǎng)×寬或×深（四）傷口的深度：身體的縱軸為長(zhǎng) 單位一般用 cm1、2、3、4、5、皮膚完整但有不褪的紅?。槐砥せ虿糠终嫫び衅茡p、水泡或淺坑；表皮或真皮及皮下組織全損，沒(méi)透過(guò)筋膜；肌肉骨頭均受損；實(shí)際深度（五）傷口的潛行深度：1、2、用方位測(cè)量深度（如左前方，右下方）用時(shí)鐘的方向測(cè)量深度：頭部為 12 點(diǎn)，腳為 6 點(diǎn)（六）傷口基底的顏色：1、 紅色傷口：健康血流的肉芽組織，正在愈合中。

2、3、4、黃色傷口：有腐肉，滲出液或感染黑色傷口：缺乏血液供應(yīng)的壞死組織，軟或硬黑痂粉紅色傷口：正在爬皮（用“％”表示占傷口總創(chuàng)面比例，表示僅僅使用 25％、50％、75％、100％來(lái)記錄顯示，如黃色腐肉占傷口的 50％、紅色占 50％ 七）傷口的滲液：1、少量：24h 滲出量少于 5ml，每天更換 10cm×10cm 紗布不超過(guò) 1 塊；2、中量：24h 滲出量在 5ml~10ml，每天需要紗布 1~3 塊；3、多量：24h 滲出量超過(guò) 10 ml，每天需要 3 塊或更多紗布；(用干燥、濕潤(rùn)、潮濕、浸透、漏出表示傷口滲液量處于濕潤(rùn)、潮濕有利于促進(jìn)傷口的愈合干燥：沒(méi)有可見(jiàn)的濕潤(rùn)，第一層敷料沒(méi)有浸漬;濕潤(rùn)：可見(jiàn)少量滲液，第一層敷料有微量浸漬；潮濕：可見(jiàn)少量滲液第一層敷料有大量浸漬：浸透：第一層敷料潮濕至穿透至外敷料;漏出：全層敷料已浸透至滲液溢出4、滲液顏色：肉芽組織的滲液是清澈；黃色或褐色滲液是顯示傷口有腐肉和物質(zhì)由腸道或泌尿道漏管流出；混濁，黏稠滲液顯示炎癥或感染的反應(yīng)；膿性滲液顯示內(nèi)有白血細(xì)胞及細(xì)菌綠色滲液顯示綠膿桿菌感染；粉紅色或紅色滲液顯示存在紅細(xì)胞或微絲血管損傷5、滲液性質(zhì)：血清樣（含有血清，清澈）、漿液性（含有血液，淡紅，粘稠）、血性（含有血液）、膿血性（含有膿性和血細(xì)胞）、膿性。

八）邊緣及周圍皮膚1、表皮增生（粉紅）；2、色素沉著過(guò)度；3、水腫；4、皮膚發(fā)紅；5、浸軟；6、剝落（九）傷口感染的臨床征象紅、觸痛、皮溫高、周圍皮膚腫脹、滲出液增加或有膿液出現(xiàn)五、各期壓瘡處理的工作指引(一）Ⅰ期壓瘡的處理：防止局部繼續(xù)受壓（1-2 小時(shí)翻身一次）；使用充氣床或水墊；使用賽膚潤(rùn)；使用水膠體敷料二）Ⅱ期期壓瘡的處理1、水皰的處理：方案是：保護(hù)皮膚，避免感染⑴未破的小水皰：應(yīng)減少摩擦，防感染，讓它自然吸收；貼水膠體敷料；⑵大水皰的處理：病人無(wú)水腫時(shí)：消毒---抽液---水膠體或泡沫敷料；病人有水腫時(shí)：水皰早期（1-2 天）用消毒---水皰低位剪一小缺口---涂皮維碘---優(yōu)拓---方紗/棉墊或者用消毒---水皰低位剪一小缺口---泡沫敷料；水皰后期（2-3 天后）：水膠體敷料或泡沫敷料2、創(chuàng)面的處理：滲液少時(shí)------水膠體敷料滲液多時(shí)------泡沫敷料、藻酸鹽敷料，換藥間隔：2-7 天三)Ⅲ、Ⅳ期壓瘡的清創(chuàng)1、 手術(shù)清創(chuàng)：去除壞死組織2、 機(jī)械清創(chuàng)：高壓沖洗、。