言簡意賅，遠見卓識，望君采納，謝謝！刪除水印可，編輯頁眉，選中水印，點擊刪除編號:工傷認定申請表申請人：受傷害職工：申請人與受傷害職工關系：交表日期:職工姓名性別年齡身份證號碼職工 聯系電話家庭地址郵政編碼工作單位單位 聯系電話單位地址郵政編碼職業(yè)、工種或 工作崗位參加工作 時間事故時間、地 點及主要原 因診斷時間受傷害部位職業(yè)病 名稱接觸職業(yè)病 危害崗位接觸職業(yè) 病危害 時間受傷害經過 簡述（可附 頁） 言簡意賅，遠見卓識，望君采納，謝謝！刪除水印可，編輯頁眉，選中水印，點擊刪除申請事項：傷者（或家屬）簽字：年 月 日用人單位意見：經辦人簽字：（公章）年 月 日社會 保險 行政 部門 審查 資料 和受 理意 見注： 證人姓名：（一） 電話：（二） 電話：（三） 電話：受傷害職工或親屬送達地址信息確認請按以下地址送達：地址：郵編： 聯系電話： 簽字： 年 月 日用人單位送達地址信息確認，請按以下地址送達：地址：郵編： 聯系電話： 簽字:言簡意賅，遠見卓識，望君采納，謝謝！刪除水印可，編輯頁眉，選中水印，點擊刪除填表說明1、 用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚2、 申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。

3、 受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位4、 診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時 間填寫5、 受傷害經過簡述，應寫明事故發(fā)生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度職業(yè)病患者應寫明在何單位從事何種有害作業(yè)， 起止時間， 確認結果6申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機構出 具的職工受傷害時初診診斷證明書， 或者依法承擔職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構出具的職業(yè)病 診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之 間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關系的證明有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據：（一） 職工死亡的，提交死亡證明；（二） 在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的， 提交公 安部門的證明或者其他相關證明；（三） 因工作外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的， 提交公 安部門的證明或者相關部門的證明；（四） 上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、 客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門或者其他相關部門的證明；（五） 在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在 48小時之內經搶救無效死亡 的，提交醫(yī)療機構的搶救證明；（六） 在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或 者其他相關部門的證明；（七） 屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉業(yè)、復員軍人，舊傷復發(fā)的，提交《革命傷殘 軍人證》及勞動能力鑒定機構對舊傷復發(fā)的確認。

7、 申請事項欄，應寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認定申請并 簽字8、 用人單位意見欄，應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經辦人簽字 并加蓋單位公章9、 社會保險行政部門審查資料和受理意見欄， 應填寫補正材料或是否受理的意見10、 此表一式二份，社會保險行政部門、申請人各留存一份注：自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起，用人單位 應當在30日內申報，個人或其近親屬、工會組織應當在 1年內申報。