北京大學(xué)人民醫(yī)院《醫(yī)療知情同意書匯編》主編：王 杉 黎曉新公共告知部分1、入院須知2、入院宣教3、授權(quán)委托書4、病危病重通知書5、輸血/血液制品治療知情同意書6、使用自費藥品和醫(yī)用耗材告知同意書7、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書8、自動出院或轉(zhuǎn)院告知書9、勸阻住院患者外出告知書10、尸體解剖告知書公共告知部分1、入院須知北京大學(xué)人民醫(yī)院入院須知患者姓名性別年齡病歷號尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人：您好！首先歡迎您入住我院，感謝您對我院的信任和支持我院始建于1918年，是中國人自己集資興建的國內(nèi)第一所綜合醫(yī)院，具有多年優(yōu)良傳統(tǒng)，“以病人為中心”是我們一貫的服務(wù)宗旨現(xiàn)將住院患者須知通知您，希望得到您的理解和配合，讓我們共同創(chuàng)造一個溫馨的環(huán)境，使您早日康復(fù)您享有的權(quán)利和義務(wù)：一、在我院就診中您享有的權(quán)利：1、您享有醫(yī)療救治、預(yù)防保健服務(wù)的權(quán)利2、您享有知道疾病診斷、病情進展、醫(yī)生建議的診療方案、費用、相應(yīng)風(fēng)險、療效及愈后的權(quán)利，醫(yī)護人員會將有關(guān)情況向您說明，如您有不明之處，請及時提出請醫(yī)護人員解答您對醫(yī)生提出的診斷及治療方案享有選擇權(quán)和決定權(quán)3、您身體出現(xiàn)不適或需要幫助時，請使用床頭呼叫器呼叫醫(yī)護人員，或者通過其他方式通知護士站，我們將及時為您提供醫(yī)療、護理服務(wù)。

4、您可以書面委托具有民事行為能力的人作為您的代理人，代您行使相關(guān)的知情同意權(quán)利和診療選擇決定權(quán)利5、您有權(quán)利復(fù)印法律規(guī)定范圍內(nèi)的病歷資料6、我院尊重您的隱私權(quán)，您可以要求醫(yī)生對您的病情進行保密7、我院規(guī)定，工作人員不得收受“紅包”，請您監(jiān)督，有違反者，請舉報至監(jiān)察辦公室，電話883255288、我院在每個病房都設(shè)立了意見箱，歡迎您及家屬對醫(yī)院工作提出寶貴意見，以及時改進我們的工作和服務(wù) 9、如果發(fā)生醫(yī)療糾紛，您可向醫(yī)院接待投訴部門反應(yīng)并協(xié)商解決，或申請衛(wèi)生行政部門調(diào)解處理，或向人民法院提起訴訟10、我院文明服務(wù)缺陷管理電話88325999，歡迎您對我院工作人員的服務(wù)態(tài)度、質(zhì)量進行監(jiān)督二、在我院就診中您應(yīng)履行的義務(wù)：1、您必須提供真實的個人信息，包括姓名、性別、年齡、身份證、地址、聯(lián)系方式及報銷類別等凡冒用他人姓名就醫(yī)而發(fā)生的醫(yī)療費用及糾紛等后果自負2、您必須向醫(yī)護人員詳盡如實地提供與您健康有關(guān)的一切情況，包括本次患病的基本情況、既往病史、診治經(jīng)過、藥物過敏史及其他有關(guān)詳情凡因隱瞞病情而發(fā)生的延誤診治、費用等后果自負3、請您和家屬遵守醫(yī)院的規(guī)定和制度，聽從醫(yī)護人員的指導(dǎo)和安排，不要擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄，如欲了解病情可向主管醫(yī)師垂詢。

4入院后請您遵守醫(yī)院規(guī)定，住院期間身著病號服，不要穿病號服外出住院期間請勿擅自離開病區(qū)、醫(yī)院及外宿，以免發(fā)生意外由于您擅自離開病區(qū)、醫(yī)院或者外宿而引起的任何意外情況后果自負，我院不承擔任何責(zé)任5、醫(yī)護人員查房、治療時間請您不要離開病房不要在病室內(nèi)大聲喧嘩或做其他與診療無關(guān)且有礙醫(yī)療秩序的事情6、您需要進行特殊檢查、特殊治療、手術(shù)時，在醫(yī)生充分告知的前提下，您應(yīng)簽署知情同意書文書一經(jīng)自愿簽署，即具有相應(yīng)法律效力，對您正確行使自己的合法權(quán)益具有重要意義7、為配合治療，住院期間醫(yī)生會根據(jù)您的病情為您合理定制飲食，您應(yīng)進食醫(yī)院營養(yǎng)食堂的配餐8、您應(yīng)遵從醫(yī)生的醫(yī)囑積極配合治療、按時出院，出院后，您應(yīng)該按照醫(yī)生的醫(yī)囑進行活動、休息并且保證定期復(fù)診9、您應(yīng)及時足額繳納醫(yī)藥費用，如果由于醫(yī)藥費用不到位延誤診療從而導(dǎo)致不良后果，我院不承擔責(zé)任10、您不能要求醫(yī)護人員為您提供虛假醫(yī)學(xué)文書和票據(jù)11、住院期間未經(jīng)主管醫(yī)師同意您不得擅自到院外就診、購藥、私自請醫(yī)師來我院會診及采取其他治療手段，否則由此發(fā)生的不良后果自負12、為確保安全，嚴禁在病區(qū)、病室內(nèi)吸煙、飲酒，嚴禁使用電爐、酒精爐、煤油爐、電飯煲、電暖氣及其他家用電器，違者將按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理，由此發(fā)生的不良后果自負。

13、為了保障患者生命安全，保證醫(yī)護人員執(zhí)行醫(yī)療行為，病室不得反鎖、拴死14、病房為公共場所，患者個人的手提電腦、現(xiàn)金、證件等貴重物品請勿帶入病房，如若帶入請自行妥善保管，防止丟失患者違反規(guī)定造成財產(chǎn)損失的，我院不承擔賠償責(zé)任15、普通病人不得陪住，醫(yī)生根據(jù)患者病情開具陪住醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)囑由護士發(fā)放陪住證陪住家屬應(yīng)嚴格遵守醫(yī)院的相關(guān)制度和規(guī)定相關(guān)問題請咨詢主管醫(yī)護人員患者及親屬請遵守探視制度，未經(jīng)主管醫(yī)師同意不得自行留宿、陪床16、請您愛護公共財物，自覺維護醫(yī)院公共場所衛(wèi)生、清潔，維護病房安全、安靜，請您不要干擾其他患者診療17、如果您在本院被確診為法定傳染病，醫(yī)院將依法律規(guī)定對您采取相應(yīng)的診療措施，或限制您的某些人身自由，您應(yīng)該積極配合18、請您尊重醫(yī)護人員的人格權(quán)、人身權(quán)19、請您不要泄露其他患者的病情和隱私20、我院為北京大學(xué)附屬醫(yī)院，承擔北京大學(xué)臨床各專業(yè)教學(xué)任務(wù)，請您積極配合臨床教學(xué)工作臨床教學(xué)活動涉及到門診和住院的相關(guān)醫(yī)療過程中，我們在臨床教學(xué)活動中將充分保護您的隱私感謝您對我院臨床教學(xué)工作的理解以及對醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的大力支持12、入院宣教北京大學(xué)人民醫(yī)院入院宣教患者姓名性別年齡病歷號尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人：您好！首先歡迎您入住我院，感謝您對我院的信任和支持。

為了您能盡快熟悉我院病房環(huán)境、積極配合治療，使您盡快康復(fù)，特此為您介紹病房的一些規(guī)章制度，請您給予配合一、作息制度：1、病房早晨6點開燈，12點午休，晚上9點熄燈；探視人員請準時離開病房以免影響患者休息2、病房每日會根據(jù)工作量在每日早晨5點-6點開始抽血、發(fā)藥、倒引流等工作，如果您想在早7點之前吃東西，請您詢問一下護士是否有需要空腹的檢查，以避免因進食影響您的檢驗及檢查項目如有特殊檢查、治療、護理項目，醫(yī)護人員會提前通知您二、訂餐制度：1、入院后您可在病房樓一層辦理交納餐費，將收據(jù)交給配餐員2、醫(yī)生和營養(yǎng)師會根據(jù)您的病情為您制定合理的飲食單，請您根據(jù)飲食單在醫(yī)院訂餐，請您準備好餐具，配餐員會根據(jù)飲食單及您的訂餐，將餐車推到病房樓道您發(fā)飯3、普食時間：早7點早飯，11點午飯， 晚5點晚飯流食時間：早7點，上午10點，下午1點，下午4點，晚7點三、陪住制度：1、病房醫(yī)生根據(jù)患者病情開陪住醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)囑由護士發(fā)陪住證，陪住人員憑陪住證進出病房每位患者只能有一名陪住人員（護工屬于陪住人員）2、陪住人員應(yīng)聽從醫(yī)護人員管理，不得擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄，禁止談?wù)撚械K患者健康和治療的言語3、保持病房內(nèi)清潔、整齊、安靜；不得吸煙、飲酒、高聲談笑、坐臥病床；不得在病房浴室洗澡、洗衣服；不得自帶床鋪被褥等。

4、陪住人員在醫(yī)師查房、患者治療時，應(yīng)主動離開房間如欲了解治療情況，須待以上工作結(jié)束后，再向醫(yī)護人員詢問5、陪住人員必須愛護公物，節(jié)約水電四、探視制度：1、探視時間：周一至周五：下午3:00~6:00，周六、周日及節(jié)假日：上午9:30~11:30，下午3:00~6:00，其他時間請不要安排探視2、探視人員請先到病房樓詢問處領(lǐng)取探視證每位患者限2人同時探視，離開病房時請將探視證交還詢問處3、學(xué)齡前兒童及患有傳染性疾病、精神病患者請不要進入病房探視五、病房管理制度：1、如果您想要洗澡，請先詢問您的主管醫(yī)師根據(jù)您目前的病情，是否能夠洗澡如果您的主管醫(yī)師同意您洗澡，請您在家屬或者陪護人員的陪同下洗澡，尤其是老年人和體弱者為了避免影響其他患者休息請您不要在患者睡覺時間洗澡2、您的床頭桌最多放三樣物品，物品請擺放整齊，用品用完后請隨時放回原處，床下請勿放雜物貴重物品請您隨身攜帶以免丟失3、為了防止您滑倒，請您不要在地面濕滑時到處走動同時請保持病室內(nèi)、水池旁、廁所、洗漱間、樓道地面干燥，有水漬時請與工作人員聯(lián)系及時清潔，防止滑倒、摔傷4、為了預(yù)防墜床摔傷，病床的一側(cè)安放了床欄桿，特殊情況時兩側(cè)安放（如：嬰幼兒，尤其會翻身的嬰兒；神志不清、躁動者等），以保護患者的安全。

老年病人及兒童患者和睡覺動作多的患者請將床擋抬起家長應(yīng)教育患兒不要在床上蹦跳，不得隨意摘掉床欄桿因家長原因造成的意外責(zé)任自負5、請您遠離熱水瓶、電熱水壺、過熱的食品等容易燙傷您的物品8、住院期間您需要幫助時，可以按呼叫器與護士聯(lián)系9、如果您是準備手術(shù)的患者，請您遵照醫(yī)護人員的要求，戒煙并且練習(xí)深呼吸，以增加肺活量、改善通氣，避免術(shù)后痰多、排痰困難，減少肺炎等術(shù)后并發(fā)癥同時，練習(xí)臥位翻身、床上大小便，避免術(shù)后長時間臥床導(dǎo)致壓瘡形成；適應(yīng)臥床排尿，以盡早拔尿管，預(yù)防泌尿系感染10、為了您聯(lián)系方便，病房外設(shè)有插卡電話，病區(qū)內(nèi)電話為內(nèi)線辦公用，是治療、手術(shù)、急救聯(lián)系的專用路線，請勿使用11、入院時請您帶齊生活用品，住院期間不得離開醫(yī)院12、我院為無煙醫(yī)院，為了您的健康請您不要在病房吸煙13、由于兒童用藥的特殊性，患兒所用藥物經(jīng)常不足一支，但需要領(lǐng)取、支付整支的費用，剩余藥物作為醫(yī)療垃圾由醫(yī)院統(tǒng)一回收處理如果家長不同意這種用藥方式，請在入院時與主管醫(yī)生及時講明，以免出院時發(fā)生糾紛六、出院結(jié)賬：1、如果您是北京本地基本醫(yī)療保險人員，請在您出院一周后帶著您的住院押金單到住院處一層出院處結(jié)賬；如果您是自費、公費或外地基本醫(yī)療保險人員，在您出院當日下午3點以后或者在您接到出院通知的次日上午8點以后帶著您的住院押金單到住院處一層出院處結(jié)算。

結(jié)帳后，請您拿著出院通知單到護士站領(lǐng)取您的出院帶藥2、出院后請您按照出院診斷證明書中的醫(yī)囑按時服藥和鍛煉，定期到醫(yī)院門診復(fù)診良好的就醫(yī)環(huán)境需要您的理解和支持，再次感謝您及您的家屬的合作，祝您早日康復(fù)！我已知曉上述入院宣教的全部內(nèi)容患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日3、授權(quán)委托書北京大學(xué)人民醫(yī)院授權(quán)委托書患者姓名性別年齡病歷號委托人（患者本人）： 性別 年齡 有效證件號碼： 住址： 受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話： 有效證件號碼： 住址： 與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他 本人于 年 月 日因病住院。

本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔患者簽名： （手?。? 年 月 日受托人簽。