超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管置管引流（PTCD） 以往膽管引流需依靠開腹手術(shù)完成，經(jīng)皮經(jīng)肝膽管置管引流（PTCD）是在經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管造影術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的近年來，由于高分辨率實時超聲儀的應(yīng)用和導(dǎo)管治療技術(shù)的發(fā)展，使得經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)可以在不依于膽管X線造影的先決條件下直接完成目的】1．引流膽汁，降低黃疸，改善肝功能2．術(shù)前膽道減壓或姑息性引流3．急性化膿性膽管炎膽道引流，控制感染4．為膽道支架植入建立良好的通道適應(yīng)證】 凡膽管梗阻導(dǎo)致膽汁淤積并且不能手術(shù)或不宜馬上手術(shù)者，均適于PTCD治療，主要適應(yīng)證為：1．臨床上各種良性或惡性病變引起梗阻性黃疸，肝內(nèi)膽管直徑在4mm以上需要術(shù)前膽道減壓或姑息性膽道引流者2．膽道梗阻合并化膿性膽管炎，尤其是高齡和休克等危重病人，須緊急膽道減壓引流者3．超聲檢測肝內(nèi)膽管直徑4mm左右，但肝門區(qū)膽管直徑大于10mm，且細(xì)針診斷性膽管穿刺抽出混濁或膿性膽汁也應(yīng)置管引流禁忌證】1．絕對禁忌證很少2．相對禁忌證（1）有嚴(yán)重出血傾向及全身衰竭者2）有大量肝前腹水者3）不能配合穿刺者器具】1．穿刺針 ?17G或18G，長20cm，針尖呈斜面帶有針芯2．導(dǎo)絲 ?直徑0.035in，長40～60cm，前端柔軟呈J形。

3．引流管 7～9F，前端卷曲成豬尾狀，有側(cè)孔4．?dāng)U張管 ?特氟隆制，6～8F，長10～15cm5．套管針 ?可選17G或18G穿刺針，緊套于針外壁的導(dǎo)管為聚乙烯或四氟乙烯薄壁導(dǎo)管，長度與穿刺針相同，管尖呈錐形，前端可卷曲成豬尾，有側(cè)孔術(shù)前準(zhǔn)備】1．常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能2．黃疸嚴(yán)重者術(shù)前3d開始肌注維生素K，術(shù)前2d靜脈滴注膽道排泄性抗生素3．術(shù)前禁食8～12h，術(shù)前半h肌注阿托品0.5mg，地西泮10mg，術(shù)前測血壓、心率4． 應(yīng)詳細(xì)了解患者病情，結(jié)合超聲檢查資料選擇相應(yīng)穿刺部位及進(jìn)針路徑5．術(shù)前應(yīng)向病人做必要的解釋，如病人情緒緊張可用小劑量鎮(zhèn)靜劑，根據(jù)操作需要及可能，教會患者如何配合穿刺6．急性化膿性膽管炎通常伴有高熱、脫水癥狀，術(shù)前應(yīng)快速靜脈滴注加有抗生素和腎上腺皮質(zhì)激素的液體，如有低血壓應(yīng)予以糾正，注意防止DIC的發(fā)生7．術(shù)前簽署知情同意書操作方法】1．穿刺靶膽管的選擇（1）掃查容易顯示該膽管，并距皮膚較近2）管徑相對較粗（≥4mm），迂曲較少3）穿刺路徑應(yīng)無較大血管和腫瘤4）穿刺針與膽管長軸夾角要適當(dāng)，一般以60°～70°為宜2．常規(guī)消毒鋪巾，局麻，超聲引導(dǎo)采用套管針法或Seldinger方法完成穿刺置管引流。

1）套管針法：超聲引導(dǎo)下將套管針刺入膽管，見膽汁后，將針尖斜面轉(zhuǎn)向肝門，導(dǎo)絲由針孔引入膽管內(nèi)，然后向前推套管，放入合適位置后將穿刺針和導(dǎo)絲一并拔出在膽管擴(kuò)張明顯，且不要求置管較深的病例，可不用導(dǎo)絲，將金屬穿刺針退出后直接將引流管推向肝門部的遠(yuǎn)端膽管，最后將引流管外露端縫合固定于皮膚2）Seldinger方法：超聲引導(dǎo)下將穿刺針刺入靶膽管→拔出針芯見膽汁→將針尖斜面轉(zhuǎn)向肝門→插入導(dǎo)絲→拔出針鞘→用擴(kuò)張導(dǎo)管擴(kuò)張針道→順導(dǎo)絲插入引流管該方法更加安全，適用范圍更廣）3．將引流管縫合固定在皮膚上，接無菌引流袋注意事項】1．穿刺中經(jīng)常發(fā)生一種情況，顯示器上可見穿刺針已進(jìn)入膽管，而回抽未見膽汁，出現(xiàn)此現(xiàn)象的原因是容積效應(yīng)，穿刺針并未完全進(jìn)入膽管預(yù)防方法是顯示靶膽管后左右側(cè)動探頭，使靶膽管顯示最清晰時表示靶膽管已位于聲束中央，再行操作，同時應(yīng)體會穿刺針進(jìn)入膽管時的突破感2．局部麻醉需達(dá)肝包膜，避免針尖刺入肝包膜時患者因疼痛而深呼吸，使肝臟發(fā)生運動3．穿刺時要求患者須平靜呼吸，以免深吸氣情況下皮膚與肝之間產(chǎn)生錯動使置管困難4．避免將左右肝管、肝總管作為靶膽管5．為了降低出血并發(fā)癥，應(yīng)盡可能減少進(jìn)針次數(shù)，避免誤傷大血管，重新穿刺時針不必退出肝包膜外。

6．術(shù)后臥床24h，觀察膽汁的成分，是否混有血液成分，并密切觀察引流量，以防引流管堵塞或脫落7．術(shù)后繼續(xù)使用廣譜抗生素和維生素K 3d以上8．引流管脫落多發(fā)生在術(shù)后1周以內(nèi)，在此期間應(yīng)根據(jù)情況進(jìn)行X線檢查，以及早發(fā)現(xiàn)并校正引流管的位置9．當(dāng)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張不明顯時（靶膽管內(nèi)徑＜4mm），應(yīng)待其擴(kuò)張后再進(jìn)行穿刺置管，若病情需要立刻進(jìn)行治療，建議超聲引導(dǎo)下穿刺，在X線監(jiān)視下置管，如此可增加成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率10. 對于一些腫瘤引起的膽管梗阻患者，需要進(jìn)行術(shù)前評估，了解腫瘤位置、分期以及相應(yīng)的治療策略，特別是一些高位膽管癌患者，往往離腫瘤近的膽管擴(kuò)張明顯，但也往往是手術(shù)需要切除的部分，因此對于這類患者PTCD往往要選擇手術(shù)不被切除的肝臟的擴(kuò)張膽管，起到保存殘余肝臟功能的作用，而非選擇需要切除部分的肝內(nèi)膽管進(jìn)行穿刺置管11. 一側(cè)或一支膽管穿刺置管成功后，可經(jīng)引流管行膽管內(nèi)超聲造影評估其他膽管是否相同，來確定是否需要其他膽管穿刺置管引流12．治療前應(yīng)讓患者或其親屬知情，了解治療的目的、方法、療效以及治療過程中可能發(fā)生不適癥狀、并發(fā)癥及意外情況等，患者或其親屬表示同意治療后簽署知情同意書不良反應(yīng)和并發(fā)癥預(yù)防】1．膽漏和膽汁性腹膜炎 ?最主要的并發(fā)癥，與膽道梗阻后其內(nèi)壓力較高、穿刺直接損傷膽管以及放置引流管不順利或置管后短期內(nèi)脫管有關(guān)。

一般膽漏并不一定引起嚴(yán)重的膽汁性腹膜炎而導(dǎo)致患者休克和死亡，關(guān)鍵在于要早期發(fā)現(xiàn)，如果病人右上腹劇烈疼痛和明顯肌緊張，強(qiáng)烈提示有膽漏發(fā)生應(yīng)盡早進(jìn)行超聲檢查，并經(jīng)引流管造影，了解引流管位置，保證膽道外引流通暢若腹腔內(nèi)有積液，要在超聲引導(dǎo)下做腹腔穿刺抽液及置管引流，病情嚴(yán)重者采取手術(shù)治療2．膽道內(nèi)出血 ?原因是置管操作過程中損傷血管，繼而形成假性動脈瘤等如果引起壓力性壞死再次損傷膽管或膽道惡性腫瘤侵犯時便易發(fā)生膽道出血，引流管內(nèi)涌出大量血液如膽汁內(nèi)混有少量血液可不做特殊處理，如涌出大量血液時應(yīng)立即將引流管封閉，同時采用血管造影下肝動脈栓塞處理膽道出血3．腹腔內(nèi)出血 ?較少見，常發(fā)生于粗針穿刺或因各種原因引起的置管操作失敗，肝表面留下裂隙出血口等造成，通常不引起嚴(yán)重癥狀，保守治療即可，出血嚴(yán)重而不能停止者可采取肝動脈栓塞或手術(shù)治療4．菌血癥 ?臨床上有明顯急性膽道感染表現(xiàn)做PTCD應(yīng)限于膽道引流，不宜造影檢查否則，推注造影劑后可急劇增加膽道內(nèi)壓，使小膽管和肝血竇間形成解剖性吻合，造成感染膽汁直接流入靜脈即發(fā)生術(shù)后菌血癥5．膽管-門靜脈瘺 ?膽管與門靜脈緊貼，穿刺針穿透膽管后很容易進(jìn)入門靜脈，以致壓力較高的膽汁經(jīng)針道進(jìn)入門靜脈，使病人出血寒戰(zhàn)、高熱、繼而發(fā)生菌血癥；當(dāng)門靜脈壓力高于膽道壓力時，門靜脈血液進(jìn)入膽道，出血量大時可在膽道內(nèi)形成大量凝血塊，引起膽系感染和黃疸加重。

臨床上可采取調(diào)整引流管位置并更換更粗的引流管壓迫止血6．其他 ?如低血壓、氣胸等，一旦發(fā)生要立即處理7．引流管堵塞或脫落 ?大多發(fā)生在遠(yuǎn)期，沖洗或更換引流管，必要時重新置管臨床療效】1. 重度黃疸的患者施行手術(shù)死亡率較高，PTCD可使膽管減壓，改善肝腎功能、全身營養(yǎng)狀況和免疫功能，為手術(shù)治療創(chuàng)造條件，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高術(shù)后存活率2. 對于不能手術(shù)的患者，PTCD可以作為姑息性治療措施，起到改善癥狀延長生命的作用，同時為膽道支架的植入建立良好通道3. 對急性化膿性膽管炎患者傳統(tǒng)采用膽總管切開引流術(shù)作為急救措施，但對年老體弱和休克病人其危險性甚高，PTCD操作簡便、治療時間短、創(chuàng)傷小，可在床旁施行，便于急診、危重或高齡患者的治療，可作為急性化膿性膽管炎患者首選的膽道引流術(shù)術(shù)后記錄內(nèi)容和要求】1．基本信息 ?患者的姓名、性別、年齡、申請科室、儀器信息、住院號和床號、超聲檢查號等2．圖像部分 ?采集的圖像最好4張以上，包括膽管穿刺前的二維聲像圖、CDFI聲像圖、穿刺針道和引流管道、穿刺置管引流后的圖像或經(jīng)膽管超聲造影圖像3．文字描述（1）術(shù)前診斷與手術(shù)名稱：超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝膽管置管引流術(shù)2）一般情況：穿刺體位、穿刺途徑和穿刺點。

穿刺前的準(zhǔn)備程序，如常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉包括膽管的大小、位置、形態(tài)、內(nèi)部回聲、內(nèi)部有無占位或結(jié)石等3）穿刺過程：包括消毒、麻醉方法，靶膽管、穿刺路徑的選擇，穿刺、置管所用器具以及置管的方法，引流管置入過程、引出膽汁的量、顏色及性狀等；膿液標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)4）術(shù)后復(fù)查：15～20min后超聲檢查術(shù)后肝周或腹腔有無出血5）結(jié)果評估：手術(shù)過程和結(jié)果的總體評價，記錄生命體征是否平穩(wěn)，過程是否順利，引流是否通暢，術(shù)后有無不適及并發(fā)癥，描寫患者離開診室時的一般情況?(6) 術(shù)后注意事項：臥床24h，觀察引流液的成分，是否混有血液成分，并密切觀察引流量，以防引流管堵塞或脫落術(shù)后繼續(xù)使用廣譜抗生素和維生素K 3d以上4．署名 ?包括治療醫(yī)師的簽名、治療時間以及記錄員的姓名等注：本文內(nèi)容來源于《介入性超聲應(yīng)用指南》- 1 -借鑒材料#。