中 國 公 民 因 私 出 國申 請 表 以下內(nèi)容由申請人填寫（請用正楷字及藍黑色或黑色墨水水筆書寫）： 身份證號碼姓名曾用名拼音姓拼音名性別民族出生日期 年 月 日出生地婚姻狀況 未婚 已婚 離異 喪偶政治面貌文化程度聯(lián)系電話戶口所在地址所屬派出 所家庭現(xiàn)住址郵政編碼本 人 身 份□國家工作人員 □國有大中型企業(yè)中層以上管理人員 □其他人員□國有控股、參股企業(yè)中的國有股權(quán)代表　□金融、保險系統(tǒng)人員 單 位 全 稱行政職務(wù)單 位地 址聯(lián)系電話前往國家或地區(qū)屬第（ ）次申請因私出國（境）出境事由□ 定居 □旅游 □訪友 □探親 □商務(wù) □勞務(wù) □自費留學(xué)□ 單位公派留學(xué) □國家公派留學(xué) □繼承財產(chǎn) □應(yīng)聘工作 □結(jié)婚 □其他事由( )申請類別□ 首次申領(lǐng)護照 □護照失效重新申領(lǐng) □護照補發(fā) □護照換發(fā)護照加注內(nèi)容：（ ）護照換發(fā)原因：（ ）原護照號碼 簽發(fā)地 有效期至 年 月 日家庭主要成員稱謂 姓 名年齡 工作單位、職務(wù)家庭住址本人簡歷 取證方式 □郵政速遞 　　　□到公安機關(guān)領(lǐng)取 郵寄地址收件人姓名郵政編碼聯(lián)系電話申請編碼貼 照 片 處 正面免冠半身 彩色光面近照白色背景,著深色上衣照片大?。?8X33mm頭部寬度：21- 24mm頭部長度：28- 33mm 申請人聲明：1、本人知道，凡屬于登記備案的國家工作人員申辦因私出國護照必須由單位出具意見，否則，由此造成的一切后果由本人承擔；2、本申請表格所填內(nèi)容正確無誤，所提交的身份證明文件和照片真實有效。

如有虛假將被追究法律責任申請人簽名： 年 月 日不滿十四周歲的申請人，辦理申請時，須由父母或法定監(jiān)護人陪同其父母或法定監(jiān)護人須作出如下聲明： 本人是申請人的 □父親 □母親 □ 監(jiān)護人，依法擁有對申請人的監(jiān)護權(quán)，同意申請人提出申請，本人的居民身份證號碼是：聲明人簽名： 年 月 日 中 國 公 民 因 私 出 國申 請 表（填寫示例） 以下內(nèi)容由申請人填寫（請用正楷字及藍黑色或黑色墨水水筆書寫）： 身份證號碼510101198001011314姓張名三曾用名拼音姓ZHANG拼音名SAN性別男民族漢出生日期1980年1月1日出生地四川婚姻狀況 □未婚 t已婚 □離異 □喪偶政治面貌群眾文化程度大學(xué)本科聯(lián)系電話139XXXXXX戶口所在地址成都市青羊區(qū)順城大街391號所屬派出 所草市街派出所家庭現(xiàn)住址成都市武侯區(qū)高升橋路1號郵政編碼610017本 人 身 份□國家工作人員 □國有大中型企業(yè)中層以上管理人員 t其他人員□國有控股、參股企業(yè)中的國有股權(quán)代表　□金融、保險系統(tǒng)人員 單 位 全 稱成都市飛騰廣告有限責任公司行政職務(wù)職員單 位地 址成都市青羊區(qū)正府街38號聯(lián)系電話028-864XX前往國家或地區(qū)屬第（ ）次申請因私出國（境）出境事由□ 定居 □旅游 □訪友 □探親 □商務(wù) □勞務(wù) □自費留學(xué)□ 單位公派留學(xué) □國家公派留學(xué) □繼承財產(chǎn) □應(yīng)聘工作 □結(jié)婚 □其他事由( )申請類別□ 首次申領(lǐng)護照 □護照失效重新申領(lǐng) □護照補發(fā) □護照換發(fā)護照加注內(nèi)容：（ ）護照換發(fā)原因：（ ）原護照號碼 簽發(fā)地 有效期至 年 月 日家庭主要成員稱謂 姓 名年齡 工作單位、職務(wù)家庭住址父親張海59成都市熱電廠退休職工同上母親李潔55成都市針織廠退休職工同上本人簡歷1998-2002年四川大學(xué)2002-2005年個體經(jīng)營2005年至今成都市飛騰廣告有限責任公司 取證方式 □郵政速遞 　　　□到公安機關(guān)領(lǐng)取 郵寄地址收件人姓名郵政編碼聯(lián)系電話申請編碼貼 照 片 處 正面免冠半身 彩色光面近照白色背景,著深色上衣照片大?。?8X33mm頭部寬度：21- 24mm頭部長度：28- 33mm 申請人聲明：1、本人知道，凡屬于登記備案的國家工作人員申辦因私出國護照必須由單位出具意見，否則，由此造成的一切后果由本人承擔；2、本申請表格所填內(nèi)容正確無誤，所提交的身份證明文件和照片真實有效。

如有虛假將被追究法律責任申請人簽名： 年 月 日不滿十四周歲的申請人，辦理申請時，須由父母或法定監(jiān)護人陪同其父母或法定監(jiān)護人須作出如下聲明： 本人是申請人的 □父親 □母親 □ 監(jiān)護人，依法擁有對申請人的監(jiān)護權(quán)，同意申請人提出申請，本人的居民身份證號碼是：聲明人簽名： 年 月 日。