寧波市第九醫(yī)院醫(yī)療質量考核實施方案 為了進一步加強醫(yī)療質量標準化管理，充分發(fā)揮院科兩級醫(yī)療質量管理組織的作用，切實抓好醫(yī)療質量考核工作，以不斷提高醫(yī)療質量和醫(yī)療技術水平，促進醫(yī)院發(fā)展，現(xiàn)制定本方案一、建立醫(yī)療質量管理組織1、醫(yī)院設立醫(yī)療質量管理委員會，由院長、分管副院長負責，制定修改全院的醫(yī)療、醫(yī)技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制度、診療操作規(guī)程，對醫(yī)療、教學科研、病案的質量進行全面管理；負責制定、修改醫(yī)療、醫(yī)技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度2、各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設立質控小組，由科主任、護士長、質控人員組成，負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術操作規(guī)程，對科室的醫(yī)療質量全面管理，定期檢查登記和上報二、考核內容按《寧波市第九醫(yī)院臨床及醫(yī)技醫(yī)療質量考核細則》實施三、建立醫(yī)療質量檢查考核機制1、科室質控組每月對當月的醫(yī)療質量進行自查考核，質量管理委員會每月對科室進行考核評分，并及時匯總分析2、建立完善的醫(yī)療質量評價和反饋機制①現(xiàn)場反饋處理②周會通報③每月的科室醫(yī)療會議上反饋④每季度全院醫(yī)療安全大會反饋⑤獎懲兌現(xiàn)四、獎懲措施每科室總分100分，以95分為基準。

大于（等于）95分，每超出一分，獎勵科室當月獎金的1%；小于（等于）95分，每低一分，扣罰科室當月獎金的1%以上獎罰記錄將作為科室年度各項先進工作評比的主要依據(jù)the provisions of electric power construction engineering quality supervision and quality ... 2.4.1.1 the unit works acceptance rate of 100%, the quality evaluation of a total score of 95 or above; 2.4.1.2 regulated Welding NDT inspection 100%, regulated welding a passing rate of >99%, and weld bead appearance; 2.4.1.3 boiler hydraulic附件一醫(yī)技業(yè)務質控考核表（檢驗中心）考核項目分值扣分細則扣分及理由得分1、崗位責任制5分1.每一人次脫崗扣5分2、及時滿足急診需求8分1.未滿足急診需要扣5分2.受臨床科舉報扣5分3、特殊標本簽收制度，特殊報告單簽收制度5分1.缺一次扣1分4、醫(yī)技差錯事故登記、報告、討論制度3分1.缺一項扣1分5、醫(yī)療安全會議5分1.缺會議扣3分2.不全扣2分6、試劑及藥品備用狀況3分1.無備用試劑扣2分2.備用試劑過期扣1分7、大型儀器設備維護情況5分1.無維護記錄每架次扣1分2.無專人負責每架次扣1分8、危極值管理5分1.每次不規(guī)范或未落實扣1分9、檢驗安全（1）污物、廢物應作徹底消毒。

檢驗后標本按規(guī)定保管2）易燃、易爆、劇毒及放射性藥品及試劑放置有序3）特殊標本簽收3分3分2分1.污物及廢物處理不當每件扣0.5分，標本未按規(guī)定保管每件扣0.5分2.放置不合適扣0.5分3.查病區(qū)送檢本，未簽收每件扣0.5分10、室內質控（1）做好預防性生化、免疫、臨檢等室內質控，每天有質控記錄，繪制質控圖，能定期總結分析2）報告質量、報告及時性（3）試劑質量（4）儀器有專人保管及維護，定期校正，購置渠道正規(guī)，有臺帳、有使用操作卡 （5）血庫冰箱溫度控制（6）年終質控6分5分5分5分3分6分1.抽查月質控圖與原始記錄，如缺項或記錄、資料不全扣2分2.抽查20張化驗單，如不合格每張0.5分3.檢查試劑進貨渠道有生產許可證、批準文號、營業(yè)執(zhí)照、無過期失效試劑如有一項 不合格扣１分，進貨渠道不合格加扣２分4.實地核查４臺大型儀器使用、維護、校正記錄，每臺每項不合要求，扣0.5分5.查一個月血庫冰箱溫度記錄，每日三次（2~8C），不符合每次扣0.5分6.質控單項不合格每項扣2分11、輸血前安全檢查輸血前應進行ABO血型正反定型、RH定型、不完全抗體配血試驗，應有實驗記錄3分1.缺項每例次扣0.5分12、血液出入庫制度（1）專用登記本記錄齊全（2）核對檢查雙簽名制度1分1分1.記錄不齊全每項扣.05分2.無雙簽名每例扣0.5分13、細菌耐藥監(jiān)測工作2分1.發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌未及時報告臨床科室扣1 分2.未定期進行細菌耐藥分析，未及時向院感科提供分析數(shù)據(jù)扣1分14、無菌操作原則3分1.現(xiàn)場查看一項不符扣0.5分，扣完為止15、環(huán)境衛(wèi)生與消毒隔離3分1.現(xiàn)場查看一項不符扣0.5分，扣完為止16、標準防護3分1.現(xiàn)場考核標準預防的概念，回答不全酌情扣0.2-0.5分2.未使用防護用品（口罩、帽子、手套、隔離衣等）或使用不規(guī)范發(fā)現(xiàn)一人扣0.5分，可倒扣3.利器處理或利器盒使用不規(guī)范扣0.5分4.提問考核職業(yè)暴露（利器傷）應急處理及報告處置流程，回答不全酌情扣0.1-0.5分17、手衛(wèi)生3分1.現(xiàn)場查看手衛(wèi)生設施，無干手紙等扣0.5分2.考核六步洗手法，步驟不全或不規(guī)范酌情扣0.1-0.5分3.未執(zhí)行手衛(wèi)生，發(fā)現(xiàn)1人扣0.5分，扣完為止18、生物安全3分1.實驗室無“生物危險”標志，人員隨意出入扣1分2.病原微生物菌種保管不當扣1分3.廢棄的病原體培養(yǎng)基、菌種、毒種保養(yǎng)液未經(jīng)滅菌處理直接廢棄扣1分19、醫(yī)療廢物管理1分1.垃圾混放或不規(guī)范扣0.5分2.交接記錄不全扣0.5分得分： 檢查者： 檢查日期：醫(yī)技業(yè)務質控考核表(放射科)考核內容分值扣分理由扣分得分1、崗位責任制5分1.每一人次脫崗扣5分2、及時滿足急診需求8分1.未滿足急診需要每次扣3分2.受臨床科舉報經(jīng)查屬實每次扣5分3、特殊標本簽收制度，特殊報告單簽收制度5分1.缺一次扣1分4、有創(chuàng)操作及可能致敏注射前談話記錄5分2.無談話記錄每次扣5分3.不規(guī)范每例次扣2分5、醫(yī)技差錯事故登記、報告、討論制度3分1.缺一項扣1分6、科室醫(yī)療安全會議3分1.缺會議記錄扣3分2.不全扣2分7、急救器械及藥品備用狀況5分1.急救器械受損每臺扣3分2.無備用急救藥扣2分3.備用藥品過期扣3分8、大型儀器設備維護情況5分1.無維護記錄每架次扣1分2.無專人負責每架次扣1分9、危極值管理5分1.每次不規(guī)范或未落實扣1分10、統(tǒng)一讀片制度2分1.未執(zhí)行扣2分2.記錄不全1分12、疑難及誤診病例讀片制度3分1.未執(zhí)行扣3分2.記錄不全扣1分13、報告及時性3分1.報告不及時被投訴每例次扣1分14、診斷隨訪：常規(guī)每月10例以上；CT每月10例以上；MRI每月5例以上5分1.查記錄及實例抽查，每少一例扣1分15、機器保養(yǎng)維護5分1.無保養(yǎng)維護扣2～5分2.記錄不全每架次扣0.5分16、放射防護3分1.工作時未佩戴個人劑量計每人次扣0.5分2.未做好受檢者的防護每例次扣3分17、肺結核登記報告制度3分1.漏登記每例次扣1分2.漏報告每例次扣3分18、診斷報告質量（1）書寫規(guī)范性（2）書寫和診斷雙簽名（3）診斷符合率≥90%3分3分3分1.不符合要求每份扣1分2.不符合要求每份扣1分3.每減少1%扣0.5分19、影像質量（1）有攝影技術條件和簽名記錄（2）優(yōu)片率≥60%（3）投照技術規(guī)范2分2分2分1.缺項每例扣0.5分2.每減少1%扣0.5分3.不符合要求每例扣0.5分20、資料存檔保存完整3分1.登記不全扣1分2.存檔不完整扣1分21、無菌操作原則2分1.現(xiàn)場查看，一處不符扣0.5分扣完為止22、環(huán)境衛(wèi)生與消毒隔離3分1.現(xiàn)場查看，一處不符扣0.5分扣完為止23、標準防護2分1.現(xiàn)場考核標準預防的概念，回答不全酌情扣0.2-0.5分2.未使用防護用品（口罩、帽子、手套、隔離衣等）或使用不規(guī)范發(fā)現(xiàn)一人扣0.5分，可倒扣3.利器處理或利器盒使用不規(guī)范扣0.5分4.提問考核職業(yè)暴露（利器傷）應急處理及報告處置流程，回答不全酌情扣0.1-0.5分24、手衛(wèi)生3分1.現(xiàn)場查看手衛(wèi)生設施，無干手紙等扣0.5分2.考核六步洗手法，步驟不全或不規(guī)范酌情扣0.1-0.5分3.未執(zhí)行手衛(wèi)生，發(fā)現(xiàn)1人扣0.5分，可倒扣25、院感病例管理2分1.醫(yī)院感染病例遲報1例扣0.5分，漏報1例扣1分，可倒扣2.提問考核院感暴發(fā)概念及報告流程，回答不全酌情扣0.2-0.5分3.疑似院感暴發(fā)或流行未按流程報告倒扣10分26、一次性醫(yī)療用品管理1分1.一次性醫(yī)療用品復用扣0.5分2.儲存不符要求或過期扣0.5分27、醫(yī)療廢物管理1分1.垃圾混放或不規(guī)范扣0.5分2.交接記錄不全扣0.5分總分： 檢查者： 檢查日期： 寧波市第九醫(yī)院臨床醫(yī)療質量（病區(qū)）考核表考評內容分值扣分理由扣分得分病歷質量30歸檔病歷質量201、 按浙江省2010版標準評分，每個醫(yī)療組檢查一份，按科室平均缺陷分值的50%扣分，得分低于90分的扣0.5分2、按浙江省2010版標準評分，每個醫(yī)療組檢查一份，每項不合格扣0.5分，按科室總項目數(shù)扣分（不達標按不合格病歷處理）運行病歷質量10按浙江省2010版標準評分，每個醫(yī)療組檢查一份，每項不合格扣0.5分，按科室總項目數(shù)扣分（不達標按不合格病歷處理）。

相關工作指標25入院與出院診斷符合率≥95%1每降低1%扣0.2分治愈好轉率>90%1每降低1%扣0.2分入院病人三日確診率≥85%1每降低1%扣0.2分平均住院日＜核定住院日3每升高1天扣1分開展成份輸血比例≥95％1每降低1%扣0.5分藥物結構比例＜核定值%10每升高1%扣1分抗生素使用率＜核定值%3每升高1%扣0.5分手術前后診斷符合率≥95%1。