G　　　　　　　　　　附件2： 登記編號：本市人員GW　　　　　　　　 京外人員北京市公共租賃住房申請家庭情況核定表　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請人姓名：　　 身份證件編號：申請人：□本市戶籍 □外省市戶籍（戶籍地：　 　省市（自治區(qū)）　 　市（縣））戶籍所在地： 　區(qū)（縣）　 　街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）　 　居委會 街（胡 同、小 區(qū)） 號(樓) 單元 室現(xiàn)居住地址：　 　　區(qū)（縣）　 　　街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）　 　居委會　　　　　　 街（胡 同、小 區(qū)） 號(樓) 單元 室工作單位所在地：　 　　區(qū)（縣）　 　　街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）通訊地址： 郵編： 移動電話： 固定電話： 北京市住房保障辦公室監(jiān)制填 表 說 明一、本表根據(jù)《北京市公共租賃住房申請、審核及配租管理辦法》制定，為家庭申請本市公共租賃住房家庭填寫的專用核定表。

二、本表封面及表中第3-5頁中內(nèi)容由申請家庭按要求如實填寫，封面中“登記編號”由工作人員統(tǒng)一填寫；第6-7頁由申請家庭成員單位和街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府）填寫；第8-9頁由街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、區(qū)（縣）和市住房保障管理部門填寫申請家庭成員較多，收入情況證明欄不夠，可復(fù)印空白表后填寫三、本表用藍色或黑色鋼筆或簽字筆填寫，字跡工整，不得涂改表格填寫一式兩份四、申請家庭以家庭為單位申請，家庭成員包括申請人、配偶、未成年子女及已成年單身子女申請家庭可推舉一名年滿18周歲、具有完全民事行為能力的人員作為家庭申請人五、申請家庭成員收入情況應(yīng)如實填寫，在職人員交申請人所在單位核準蓋章并簽字；離退休人員和失業(yè)人員由退休金和失業(yè)救濟金發(fā)放單位蓋章簽字；無工作單位的由戶籍所在街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府）通過入戶調(diào)查、鄰里訪問及信函索證等方法進行核定，并簽署意見、蓋章六、申請家庭收入證明中“上年本人收入合計”為家庭成員申請配租公共租賃住房當月前12個月的可支配收入，包括工資、薪金、獎金、年終加薪、勞動分紅、津貼、補貼、養(yǎng)老金、其他勞動所得及財產(chǎn)性收入不包括個人交納的基本養(yǎng)老保險費、基本醫(yī)療保險費、失業(yè)保險費、工傷保險費、生育保險費等社會保險費、住房公積金和個人所得稅。

七、收件日期為申請家庭按要求交齊各種材料的正式受理日期申 請 承 諾 書：申請家庭成員已知曉我市公共租賃住房政策，本人及全體共同申請人愿意遵守國家和我市公共租賃住房管理相關(guān)規(guī)定，我們已如實填寫和申報有關(guān)材料，保證提供的所有材料真實有效若有弄虛作假、隱瞞家庭住房、收入、工作狀況及偽造相關(guān)證明等情況，同意按照有關(guān)的管理規(guī)定取消申請資格，退出配租的公共租賃住房，并補齊市場平均租金與配租住房標準租金的差額，若情節(jié)嚴重同意按有關(guān)規(guī)定接受行政或刑事處罰本人及全體共同申請人名下的房產(chǎn)等已進行如實申報，不存在權(quán)屬糾紛本人及全體共同申請人同意在申請或輪候期間家庭住房、收入和工作單位等發(fā)生變化的，在60日內(nèi)向戶口所在地街鄉(xiāng)鎮(zhèn)、區(qū)縣住房保障部門如實申報，并積極配合街鄉(xiāng)鎮(zhèn)、區(qū)縣住房保障管理部門會同有關(guān)部門對申報情況進行核實本人及全體共同申請人同意承諾，購買、受贈、繼承或者租賃其他住房后，在規(guī)定時間內(nèi)退出公共租賃住房，退還產(chǎn)權(quán)單位本人及全體共同申請人同意并授權(quán)，市、區(qū)縣、街鄉(xiāng)鎮(zhèn)住房保障管理部門在審查資格條件時，向有關(guān)部門（如房產(chǎn)、公積金、社保、稅務(wù)、公安、銀行、證券交易所等）、工作單位和個人收集、核對本人及家庭成員信息資料；同意并授權(quán)擁有本人及家庭成員個人信息、資料的單位（部門）或個人，向有關(guān)審查管理部門提供本人及家庭成員的相關(guān)信息資料。

外省市在京工作人員承諾：本人及全體共同申請人在京均無承租住房、名下均無完成產(chǎn)權(quán)登記或已簽訂購房合同但尚未完成產(chǎn)權(quán)登記的住宅或商住房屋本人及共同申請人愿意嚴格遵守以上承諾，并承擔違反承諾的責任和后果承諾人（申請人、共同申請家庭成員及監(jiān)護人）：①申請人簽字：__________________ 時間：______年______月______日②共同申請成員簽字：______________ 時間：______年______月______日③共同申請成員簽字：______________ 時間：______年______月______日④共同申請成員簽字：______________ 時間：______年______月______日申請家庭成員情況與申請人關(guān)系姓名性別婚姻狀況身份證件編號戶口所在地暫住證發(fā)放地工作學習單位月收入（元）申請人――――家庭資產(chǎn)申報情況（萬元）與申請人關(guān)系姓名汽車價值有價證券存款(含現(xiàn)金、借出款)投資（含股份）房產(chǎn)價值（含拆遷所得）其他資產(chǎn)資產(chǎn)凈值小計申請人家庭年收入合計元外省市在京工作人員暫住證編號申報資產(chǎn)凈值萬元外省市在京工作人員在京居住工作年限 年說明：1.“申請家庭成員”包括申請人及其配偶、未成年子女及已成年單身子女等。

2.“與申請人關(guān)系”欄填寫：之妻、之夫、之子、之女等3.“婚姻狀況”欄填寫：未婚、已婚、離婚、喪偶等4.“身份證件編號”欄填寫：經(jīng)公安機關(guān)進行升位處理后的18位身份證號5.“戶口所在地”欄填寫：居民戶口薄首頁戶口登記住址6.“暫住證編號”“暫住證發(fā)放地”欄填寫：外省市在京工作人員按照《暫住證》編號及發(fā)放派出所名稱填寫7.“工作學習單位”欄填寫：工作學習單位全稱，沒有的填“無”8.“月收入”“申請家庭年收入”欄填寫：申請人本人及申請家庭成員每月可支配收入家庭年收入為家庭可支配收入，即家庭每年在支付個人所得稅和各種社會保障費后所余下的實際收入9.“家庭資產(chǎn)申報情況”為申請人及共同申請人名下的資產(chǎn)，應(yīng)如實申報，具體數(shù)額按估算的市值數(shù)額填寫，如沒有應(yīng)填寫“0”，房產(chǎn)拆遷所得按照拆遷補償款與拆遷補助費之和填寫8申請家庭住房情況目前居住房屋坐落使用面積m2產(chǎn)權(quán)人（單位）承 租 人房屋類型□成套樓房 □簡易樓房□平房（□有自建）是否拆遷□是 □否居住情況□直管公房 □自管公房 □已購公房 □城鎮(zhèn)私房 □商品住房 □市場租住房 □集體土地住房 □單位宿舍 □其他 其他房屋坐落使用面積m2產(chǎn)權(quán)人（單位）承 租 人房屋類型□成套樓房 □簡易樓房 □平房是否拆遷□是 □否居住情況□直管公房 □自管公房 □已購公房 □城鎮(zhèn)私房 □商品住房 □市場租住房 □集體土地住房 □單位宿舍 □其他 房屋銷售合同或拆遷安置補償協(xié)議編號建筑面積 平方米申請家庭成員個人產(chǎn)權(quán)房屋所有權(quán)證編號目前居住房權(quán)證 字第 號其他房屋房權(quán)證 字第 號申請家庭人口人住房使用面積 m2人均住房使用面積 m2申請家庭填寫申請人及配偶的父母及未共同申請的成年子女信息關(guān)系姓名身份證件編碼關(guān)系姓名身份證件編碼說明：1．“目前居住房屋坐落”欄填寫：有住房的填寫房屋地址，無住房的填寫現(xiàn)居住地址。

原住房已拆遷的，請?zhí)顚懕徊疬w住房地址2.“產(chǎn)權(quán)人（單位）”欄填寫：房屋所有權(quán)證上標明的產(chǎn)權(quán)人或房屋出租單位名稱3.“房屋類型”“居住情況”“是否拆遷”欄填寫：在屬于該類別前的□打“√”，不屬于該類別前的□打“×”4.“住房使用面積”欄填寫：使用面積按《公有住房租賃合同》上標明的計租面積為準；私產(chǎn)住房以《房屋所有權(quán)證》上標明的使用面積為準，未標明使用面積的按照建筑面積÷1.333計算兩處或兩處以上住房的，使用面積合并計算5.申請家庭成員簽訂商品房合同的，按照合同標明的房屋建筑面積填寫6.“申請家庭人口”欄填寫：申請家庭成員數(shù)量之和申請家庭成員收入及住房情況證明姓 名身份證件編號就業(yè)情況工作單位單位性質(zhì)勞動（工作）合同時限年 月 日至 年 月 日本人上一年工薪收入元①年社保養(yǎng)老金、失業(yè)救濟金領(lǐng)取元②個人公積金年支取元③年個人所得稅交納元④上年本人可支配收入合計 元 （大寫： 元）⑤社會保險繳納情況□是（繳納時間 年 月至 年 月） □否住房公積金繳存情況□是（繳納時間 年 月至 年 月） □否個人公積金登記號住房公積金所屬單位登記號住房解決情況□ 是（已分配（購買）住房或通過拆遷等解決住房）□否地址： 建筑面積： m2 其他需說明的情況單位聲明我單位為申請人出具的就職及收入證明真實有效。

若我單位為申請人出具虛假證明，愿意接受上級主管部門或監(jiān)察部門依法追究我單位主要領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員的責任，構(gòu)成犯罪的提請司法機關(guān)依法追究刑事責任單位意見負責人簽字： 勞資（人事）部門蓋章 聯(lián)系電話： 年 月 日說明：1．“就業(yè)情況”欄填寫：在職、退休、失業(yè)、其他等2．“單位性質(zhì)”欄填寫：行政機關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、社會團體及其他其中企業(yè)包括國有企業(yè)、集體企業(yè)、股份合作企業(yè)、聯(lián)營企業(yè)、有限責任公司、股份有限公司、私營企業(yè)、外商投資企業(yè)、港澳臺商投資企業(yè)、其他企業(yè)等； 3．在職（退休）人員上一年收入包括工資、薪金、獎金、年終加薪、勞動分紅、津貼、補貼、養(yǎng)老金、其他勞動所得及財產(chǎn)性收入不包括基本養(yǎng)老保險費、基本醫(yī)療保險費、失業(yè)保險費、工傷保險費、生育保險費等社會保險費和住房公積金4．無業(yè)（失業(yè)）人員上一年收入包括非固定勞動收入、贍養(yǎng)撫養(yǎng)費、補貼和其他等5．“個人公積金年支取”欄填寫：個人住房公積金年支取數(shù)額6．上一年總收入合計⑤＝①＋②+③-④申請家庭成員收入及住房情況證明姓 名身份證件編號就業(yè)情況工作單位單位性質(zhì)。