精品文庫體 檢 表姓 名性 別民 族照片出生日期出生地婚 否身份證號聯(lián)系電話工作單位家族史既往病史（請如實(shí)提供既往病史，隱瞞病史責(zé)任自負(fù)，在每一項后面打√）精神病 有□ 無□ 心血管病 有□ 無□ 癔病 有□ 無□ 腦血管病 有□ 無□ 癲癇病 有□ 無□ 慢性腎炎 有□ 無□嚴(yán)重神經(jīng)官能癥 有□ 無□ 糖尿病 有□ 無□吸食、注射毒品史 有□ 無□ 慢性呼吸系統(tǒng)疾病 有□ 無□傳染性疾病 有□ 無□ 影響肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)疾病 有□ 無□其他疾病 有□ 無□ （上述各項如有，請具體注明） 內(nèi)科血壓心臟及血管醫(yī)師意見：簽字：肺及呼吸道腹部器官神經(jīng)及精神其他外科身高體重醫(yī)師意見簽字：皮膚頭、頸脊柱四肢肛門生殖器其他眼科裸眼/矯正視力眼底醫(yī)師意見：簽字：色覺其他耳鼻喉聽力嗅覺醫(yī)師意見：簽字：耳鼻咽喉其他心電圖檢查醫(yī)師簽字：胸部X線檢查醫(yī)師簽字：腹部超聲檢查醫(yī)師簽字：化驗(yàn)結(jié)果血常規(guī)：肝功能：腎功能：其他： （必查項目：血常規(guī)、肝功能、腎功能）體檢結(jié)果主檢醫(yī)師簽字： 體檢醫(yī)院蓋章年 月 日3歡迎下載。