八、慢性病預(yù)防控制項目服務(wù)包服務(wù)項目（二十三）：高血壓患者社區(qū)健康管理服務(wù)1、服務(wù)對象轄區(qū)常住35歲及以上原發(fā)性高血壓患者2、服務(wù)內(nèi)容（1）高血壓篩查和行為干預(yù)①對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診時為其測量血壓，并做好記錄②對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常值的，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理對可疑繼發(fā)性高血壓患者，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診③對工作中發(fā)現(xiàn)的高血壓高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育，指導(dǎo)其每半年至少測量1次血壓，并進(jìn)行生活方式指導(dǎo)和行為干預(yù)，督促其進(jìn)行自我保健管理2）高血壓患者社區(qū)健康管理①建立健康檔案：對明確診斷的高血壓患者按照規(guī)定要求建立健康檔案②隨訪干預(yù)：將高血壓患者納入規(guī)范管理，建立隨訪登記表每年至少面對面隨訪4次，監(jiān)測血壓變化如病情有變化，應(yīng)根據(jù)情況酌情增加隨訪次數(shù)主要要求如下：一是測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。

對于緊急轉(zhuǎn)診者，應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀二是測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）三是對所有患者進(jìn)行有針對性的健康教育，詳細(xì)了解患者癥狀和生活方式，包括體育鍛煉、攝鹽情況、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀和既往所患疾病、治療及目前用藥等情況的基礎(chǔ)上，進(jìn)行生活方式和健康狀況評估，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展，同時詳細(xì)告知患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診四是根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對患者進(jìn)行評估和分類干預(yù)對血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時間；對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時隨訪；對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況3）健康檢查：在高血壓患者知情選擇的情況下，每年為患者進(jìn)行1次健康檢查可預(yù)約患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院健康檢查，對行動不便、臥床居民可提供預(yù)約上門健康檢查。

主要要求如下：①體格檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等檢查以及口腔、視力、聽力和活動能力的一般檢查②輔助檢查：血尿常規(guī)、大便潛血、空腹血糖、血脂、眼底和心電圖檢查鼓勵有條件的區(qū)（縣級市）以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鎮(zhèn)衛(wèi)生院適當(dāng)增加檢驗項目③據(jù)實(shí)完整填寫《居民健康檔案》中的《健康體檢表》3.考核指標(biāo)和工作目標(biāo)（1）35歲及以上居民首診測壓率=年內(nèi)≥35歲首診測壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)≥35歲首診總?cè)藬?shù)×100％目標(biāo)：≥95%2）高血壓患者建檔率=年內(nèi)已建檔的高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)×100％目標(biāo)：2012年≥70%，2013年≥80%，2014年及以后≥95%注：轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率，根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生診斷報告中高血壓患病率指標(biāo)）3）高血壓患者健康檢查率=年內(nèi)接受健康檢查的高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)已建檔的高血壓患者人數(shù)×100％目標(biāo)：2012年≥70%，2013年≥80%，2014年及以后≥90%4）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％目標(biāo)：≥90%5）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100％。

目標(biāo)：2012年≥50%，2013年及以后≥60%服務(wù)項目（二十四）：2型糖尿病患者社區(qū)健康管理服務(wù)1、服務(wù)對象轄區(qū)常住35歲及以上2型糖尿病患者2、服務(wù)內(nèi)容（1）２型糖尿病篩查和行為干預(yù)①對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診時指導(dǎo)其進(jìn)行血糖篩查，并做好記錄②對發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育，指導(dǎo)其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖，并進(jìn)行生活方式指導(dǎo)和行為干預(yù)，督促其進(jìn)行自我保健管理2）２型糖尿病患者社區(qū)健康管理①建立健康檔案：對明確診斷的２型糖尿病患者按照規(guī)定要求建立健康檔案②隨訪干預(yù)：將２型糖尿病患者納入規(guī)范管理，每年至少面對面隨訪4次，隨訪完成后應(yīng)完整填寫隨訪登記本，監(jiān)測血糖和血壓變化如病情有變化，應(yīng)根據(jù)情況酌情增加隨訪次數(shù)主要要求如下：一是測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）；體溫超過39度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。

對于緊急轉(zhuǎn)診者，應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀二是測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動三是對所有患者進(jìn)行有針對性的健康教育，詳細(xì)了解患者癥狀和生活方式，包括體育鍛煉、攝鹽情況、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀和既往所患疾病、治療及目前用藥等情況的基礎(chǔ)上，進(jìn)行生活方式和健康狀況評估，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展，同時詳細(xì)告知患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診四是根據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征，對患者進(jìn)行分類干預(yù)對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪；對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時隨訪；對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況3）健康檢查：在糖尿病患者知情選擇的情況下，每年為患者進(jìn)行1次健康檢查可預(yù)約患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鎮(zhèn)衛(wèi)生院健康檢查，對行動不便、臥床居民可提供預(yù)約上門健康檢查。

主要要求如下：①體格檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等檢查以及口腔、視力、聽力、足背動脈搏動檢查和活動能力的一般檢查②輔助檢查：血尿常規(guī)、大便潛血、空腹血糖、血脂、眼底和心電圖檢查鼓勵有條件的區(qū)（縣級市）以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鎮(zhèn)衛(wèi)生院適當(dāng)增加檢驗項目③據(jù)實(shí)完整填寫《居民健康檔案》中的《健康體檢表》3.考核指標(biāo)和工作目標(biāo)（1）2型糖尿病患者建檔率=年內(nèi)已登記建檔的2型糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患病總?cè)藬?shù)×100％目標(biāo)： 2012年≥70%，2013年≥80%，2014年及以后≥95%注：轄區(qū)2型糖尿病患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人總數(shù)×成年人2型糖尿病患病率，按照社區(qū)衛(wèi)生診斷報告中2型糖尿病患病率指標(biāo)）2）糖尿病患者健康檢查率=年內(nèi)已接受健康檢查的糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)已登記建檔的糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100％目標(biāo)：2012年≥70%，2013年≥80%，2014年及以后≥90%3）2型糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行2型糖尿病患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理2型糖尿病患者人數(shù)×100％目標(biāo)：≥90%4）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的2型糖尿病人數(shù)×100％。

目標(biāo)：目標(biāo)：2012年≥45%，2013年及以后≥50% 服務(wù)項目（二十五）：慢性病防治項目信息管理1、服務(wù)對象轄區(qū)診斷明確的高血壓、2型糖尿病患者2、服務(wù)內(nèi)容按要求設(shè)立和填寫高血壓、2型糖尿病管理工作基本臺帳、表卡，整理上報有關(guān)高血壓、2型糖尿病信息報表3、考核指標(biāo)和工作目標(biāo)（1）統(tǒng)計數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，各種登記臺賬，統(tǒng)計報表數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可信，無弄虛作假目標(biāo)：100%（2）報告及時，按要求及時上報各類信息上報信息包括轄區(qū)人口情況，35歲及以上居民首診測壓率，高血壓（糖尿?。┗颊叩怯浗n率、高血壓（糖尿病）患者健康檢查率、高血壓（糖尿病）患者規(guī)范管理率、管理人群血壓（血糖）控制率等相關(guān)統(tǒng)計報表服務(wù)項目（二十六）：慢性病防治項目健康教育1、服務(wù)對象轄區(qū)常住居民2、服務(wù)內(nèi)容（1）全人群和高危人群的健康教育，在社區(qū)內(nèi)利用講座、宣傳欄和宣傳資料以及高血壓日、糖尿病日等開展多種形式的群體慢性病預(yù)防健康教育，并將健康教育結(jié)合在日常的診療工作中其中講座和宣傳欄至少各1次2）對患者的有針對性健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診3、考核指標(biāo)和工作目標(biāo)（1）居民慢性病防治健康知識知曉率=被調(diào)查者合計答對題數(shù)/被調(diào)查者應(yīng)答題總數(shù)×100%。

目標(biāo)：≥80%2）慢性病患者健康知識知曉率=被調(diào)查患者合計答對題數(shù)/被調(diào)查患者應(yīng)答題總數(shù)×100%目標(biāo)：≥95%the provisions of electric power construction engineering quality supervision and quality ... 2.4.1.1 the unit works acceptance rate of 100%, the quality evaluation of a total score of 95 or above; 2.4.1.2 regulated Welding NDT inspection 100%, regulated welding a passing rate of >99%, and weld bead appearance; 2.4.1.3 boiler hydraulic。