傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對(duì)您有幫助，可雙擊去除！腦卒中專用生活質(zhì)量量表（SS-QOL）中譯本編號(hào)： 住院號(hào)： 被調(diào)查者姓名： 調(diào)查開(kāi)始時(shí)間：1． 這些問(wèn)題是關(guān)于腦卒中對(duì)您精力的影響（3項(xiàng)）：您覺(jué)得最近1周以來(lái)完全是這樣基本是這樣不能肯定基本不是這樣完全不是這樣1．大多數(shù)時(shí)間感到疲倦123452．白天必須時(shí)常休息123453．非常疲倦不能從事想干的工作123452． 這些問(wèn)題是關(guān)于腦卒中對(duì)您在家庭中所擔(dān)角色的影響（3項(xiàng)）：您覺(jué)得最近2周以來(lái)完全是這樣基本是這樣不能肯定基本不是這樣完全不是這樣1．不與家人一起進(jìn)行消遣活動(dòng)123452．是家庭的負(fù)擔(dān)123453．身體狀況影響家庭生活123453． 這些問(wèn)題是關(guān)于腦卒中對(duì)您語(yǔ)言的影響（5項(xiàng)）：您覺(jué)得最近2周以來(lái)完全困難（不能做）有很大困難中等困難有一點(diǎn)困難完全沒(méi)有困難1．語(yǔ)言是否有困難？比如，停頓、結(jié)巴、口吃、吐字不清等123452．是否由于說(shuō)話不清，打電話存在困難？123453．他人是否難于理解你的話語(yǔ)？123454．是否常常難于找到恰當(dāng)?shù)脑~達(dá)意？123455．是否得重復(fù)說(shuō)才能讓他人明白你的意思？1是這樣2基本是3不肯定4基本不是5不是4． 這些問(wèn)題是關(guān)于腦卒中對(duì)您的活動(dòng)能力的影響：（6項(xiàng)）您覺(jué)得最近2周以來(lái)完全困難（不能做）有很大困難中等困難有一點(diǎn)困難完全沒(méi)有困難1． 走路是否有困難？（如是，見(jiàn)問(wèn)題4）123452．俯身或者取物時(shí)是否會(huì)失去平衡？123453．上樓梯是否困難？123454．走路或者乘輪椅時(shí)，是否不得不時(shí)常休息？123455．站立是否有困難？123456．從椅子上起來(lái)是否有困難？123455． 這些問(wèn)題是關(guān)于腦卒中對(duì)您的情緒的影響：（5項(xiàng)）您覺(jué)得最近2周以來(lái)完全是這樣基本是這樣不能肯定基本不是這樣完全不是這樣1．對(duì)前途失望123452．對(duì)他人、對(duì)周圍活動(dòng)沒(méi)興趣123453．不愿與他人交往123454．對(duì)自己沒(méi)有信心123455．對(duì)食物沒(méi)興趣（厭食）123456． 這些問(wèn)題是關(guān)于腦卒中對(duì)您個(gè)性的影響：（3項(xiàng)）您覺(jué)得最近1周以來(lái)完全是這樣基本是這樣不能肯定基本不是這樣完全不是這樣1．愛(ài)發(fā)脾氣123452．對(duì)別人沒(méi)耐心123453．性格變了123457． 這些問(wèn)題是關(guān)于腦卒中對(duì)您自理能力的影響：（5項(xiàng)）您覺(jué)得最近2周以來(lái)完全困難（不能做）有很大困難中等困難有一點(diǎn)困難完全沒(méi)有困難1．吃飯是否有困難123452．做飯、比如在切食品或者準(zhǔn)備特殊食品時(shí)，是否有困難？123453．穿衣，比如在穿襪子、穿鞋、解衣扣、或者拉拉鎖時(shí)是否有困難123454．洗浴有困難？123455．大小便有困難？123458． 這些問(wèn)題是關(guān)于腦卒中對(duì)您的社會(huì)角色的影響：（5項(xiàng)）您覺(jué)得最近2周以來(lái)完全是這樣基本是這樣不能肯定基本不是這樣完全不是這樣1．想出去，但常常不能出去123452．想消遣娛樂(lè)，但是不能時(shí)間長(zhǎng)123453．想見(jiàn)朋友，但是常常不能如愿去見(jiàn)123454．性生活不如以前123455．身體狀況影響了社交123459． 這些問(wèn)題是關(guān)于腦卒中對(duì)您思維的影響：（3項(xiàng)）您覺(jué)得最近2周以來(lái)完全是這樣基本是這樣不能肯定基本不是這樣完全不是這樣1．思想很難集中123452．記事困難123453．把事情寫(xiě)下來(lái)才能記住1234510.這些問(wèn)題是關(guān)于腦卒中對(duì)您上肢功能的影響：（5項(xiàng)）您覺(jué)得最近2周以來(lái)完全困難（不能做）有很大困難中等困難有一點(diǎn)困難完全沒(méi)有困難1．書(shū)寫(xiě)有困難嗎？123452．穿襪子有困難嗎？123453．解衣扣有困難嗎？123454．拉拉鎖有困難嗎？123455．啟瓶蓋有困難嗎？1234511.這些問(wèn)題是關(guān)于腦卒中對(duì)您視力的影響：（3項(xiàng)）您覺(jué)得最近2周以來(lái)完全困難（不能做）有很大困難中等困難有一點(diǎn)困難完全沒(méi)有困難1．是否因看不清而難以有愛(ài)看的電視節(jié)目？123452．因視力不好而難以看清東西嗎？123453．從旁邊過(guò)的東西難以看見(jiàn)嗎？1234512．這些問(wèn)題是關(guān)于腦卒中對(duì)您工作或勞動(dòng)的影響：（3項(xiàng)）您覺(jué)得最近2周以來(lái)完全困難（不能做）有很大困難中等困難有一點(diǎn)困難完全沒(méi)有困難1．干戶外日常的工作或活計(jì)有困難嗎？123452．開(kāi)始的工作或活計(jì)完成它有困難嗎？123453．以前的工作或活計(jì)現(xiàn)在干有困難嗎？12345*這個(gè)問(wèn)題是關(guān)于腦卒中對(duì)您總的健康狀況的影響：您覺(jué)得現(xiàn)在與腦卒中前比較差多了差一些差不多您的健康狀況123*您對(duì)上述做出的評(píng)價(jià)，自己認(rèn)為準(zhǔn)確可靠嗎？1=不準(zhǔn)確可靠 2=不十分肯定 3=相當(dāng)準(zhǔn)確可靠 4=絕對(duì)準(zhǔn)確可靠非常感謝您的合作！ 調(diào)查結(jié)束時(shí)間： 調(diào)查者： 調(diào)查日期：。