醫(yī)院醫(yī)保工作管理辦法為了貫徹落實國家城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的方針、 政策， 不斷規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為， 提高醫(yī)療 服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)《 ** 市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細則（試行） 》和《 ** 市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī) 療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理實施辦法 （試行）》，結(jié)合與各級醫(yī)療保險經(jīng)辦中心簽定的服務(wù)協(xié)議 及我院實際情況，制定本醫(yī)保工作管理辦法一．醫(yī)保工作基本要求1．學(xué)習(xí)、宣傳、執(zhí)行醫(yī)保政策，遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度和操作規(guī)程 2．規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全 3．合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費4．明確醫(yī)保工作職責(zé)，落實監(jiān)管責(zé)任 5．對診療工作實行日常動態(tài)監(jiān)督和定期檢查考核，提倡自查自糾、自我管理6．公布投訴電話，發(fā)放《問卷調(diào)查表》 ，及時核查投訴、反映的問題，反饋處理意見7．不斷改善就醫(yī)環(huán)境，提高醫(yī)療技術(shù)，控制醫(yī)療成本，更好地為參?；颊叻?wù) 二．就診過程管理1．堅持以“病人為中心” ，熱情、方便、周到地為參保患者服務(wù)2．接診醫(yī)生、病區(qū)主管醫(yī)生要詢問患者是否參加醫(yī)療保險；醫(yī)保經(jīng)辦人員、病區(qū)接待 護士負責(zé)進行參保患者身份識別，使人、證、卡一致，防止冒名頂替3．積極主動向參?；颊咝麄鳌⒔榻B相關(guān)醫(yī)保政策及規(guī)定，尊重患者選擇自主權(quán)利。

4．嚴(yán)格執(zhí)行“因病施治”的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥5．及時為符合出院條件的參保患者辦理出院手續(xù)，不得掛床住院，慢性疾病確需長時 間住院者，必須三個月結(jié)算一次（主管醫(yī)生出具住院小結(jié)和繼續(xù)住院建議證明） ，報醫(yī)?？?登記備案并在社保經(jīng)辦中心辦理續(xù)住院手續(xù)6．客觀、準(zhǔn)確、及時進行各種診療項目費用記帳和出院費用結(jié)算（參保患者出院病歷 送至醫(yī)保經(jīng)辦處后，即停止各項診療費的記錄，經(jīng)辦人員于當(dāng)天完成總費用的結(jié)算） 三．診療實施管理1．實行首診醫(yī)師負責(zé)制，門診醫(yī)生根據(jù)病情做好相關(guān)檢查，基本明確診斷（急、危重 患者除外）2．嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行基本醫(yī)療保險 《住院醫(yī)保統(tǒng)籌金支付病種目錄》 ，不得將不 符合住院條件的病人收住入院或分解住院3．病區(qū)主管醫(yī)生和上級醫(yī)師應(yīng)及時為住院患者按有關(guān)規(guī)定進行檢查、治療，并將所作的各項檢查治療、所用藥品全部記錄在醫(yī)囑單上4．避免不必要的重復(fù)檢查，充分利用本省其他二級以上醫(yī)療機構(gòu)有價值的檢查結(jié)果5．盡可能使用《基本醫(yī)療保險藥品目錄》藥品和基本醫(yī)保支付范圍內(nèi)的診療項目或服 務(wù)設(shè)施， 對需自費或雖在報銷范圍內(nèi)但在納入統(tǒng)籌支付前需個人自費一定比例的藥品、 治療項目或服務(wù)設(shè)施， 應(yīng)事前向患者或家屬講清楚， 征求患者或家屬意見必要時與其簽訂 《醫(yī)保 患者自費協(xié)議書》 ，并且嚴(yán)格把握自費比例不應(yīng)超出相應(yīng)項目費用的 10%。

6．要求專病?？浦委?，建立正常的轉(zhuǎn)診制度，入院三日內(nèi)明確診斷，非本科主要治療 疾病或確因病情需要轉(zhuǎn)科治療，應(yīng)先組織會診，科主任提出轉(zhuǎn)診意見、報醫(yī)?？频怯泜浒?， 需轉(zhuǎn)院時應(yīng)由主管院長同意簽字，醫(yī)?？频怯浬w章并在社保經(jīng)辦中心辦理轉(zhuǎn)院手續(xù) 四．藥品及用藥管理1．藥劑科應(yīng)向各臨床科室提供當(dāng)年本院購進《基本醫(yī)療保險藥品目錄》藥品的名稱、 劑量及價格，并保證甲類藥品備藥率在 85%以上，乙類藥品備藥率在 70%以上2．根據(jù)病情選擇 《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的甲類藥， 且在同類藥品中選擇療效好、 價格較低的品種；需使用限制類藥物時必須填寫《限定支付范圍藥品及搶救藥品使用申請 單》，科主任把關(guān)簽字，醫(yī)保科登記備案，主管院長審批后使用（搶救時先使用，使用后一 天內(nèi)補報批手續(xù)） ，若不辦理審批，按自費處理3．治療用藥時應(yīng)按照以主要疾病（第一診斷）為主，兼顧次要疾病或并發(fā)癥的原則， 所有用藥應(yīng)由主管醫(yī)生開具，特殊情況下由值班醫(yī)師臨時開具 , 各病區(qū)應(yīng)安排專人取藥4．參?；颊咧斡鲈簳r不帶藥， 慢性病好轉(zhuǎn)出院需帶藥者一般不超過二個品種十日量 五．特殊檢查、特殊治療管理1．常規(guī)檢查不能確診，需作特殊檢查或治療（單次費用 1000 元以上），應(yīng)由主治醫(yī)師以上人員填寫《特殊材料、特殊檢查審批單》 ，科主任簽字，醫(yī)?？频怯浬w章，主管院長簽 署意見，經(jīng)市社保經(jīng)辦中心審批后實施。

2．因病情需要安裝人工器官和使用特殊材料，應(yīng)首先選擇國產(chǎn)材料，確無國產(chǎn)或病情 有禁忌時，可考慮合資或進口材料，但不能誘導(dǎo)患者和家屬使用進口產(chǎn)品 六．監(jiān)管與考核1．各臨床科主任對本科室醫(yī)保病人的診療工作和費用控制情況負有指導(dǎo)和監(jiān)管職責(zé)， 即為本科醫(yī)保工作管理責(zé)任人，組織本科自查自糾，不斷規(guī)范醫(yī)療行為2．醫(yī)保管理科負責(zé)全院醫(yī)保病人就診全程的日常監(jiān)管工作，發(fā)現(xiàn)傾向性問題及時與科 室主任或相關(guān)人員聯(lián)系， 妥善解決存在問題； 每月對各科醫(yī)保病人診療工作中執(zhí)行 《醫(yī)保統(tǒng) 籌金支付病種目錄》 、《陜西省基本醫(yī)療保險藥品目錄》 、基本醫(yī)保支付范圍的診療項目或服 務(wù)設(shè)施情況及總費用和費用項目等進行檢查，并將檢查結(jié)果結(jié)果匯總反饋3．根據(jù)《 ** 市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核暫行辦法》內(nèi)容和要求，醫(yī)保管理科協(xié)同醫(yī) 院質(zhì)量管理委員會每半年組織一次全院醫(yī)保工作全面考核，量化評分七．獎懲措施1．科室日常醫(yī)保工作管理到位、無違反醫(yī)保政策及規(guī)定的行為記錄，各級醫(yī)保工作考 核中相關(guān)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核成績優(yōu)異，醫(yī)院每半年給予科室一次性獎勵2．醫(yī)?；颊呔驮\中因服務(wù)態(tài)度或服務(wù)措施不當(dāng)，引起投訴或糾紛，經(jīng)查實后按醫(yī)院管 理辦法相關(guān)條款的規(guī)定處罰。

3．因不合理檢查、不合理治療及不合理用藥，導(dǎo)致費用超出科室平均費用 10%、超出費用科室承擔(dān) 30%；超出科室平均費用 10%-20%、超出費用科室承擔(dān) 70%；超出科室平均費 用 20% 以上、超出費用科室全部承擔(dān)4．醫(yī)保患者需自費的診療項目和必須用藥品，應(yīng)事先告知患者或家屬而未告知，也未 簽定自費協(xié)議的所有費用，應(yīng)全部由開單醫(yī)生與病人協(xié)商承擔(dān)5．醫(yī)保病人的非主管醫(yī)生不能開出超過一日量的用藥處方，藥房取藥人員應(yīng)把好取藥 關(guān)，違反規(guī)定的藥費應(yīng)由開處方醫(yī)生、藥劑科發(fā)藥人員和取藥人員與病人家屬協(xié)商承擔(dān)。