華中科技大學(xué)科技成果轉(zhuǎn)化申請表成果名稱：完成人團(tuán)隊負(fù)責(zé)人：完成單位（院系）：申請轉(zhuǎn)化單位（院系）：（蓋章）轉(zhuǎn)化方式：（普通許可/排他許可/獨占許可/轉(zhuǎn)讓/作價投資）聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：受理日期：檔案編號：華中科技大學(xué)科技成果轉(zhuǎn)化辦公室二0—九年九月制成果名稱是否涉密擬轉(zhuǎn)化方式（普通許可/排他許可/獨占許可/轉(zhuǎn)讓/作價投資）成果明細(xì)及簡介（序號，成果類別，名稱，授權(quán)號，授權(quán)日期，證書編號， 權(quán)利人，發(fā)明人，發(fā)明專利有效狀態(tài)，成果簡介）完成人團(tuán)隊信息（依次列出所有成果完成人）（排名，姓名，單位，人事編號（學(xué)號），身份證號，技術(shù) 職稱）團(tuán)隊申請收益分配說明（根據(jù)學(xué)校文件，凈收益獎勵給 團(tuán)隊的部分，所有成員認(rèn)可并在 下一欄簽名；如當(dāng)事人已離校應(yīng) 出具相應(yīng)的確認(rèn)函）負(fù)責(zé)人簽名：團(tuán)隊成員簽字聲明：本人同意以上科技成果轉(zhuǎn)化及收益分配方案， 所提供材料真實有效，不存在任何違反學(xué)校相關(guān)保密規(guī)定 及侵犯他人知識產(chǎn)權(quán)的情況承諾該科技成果所涉及知識 產(chǎn)權(quán)狀態(tài)有效，權(quán)屬清晰，不存在質(zhì)押、抵押、擔(dān)保、許 可、轉(zhuǎn)讓、共享等情況，無法律糾紛如有材料虛假或違 紀(jì)行為，愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任并接受相應(yīng)處理如產(chǎn)生異議， 保證積極協(xié)助處理。

所有成員簽字：評估結(jié)果（職務(wù)科技成果屬國有無形資產(chǎn)，轉(zhuǎn)讓及作價投資需對成果進(jìn)行資產(chǎn)評估）評估公司評估價值萬元協(xié)議定價擬受讓單位需提交附件材料許可：《技術(shù)許可合同》或《專利實施許可合同》，專利 證書復(fù)印件轉(zhuǎn)讓：科技成果相關(guān)資料及清單，轉(zhuǎn)讓協(xié)議（草案），無 形資產(chǎn)評估報告，受讓人基本情況及相關(guān)證照復(fù)印件作價投資：科技成果相關(guān)資料及清單，可行性研究報告， 投資協(xié)議或發(fā)起人協(xié)議（草案），無形資產(chǎn)評估報告，投 資人基本情況及相關(guān)證照復(fù)印件（新設(shè)時），擬設(shè)公司章 程及公司名稱預(yù)核通知書（新設(shè)時），被投資公司基本情 況、證照、章程、上年經(jīng)審計財務(wù)報表及評估報告（增資 入股時）院系審核意見（成果轉(zhuǎn)化屬于國有資產(chǎn)處置，應(yīng)通過院系相應(yīng)的“三重 一大”決策程序二級單位對成果轉(zhuǎn)化申報材料的完備性 和真實性進(jìn)行審核，對轉(zhuǎn)讓方式、預(yù)評估結(jié)果、定價方式、 收益獎勵分配等提出建議方案，提出明確的審核意見，或 院系決策文件單位科研負(fù)責(zé)人簽字（許可）：主要負(fù)責(zé)人簽字（轉(zhuǎn)讓/作價投資）：單位蓋章。