第一季度科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進、分析資料為保證醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，我科成立并加強了醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，完善了醫(yī)療質(zhì)量安全工作中的制度及流程并對我科的醫(yī)療質(zhì)量安全工作進行有效的督導(dǎo)、評價針對發(fā)現(xiàn)的問題及時制度改進方案，持續(xù)改進現(xiàn)將我科第一季度總結(jié)如下：1. 科室管理方面（1）健全和完善了科室必備的質(zhì)量管理組織 （2）完善了各項醫(yī)療制度并形成了嚴(yán)格的督查獎懲機制，實施了一系列保證醫(yī)療質(zhì)量的措施和方法 （3）加強了法律法規(guī)的學(xué)習(xí)和教育 （4）進一步規(guī)范和提高了醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量，認(rèn)真貫徹落實衛(wèi)生部的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和我省出臺的《病歷書寫基本規(guī)范實施細(xì)則》　（5）強化了為臨床服務(wù)的理念，加強了和諧醫(yī)患關(guān)系的宣傳和溝通每月月底均對我科室住院患者進行滿意度調(diào)查，將患者的意見和建議及時反饋，對存在的問題及時協(xié)調(diào)解決第一季度滿意度指標(biāo)匯總滿意度指標(biāo)（%）1月2月3月及時處理病人9798.1397.14服務(wù)態(tài)度9710098.66技術(shù)水平9799.3898.92溝通989898.51第一季度醫(yī)療滿意度指標(biāo)變化趨勢圖（百分比）由上分析得知：第一季度科室醫(yī)療質(zhì)量滿意度指標(biāo)呈波動趨勢醫(yī)療滿意度上升趨勢明顯，而3月較2月有所下降，應(yīng)當(dāng)具體查找一定的原因進行分析。

一、醫(yī)療指標(biāo)情況分析：季度死亡例數(shù)（人）搶救成功率平均住院天數(shù)（天）平均住院費用（元）第一季度095.313.518230.03本季度，我科門診病人 4900人，出院病人410人，死亡0人，搶救成功率95.3%，均達到了醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)水平，并且總體有上升趨勢，平均每一患者住院日為13.5天，病床使用率為為140.5平均每位患者人均費用為18230元，藥品比例為37.82%，從醫(yī)療收入、藥品收入的比例及人均住院天數(shù)的下降，可以看出，藥品收入有較大幅度的下降，兩者所占比例逐漸趨于合理，達到了“以病人為中心”，達到了讓利廣大患者的根本目的以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面得到了明顯改善，提高了現(xiàn)有資源利用率，體現(xiàn)技術(shù)含量2. 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進方面（1）重點查住院病歷、歸檔病歷、電子病歷提交率、處方、合理用藥、各項規(guī)章制度的落實等每月進行一次質(zhì)控工作會議，做到考評結(jié)果每月匯報，把醫(yī)療考核質(zhì)量與獎懲掛鉤有了完善的質(zhì)量管理體系對醫(yī)療質(zhì)量管理起到了保證的作用 （2）加強了核心醫(yī)療制度的貫徹落實，推行了全員、全程、全方位的醫(yī)療質(zhì)量控制和醫(yī)療安全管理 ① 病歷書寫制度方面：加強了病歷書寫規(guī)范要求根據(jù)醫(yī)務(wù)科要求，加強了對病歷質(zhì)量的檢查和監(jiān)控，做到了科室自查，科主任、醫(yī)務(wù)科每月抽查臨床科室5%-10%的出院病歷并且不定期抽查運行病歷；所有檢查結(jié)果均在質(zhì)控簡報公布并提出整改措施，對不合格的病歷的問題進行公示并給予一定的經(jīng)濟處罰。

甲級病歷率由逐步提高到100%，病歷書寫存在的普遍問題也得到明顯的改善第一季度病歷抽查甲級病歷率匯總甲級率（%）1月2月3月科室平均甲級率康復(fù)科100100100100② 加強了處方質(zhì)量監(jiān)控：定期抽查門診處方，每月對科室處方合格率進行統(tǒng)計并通報，公布一些典型的不合格處方，對用藥結(jié)構(gòu)不合理或不規(guī)范的處方登記，并責(zé)任到人，給予經(jīng)濟處罰并督促定期整改平均上半年處方合格率達到了98.%第四季度處方抽查結(jié)果匯總 月份科室1月2月3月平均康復(fù)科96989998 ③進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理；每月對科室醫(yī)師的處方及病歷中存在的不合理用藥、抗生素越級使用等情況進行抽查并公示，提高醫(yī)務(wù)人員的合理用藥意識，規(guī)范抗菌藥物的臨床應(yīng)用，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)第一季度抗生素合理應(yīng)用抽查結(jié)果匯總 月份科室1月2月3月合計康復(fù)科0例0例0例0例④ 完善了手術(shù)審批制度、手術(shù)分級管理制度： ⑤ 實行病房危急重癥患者、特殊患者日報制，嚴(yán)格落實《會診制度》和《疑難病例討論制度》，組織院間會診，針對特殊危重病人成立搶救領(lǐng)導(dǎo)小組，進一步完善急救、會診、住院、轉(zhuǎn)診等服務(wù)流程，做到及時、安全、有效的救治病人，； ⑥ 臨床路徑實施管理：。

每月對科室臨床路徑開展情況進行匯總 ⑦ 強化“醫(yī)師定期考核”與“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練二、存在的問題：1. 病案質(zhì)量管理中存在制度缺陷：例如歸檔病歷統(tǒng)計，其中醫(yī)保辦借出病歷情況不能及時反饋于病案室，造成病歷歸檔不及時，處罰無法責(zé)任到人2. 醫(yī)患溝通不到位是造成某些醫(yī)療糾紛和投訴生成的主要原因3. 我科室未按上報病種及時開展臨床路徑工作，造成臨床路徑工作開展速度較慢未結(jié)合本院實際病種情況對衛(wèi)生部下發(fā)的臨床路徑表單進行細(xì)化及優(yōu)化，對出現(xiàn)的變異及退出未及時進行分析三、 整改措施：1. 通過不定期督導(dǎo)檢查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量與安全意識較上年度有明顯改善2. 堅持業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，規(guī)范治療技術(shù)室我院提高醫(yī)療質(zhì)量與安全的主要方式我院每年都派出部分科室骨干到知名院校及醫(yī)院進修學(xué)習(xí)，增強了我院診療技術(shù)水平，提高了醫(yī)療安全3. 醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本問題，狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理及醫(yī)療安全，全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、提高從業(yè)人員的醫(yī)療安全意識是醫(yī)院的首要任務(wù)5.加強醫(yī)患溝通，醫(yī)護人員應(yīng)積極與患者及其家屬進行溝通交流，詳細(xì)的對入院須知及診療過程中的注意事項與患者多作宣傳與溝通；6.加強病房管理，加強醫(yī)護人員對病房巡視和病情觀察的力度；7.增強醫(yī)生的責(zé)任心，加強對輸血前核對制度、醫(yī)囑查對制度和出診制度的學(xué)習(xí)，并在臨床工作中嚴(yán)格落實；8.逐步完善醫(yī)院病房設(shè)施，合理安排病人，改善病房環(huán)境，病床加裝防護欄；9.加強醫(yī)院的治安管理；10.加強對患者的入院教育，增強患者及其家屬的安全意識和依從性；11.職能部門加強監(jiān)督，規(guī)范表格，提高報告質(zhì)量。

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