附件1泉州市基本醫(yī)療保險參?；颊咄鈧J定審核表姓 名身份證號單位/住址發(fā)生外傷性事件時間年 月 日 時 分發(fā)生外傷性事件地點見證人姓名、身份證號見證人聯(lián)系方式事 件 起 因 及 經(jīng) 過本人聲明：以上所述情況屬實，當時□有□無報警、□有□無叫120護送，如有不實自愿退回已報銷醫(yī)?；鸩⒊袚嚓P法律責任聲明人： 日期： 直系親屬擔保：本人與受傷患者為 關系，擔保以上所述情況屬實，如有不實，本人將督促 退回已報銷醫(yī)?；?，并承擔連帶責任擔保人： 日期： 首診醫(yī)院科室接診情況入院時間： 月 日診斷：意見：醫(yī)生： 年 月 日首診醫(yī)院審核意見意見：審核人簽字： （公章） 年 月 日醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或醫(yī)院醫(yī)保服務站意見 （公章）經(jīng)辦人： 審核人： 審批人： 年 月 日備注：1.本表供患有外傷性疾病的醫(yī)療保險參保人員確認外傷性質(zhì)時使用，由就診醫(yī)療機構(gòu)和所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)存檔。

2.定點醫(yī)院需憑《補刷卡通知單》方可進行醫(yī)保刷卡結(jié)算，否則，患者發(fā)生的費用不予支付3.定點醫(yī)療機構(gòu)應在參保人員發(fā)生外傷性事件就診后24小時內(nèi)通知醫(yī)院醫(yī)保服務站或所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，并通知參保人員3個工作日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請開通刷卡結(jié)算申請時患者需提供此表、首診醫(yī)院門診、住院病歷復印件、本人或家屬身份證（未成年人提供戶口簿）、代辦人身份證、相關佐證材料（如公安部門、學校、120急救中心等相關單位出具的責任事故認定書、急救隨車診療記錄單、說明材料等）精品.4.食物卡喉（食管異物）、蛇傷、蜂蜇傷、褥瘡等無需進行外傷認定，就診醫(yī)院要在病歷里記錄清楚方可納入醫(yī)保報銷5.首診醫(yī)院應如實填寫接診患者情況，該醫(yī)療服務納入年終定點醫(yī)院考核內(nèi)容如有侵權請聯(lián)系告知刪除，感謝你們的配合！精品。