高血壓患者健康管理真實(shí)性和血壓控制情況核查表1.被考核的樣本機(jī)構(gòu)共隨機(jī)抽查 5 名被管理的高血壓患者，原則上不超過2份高血壓和糖尿病雙患患者核查真實(shí)性，并現(xiàn)場測量患者血壓2. 被訪談?wù)吆藢?shí)姓名后，依據(jù)底冊填寫檔案編號(hào)，按照核查表要求進(jìn)行面對面訪談和現(xiàn)場測量，并如實(shí)記錄根據(jù)核查情況，在各題的選擇項(xiàng)上打“√”，將各題回答結(jié)果的選項(xiàng)序號(hào)填在“回答”欄中3. 返回被考核機(jī)構(gòu)后，調(diào)閱訪談人員的檔案，根據(jù) 2016年檔案記錄和核查表訪談?dòng)涗涍M(jìn)行比對，核查檔案真實(shí)性，填寫完整核查表問卷序號(hào)：（ ）序號(hào)問題回答1基礎(chǔ)資料1.1檔案編號(hào)：1.2姓名：1.3性別： ①男 ②女1.4聯(lián)系方式：1.5居住地： 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)） 街道（居委會(huì)/村）1.6聯(lián)系結(jié)果：①聯(lián)系上，接受訪談（不失訪，繼續(xù)問卷）②聯(lián)系上，不接受訪談（失訪，結(jié)束問卷）③聯(lián)系上（失訪，結(jié)束問卷）④未聯(lián)系上，電話錯(cuò)號(hào)/不存在（失訪，結(jié)束問卷）2高血壓患者健康管理檔案真實(shí)性2.1回答問題者與核查對象的關(guān)系：①本人 ②家屬2.2您知道自己/核查對象患有什么慢性病嗎？（EG：您以前知道自己血壓高嗎？什么時(shí)候知道的？怎么診斷的？血壓高到多少？還有其他的疾病嗎？）①血壓 ②高血壓和糖尿病 ③高血壓和其他疾?、軣o高血壓（認(rèn)為不真實(shí)，結(jié)束問卷） ⑤不知道（失訪，結(jié)束問卷）2.3在過去一年中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為您做了體檢或者有醫(yī)生到家里為您體檢過嗎？（EG：2014 年您到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或醫(yī)院體檢過嗎？大概了檢查了什么內(nèi)容？為什么沒有做體檢？）①體檢過 ②沒有體檢，沒有人告知③沒有體檢，知道有，但沒時(shí)間或覺得沒必要④沒有體檢，其他原因： ⑤記不清（失訪，結(jié)束問卷）2.4在過去一年中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或者有醫(yī)生來為您進(jìn)行過隨訪嗎？（EG：2014 年您接受過隨訪嗎？在哪里做的隨訪？測血壓、生活方式指導(dǎo)、用藥記錄了嗎？為什么沒有做隨訪）① 隨訪過 ②沒有隨訪，不知道有 ③沒有隨訪，知道有，但沒時(shí)間或覺得沒必要④沒有隨訪，其他原因： ⑤記不清（失訪，結(jié)束問卷）2.5這些健康檢查、隨訪服務(wù)是免費(fèi)的嗎？①是 ②不是（收費(fèi)金額 元，收費(fèi)原因： ）③不清楚 2.6您從什么渠道得知這些服務(wù)的？（可多選）①報(bào)紙、電視、廣播 ②基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)宣傳欄、宣傳單③社區(qū)宣傳欄或告示 ④健康宣傳活動(dòng) ⑤醫(yī)務(wù)人員入戶宣傳⑥互聯(lián)網(wǎng)等其他途徑 ⑦其他（請注明： ）3核查結(jié)果3.1與健康檔案記錄的核對情況：①相符（跳轉(zhuǎn)到 3.3） ②存在不相符的情況3.2與健康檔案記錄不符的內(nèi)容（可多選）：①未體檢，有體檢記錄 ②未隨訪，有隨訪記錄3.3現(xiàn)場測量血壓值： mmHg3.42014 年最后一次隨訪記錄的血壓值： mmHg3.5訪談基礎(chǔ)情況：①不失訪 ② 失訪 ③失訪，電話錯(cuò)號(hào)/電話不存在3.6真實(shí)性核查： ①真實(shí) ②不真實(shí)3.7高血壓患者血壓控制情況： ①達(dá)標(biāo) ②不達(dá)標(biāo)3.8真實(shí)檔案中，按照檔案記錄，2014 年最后一次隨訪血壓控制情況 ：①達(dá)標(biāo) ②不達(dá)標(biāo)考核人（簽字）： 考核時(shí)間： 年 月 日高血壓患者健康管理規(guī)范性核查表1. 被考核的樣本機(jī)構(gòu)隨機(jī)抽查 10 名被管理的高血壓患者，原則上不超過 2 份高血壓和糖尿病雙患患者，核查規(guī)范性。

2.根據(jù) 2016年檔案記錄，核查其檔案填寫是否符合 2011 年國家規(guī)范要求3. 根據(jù)核查情況，在各題的選擇項(xiàng)上打“√”，將各題回答結(jié)果的選項(xiàng)序號(hào)填在“回答”欄中問卷序號(hào)：（ ）序號(hào)問題回答1基礎(chǔ)資料1.1檔案編號(hào)：1.2檔案類型：①紙質(zhì)檔案 ②電子檔案1.3姓名：1.4性別： ①男 ②女1.5聯(lián)系方式：1.6患病情況： ①高血壓 ②高血壓和糖尿病 ③高血壓和其他疾病2高血壓患者健康管理檔案規(guī)范性2.12014 年健康體檢記錄：（可多選，除①以外，出現(xiàn)下列任何一種情況均視為不合格）①有 ②有，未測量血壓 ③有，現(xiàn)存主要健康問題未填寫④有，健康評(píng)價(jià)錯(cuò)誤 ⑤有，危險(xiǎn)因素控制不正確⑥2014 年沒有體檢2.2按照建檔時(shí)間，2014 年記錄中隨訪次數(shù)：①達(dá)到 2011 年版國家規(guī)范要求頻次②沒有達(dá)到 2011 年版國家規(guī)范要求頻次（視為不合格）2.32014 年最后 1 次隨訪記錄中填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目（可多選，空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)在 2 項(xiàng)及以上，或血壓值未填為不合格）①隨訪日期 ②癥狀 ③血壓 ④生活方式指導(dǎo)⑤服藥依從性 ⑥此次隨訪分類 ⑦用藥情況 ⑧隨訪醫(yī)生簽名2.42014 年隨訪記錄中，對連續(xù)兩次血壓控制不滿意的患者是否按國家規(guī)范要求建議轉(zhuǎn)診： ①是 ②否（視為不合格）2.5是否合格？ ①合格 ②不合格考核人（簽字）： 考核時(shí)間： 年 月 日考核單位負(fù)責(zé)人： 2型糖尿病患者真實(shí)性與血糖控制情況核查表1.被考核的樣本機(jī)構(gòu)共隨機(jī)抽查 5 名被管理的糖尿病患者，原則上不超過 2 份高血壓和糖尿病雙患患者，核查真實(shí)性，并現(xiàn)場測量患者血糖。

2.被訪談?wù)吆藢?shí)姓名后，依據(jù)底冊填寫檔案編號(hào)，按照核查表要求進(jìn)行面對面訪談和現(xiàn)場測量，并如實(shí)記錄根據(jù)核查情況，在各題的選擇項(xiàng) 上打“√”，將各題回答結(jié)果的選項(xiàng)序號(hào)填在“回答”欄中3.返回被考核機(jī)構(gòu)后，調(diào)閱訪談人員的檔案，根據(jù) 2016年檔案記錄和核查表訪談?dòng)涗涍M(jìn)行比對，核查檔案真實(shí)性，填寫完整核查表問卷序號(hào)：（ ）序號(hào)問題回答1基礎(chǔ)資料1.1檔案編號(hào)：1.2姓名：1.3性別： ①男 ②女1.4聯(lián)系方式：1.5居住地： 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)） 街道（居委會(huì)/村）1.6聯(lián)系結(jié)果：①聯(lián)系上，接受訪談（不失訪，繼續(xù)問卷）②聯(lián)系上，不接受訪談（失訪，結(jié)束問卷）③未聯(lián)系上（失訪，結(jié)束問卷）④未聯(lián)系上，電話錯(cuò)號(hào)/不存在（失訪，結(jié)束問卷）2糖尿病患者健康管理檔案真實(shí)性2.1回答問題者與核查對象的關(guān)系： ①本人 ②家屬2.2您知道自己/核查對象患有什么慢性病嗎？（EG：您以前知道自己血糖高嗎？什么時(shí)候知道的？怎么診斷的？血糖高到多少？還有其他的疾病嗎？）①糖尿病 ②糖尿病和高血壓 ③糖尿病和其他疾?、芷渌膊? ⑤不知道（結(jié)束問卷）2.3在過去一年中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為您做了體檢或者有醫(yī)生到家里為您體檢過嗎？（EG：2014 年您到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或醫(yī)院體檢過嗎？大概了檢查了什么內(nèi)容？為什么沒有做體檢？）①體檢過 ②沒有體檢，沒有人告知 ③沒有體檢，知道有，但沒時(shí)間或覺得沒必要④沒有體檢，其他原因： ⑤記不清（失訪，結(jié)束問卷）2.4在過去一年中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或者有醫(yī)生來為您進(jìn)行過隨訪嗎？（EG：2014 年您接受過隨訪嗎？在哪里做的隨訪？測血糖、生活方式指導(dǎo)、用藥記錄了嗎？為什么沒有做隨訪）①隨訪過 ②沒有隨訪，不知道有③沒有隨訪，知道有，但沒時(shí)間或覺得沒必要④沒有隨訪，其他原因： ⑤記不清（失訪，結(jié)束問卷）2.5這些健康檢查、隨訪服務(wù)是免費(fèi)的嗎？①是 ②不是（收費(fèi)金額 元，收費(fèi)原因： ）③不清楚2.6您從什么渠道得知這些服務(wù)的？（可多選）①報(bào)紙、電視、廣播 ②基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)宣傳欄、宣傳單③社區(qū)宣傳欄或告示 ④健康宣傳活動(dòng) ⑤醫(yī)務(wù)人員入戶宣傳⑥互聯(lián)網(wǎng)等其他途徑 ⑦其他（請注明： ）3核查結(jié)果3.1與健康檔案記錄的核對情況：①相符（跳轉(zhuǎn)到 3.3）②存在不相符的情況（有 1 項(xiàng)不符，即不真實(shí)）3.2與健康檔案記錄不符的內(nèi)容（可多選）：①未體檢，有體檢記錄 ②未隨訪，有隨訪記錄3.3現(xiàn)場測量血糖情況： ①空腹血糖 ②隨機(jī)血糖3.4現(xiàn)場測量血糖值： mmol/L3.52014 年最后一次隨訪記錄的血糖值： mmol/L3.6訪談基礎(chǔ)情況 ①不失訪 ② 失訪 ③失訪，電話錯(cuò)號(hào)/電話不存在3.7真實(shí)性核查： ①真實(shí) ②不真實(shí)3.8糖尿病患者血糖控制情況： ①達(dá)標(biāo) ②不達(dá)標(biāo)3.9真實(shí)檔案中，按照檔案記錄，2014 年最后一次隨訪血糖控制情況 ：①達(dá)標(biāo) ②不達(dá)標(biāo)考核人（簽字）： 考核時(shí)間： 年 月 日2 型糖尿病患者健康管理規(guī)范性核查表1. 被考核的樣本機(jī)構(gòu)隨機(jī)抽查 10 名被管理的糖尿病患者，原則上不超過 2 份高血壓和糖尿病雙患患者，核查規(guī)范性。

2. 根據(jù) 2016年檔案記錄，核查其檔案填寫是否符合 2011 年國家規(guī)范要求3. 根據(jù)核查情況，在各題的選擇項(xiàng)上打“√”，將各題回答結(jié)果的選項(xiàng)序號(hào)填在“回答”欄中問卷序號(hào)：（ ）序號(hào)問題回答1基礎(chǔ)資料1.1檔案編號(hào)：1.2檔案類型：①紙質(zhì)檔案②電子檔案1.3姓名：1.4性別：①男②女1.5聯(lián)系方式：1.6患病情況：①糖尿病 ②糖尿病和高血壓 ③糖尿病和其他疾病2糖尿病患者健康管理檔案規(guī)范性2.12014 年健康體檢記錄：（可多選，除①以外，出現(xiàn)下列任何一種情況均視為不合格）①有 ②有，未測量血壓 ③有，未測量空腹血糖 ④有，現(xiàn)存主要健康問題未填寫⑤有，健康評(píng)價(jià)錯(cuò)誤 ⑥有，危險(xiǎn)因素控制不正確⑦有，足背動(dòng)脈搏動(dòng)未測 ⑧2014 年沒有體檢2.2按照建檔時(shí)間，2014 年記錄中隨訪次數(shù)：①達(dá)到 2011 年版國家規(guī)范要求頻次②沒有達(dá)到 201。