編號(hào):TSZS002-2003特種設(shè)備安裝改造維修告知書施工單位 （公章）設(shè)備種類*: 施工類別*: 告知日期I 國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局制填表注意事項(xiàng)1、 本表適用于特種設(shè)備安裝、改造、維修施工告知；2、 本表一式兩份，由施工單位用鋼筆或圓珠筆填寫，并對(duì)其正確性 負(fù)責(zé)，不得涂改；3、 表中加號(hào)項(xiàng)目為必填項(xiàng)目工程情況工程名稱?建設(shè)單位名稱?建設(shè)單位地址?工程負(fù)責(zé)人?電 話?工程設(shè)計(jì)單位?合同編號(hào)?合同簽訂日期?主要施工項(xiàng)目?設(shè)備數(shù)?工程計(jì)劃 施工日期開工.工程總預(yù)土建竣工.算（萬(wàn)元）設(shè)備施工單位基本情況單位名稱.單位地址.組織機(jī)構(gòu)代碼?法定代表人.許可證編號(hào).許可證有效期?現(xiàn)場(chǎng)施工組織施工機(jī)構(gòu)名稱?施工機(jī)構(gòu)地址?電 話?傳 真?施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人?移動(dòng).現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)負(fù)責(zé)人.移動(dòng).施工分包施工項(xiàng)目分包單位名稱組織機(jī)構(gòu)代碼設(shè)備，情況?（此頁(yè)可復(fù)制）序 號(hào)1設(shè)備類別設(shè)備級(jí)別設(shè)備品種（型式）設(shè)備名稱設(shè)備型號(hào)（參數(shù)）設(shè)備代碼單位編號(hào)設(shè)備地點(diǎn)制造編號(hào)設(shè)備制造單位組織機(jī)構(gòu)代碼制造日期序 號(hào)2設(shè)備類別設(shè)備級(jí)別設(shè)備品種（型式）設(shè)備名稱設(shè)備型號(hào)（參數(shù)）設(shè)備代碼單位編號(hào)設(shè)備地點(diǎn)制造編號(hào)設(shè)備制造單位組織機(jī)構(gòu)代碼制造日期序 號(hào)3設(shè)備類別設(shè)備級(jí)別設(shè)備品種（型式）設(shè)備名稱設(shè)備型號(hào)（參數(shù)）設(shè)備代碼單位編號(hào)設(shè)備地點(diǎn)制造編號(hào)設(shè)備制造單位組織機(jī)構(gòu)代碼制造日期序 號(hào)4設(shè)備類別設(shè)備級(jí)別設(shè)備品種（型式）設(shè)備名稱設(shè)備型號(hào)（參數(shù)）設(shè)備代碼單位編號(hào)設(shè)備地點(diǎn)制造編號(hào)設(shè)備制造單位組織機(jī)構(gòu)代碼制造日期土建工程施工單位*項(xiàng)目名稱單位名稱組織機(jī)構(gòu)代碼土建工程監(jiān)理或驗(yàn)收單位*監(jiān)理或驗(yàn)收項(xiàng)目單位名稱組織機(jī)構(gòu)代碼提交的文件資料序號(hào)文件資料名稱備注1施工單位明234-3-現(xiàn)場(chǎng)管理、專業(yè)、作業(yè)人員情況作業(yè)項(xiàng)目姓名編號(hào)持證作業(yè)類別（方法）級(jí)別（項(xiàng)目）-4-在此，我申明：所告知的容真實(shí)；在施工過(guò)程中，嚴(yán)格執(zhí)行《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》 及其相關(guān)規(guī)定，保證施工質(zhì)量，接受監(jiān)督管理和施工監(jiān)督檢驗(yàn)。

施工單位法定代表人?： 日期：施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人： 日期：現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)負(fù)責(zé)人日期：備 注安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)意見(jiàn)接受告知書人員： 日期：（印章） 意見(jiàn)：意見(jiàn)通知書編號(hào)： 發(fā)出意見(jiàn)書日期:特種設(shè)備安裝改造維修告知書填寫說(shuō)明1適用圍特種設(shè)備安裝改造維修告知書適用特種設(shè)備安裝、改造、維修前 的開工告知本告知書的送達(dá)和意見(jiàn)的通知都應(yīng)當(dāng)采取可靠的方式，以便能夠 做到有據(jù)可查2封面頁(yè)眉編號(hào)：告知受理部門填寫，格式為：年份-月份-序 號(hào)如：2003-08-001 （表示2003年8月第1份告知）2.1施工單位：填寫承擔(dān)施工工程的施工單位全稱，必須與取得 施工許可資格的單位名稱一致，并蓋公章2.2設(shè)備種類：按鍋爐、壓力容器、壓力管道、電梯、起重機(jī)械、 客運(yùn)索道、大型游樂(lè)設(shè)施，分設(shè)備的種類填寫2.3施工類別：按安裝、改造、維修分別填寫2.4告知日期：填寫擬向特種設(shè)備安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)告知的日期，包括 年月曰（下同）33. 1工程情況填寫整個(gè)工程的基本情況3. 1. 1工程名稱：填寫整個(gè)工程名稱3.1.2建設(shè)單位名稱：填寫進(jìn)行工程的建設(shè)單位，有些工程的建 設(shè)單位，本身就是設(shè)備的使用單位3.1.3建設(shè)單位地址：填寫建設(shè)單位的詳細(xì)地址，包括省（自治區(qū)、 直轄市）、市（地）、區(qū)（縣）、路（街道、社區(qū)、鄉(xiāng)、）、號(hào)、（村）。

3.1.4工程負(fù)責(zé)人：填寫建設(shè)單位的工程負(fù)責(zé)人3.1.5 :填寫建設(shè)單位工程負(fù)責(zé)人聯(lián)系的3.1.6工程設(shè)計(jì)單位：填寫工程的設(shè)計(jì)單位，如壓力管道工程、 鍋爐房及其有關(guān)設(shè)備改造、維修設(shè)計(jì)等單位3.1.7合同編號(hào)：填寫施工單位與建設(shè)單位簽訂的本工程有效合 同編號(hào)3.1.8合同簽訂日期：填寫施工單位于建設(shè)單位簽訂合同的日期3.1.9主要施工項(xiàng)目：填寫施工的主要項(xiàng)目，如整體安裝、汽包 修理、燃燒系統(tǒng)改造、汽水系統(tǒng)改造等3. 1. 10設(shè)備數(shù)：填寫該合同簽訂的施工設(shè)備的總數(shù)3.1.11工程計(jì)劃施工日期3. 1. 11. 1開工：填寫整個(gè)工程的計(jì)劃開工日期3. 1. 11.2竣工：填寫整個(gè)工程的計(jì)劃竣工日期3. 1. 12工程總預(yù)算3. 1. 12. 1 土建：填寫土建工程的預(yù)算3.1.12.2設(shè)備：填寫特種設(shè)備的施工預(yù)算3.2施工單位基本情況填寫施工單位的基本情況3.2. 1單位名稱：填寫施工單位名稱，同2.13.2.2單位地址：填寫施工單位總公司、部、隊(duì)的地址，包括省（自 治區(qū)、直轄市）、市（地）、區(qū)（縣）、路（街道、社區(qū)、鄉(xiāng)、）、號(hào)、（村） 等（本告知書有關(guān)單位的地址填寫方法均同此）3.2.3組織機(jī)構(gòu)代碼：填寫施工單位向組織機(jī)構(gòu)代碼管理部門申 請(qǐng)取得的代碼，該代碼作為安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)信息管理追溯的代號(hào)，對(duì)于一個(gè) 申請(qǐng)單位來(lái)說(shuō)，必須保證具有其唯一性（本改造書有關(guān)組織機(jī)構(gòu)代碼的含 義其填寫均同此）。

3.2.4法定代表人：填寫施工單位合法的代表人，必須與工商執(zhí) 照一致3.2.5許可證編號(hào)：填寫質(zhì)檢部門頒發(fā)的特種設(shè)備安裝改造維修 許可證的編號(hào)3.2.6許可證有效期：填寫質(zhì)檢部門頒發(fā)的特種設(shè)備安裝改造維 修許可證的有效期3.3現(xiàn)場(chǎng)施工組織填寫施工單位在施工工地的實(shí)際施工隊(duì)伍的基本情況3. 3. 1施工機(jī)構(gòu)名稱：填寫施工工地施工隊(duì)伍的名稱3. 3.2施工機(jī)構(gòu)地址：填寫施工工地施工隊(duì)伍實(shí)際所在地3. 3.3 :填寫施工機(jī)構(gòu)的聯(lián)系3. 3.4傳真：填寫施工機(jī)構(gòu)的聯(lián)系傳真3. 3.5施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人：填寫施工現(xiàn)場(chǎng)的負(fù)責(zé)人，并填寫可以聯(lián) 系的移動(dòng)3. 3.6現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)負(fù)責(zé)人：填寫負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場(chǎng)工程的技術(shù)負(fù)責(zé)人， 并填寫可以聯(lián)系的移動(dòng)3.4施工分包填寫在施工工程中，有關(guān)設(shè)備施工的工程中，分包的項(xiàng)目3. 4.1施工項(xiàng)目：填寫施工分包的項(xiàng)目，如無(wú)損檢測(cè)等3.4.2分包單位名稱：填寫承擔(dān)分包項(xiàng)目的單位全稱44. 1設(shè)備情況填寫所承擔(dān)施工的設(shè)備基本情況本頁(yè)可以填寫4臺(tái)，如果多于 4臺(tái)，可以另附頁(yè)4.1.1序號(hào)：從事多臺(tái)設(shè)備、或多段管道的施工，按順序號(hào)填寫4.1.2設(shè)備類別：按特種設(shè)備目錄規(guī)定的設(shè)備類別填寫可見(jiàn)特 種設(shè)備制造申請(qǐng)書附錄1。

4.1.3設(shè)備級(jí)別：按照有關(guān)規(guī)定，按許可將設(shè)備分為等級(jí)，如鍋 爐分為A、B、C、D級(jí)等，填寫所所屬的級(jí)別4.1.4設(shè)備品種（型式）：填寫申請(qǐng)制造設(shè)備產(chǎn)品的品種（型式）, 應(yīng)當(dāng)按其所制定的相關(guān)規(guī)程、規(guī)則要求填寫4.1.5設(shè)備名稱：填寫設(shè)備的名稱4.1.6設(shè)備型號(hào)（參數(shù)）：填寫設(shè)備的型號(hào)或者參數(shù)如果沒(méi)有可 以不填寫4.1.7設(shè)備代碼：目前，在設(shè)備使用注冊(cè)時(shí)，按照使用登記注冊(cè), 賦予了一個(gè)注冊(cè)編號(hào)今后，這種編號(hào)應(yīng)該從制造開始賦予，使設(shè)備具有 一個(gè)唯一，無(wú)論在安裝、改造、維修、使用、檢驗(yàn)檢測(cè)都使用該現(xiàn)時(shí)， 在還沒(méi)有推廣設(shè)備制造編排設(shè)備代號(hào)時(shí)，以使用注冊(cè)號(hào)作為設(shè)備代碼填寫4.1.8單位編號(hào)：填寫建設(shè)（使用）單位部對(duì)設(shè)備的編號(hào)4.1.9設(shè)備地點(diǎn)：填寫設(shè)備在建設(shè)（使用）單位部實(shí)際安裝、使 用地點(diǎn)4.1.10制造編號(hào)：可填寫制造產(chǎn)品出廠編號(hào)4.1.11設(shè)備制造單位：填寫設(shè)備原來(lái)的制造單位4.1.12制造日期：填寫設(shè)備制造的出廠日期55. 1 土建單位填寫與設(shè)備施工工程相關(guān)的土建工程的單位5.1.1項(xiàng)目名稱：填寫土建單位承擔(dān)的項(xiàng)目名稱，如鍋爐房、設(shè) 備基礎(chǔ)等5. 1.2單位名稱：土建單位全稱5.2 土建工程監(jiān)理或驗(yàn)收組織單位填寫建設(shè)單位聘請(qǐng)的與設(shè)備施工相關(guān)的土建（設(shè)備）的工程監(jiān)理, 以及工程分段驗(yàn)收或者總體驗(yàn)收的組織單位。

5.2.1監(jiān)理或驗(yàn)收項(xiàng)目：填寫監(jiān)理或者驗(yàn)收的項(xiàng)目名稱5.2.2單位名稱：填寫工程監(jiān)理或驗(yàn)收的組織單位全稱5.3提交的文件資料按有關(guān)規(guī)定，在進(jìn)行施工告知時(shí)，應(yīng)該提交相應(yīng)的資料，如鍋爐 房平面布置圖等5. 3.1序號(hào)：填寫文件資料的順序號(hào)5. 3. 2 X件資料名稱：填寫提交的文件資料名稱5. 3.3備注：填寫文件資料的頁(yè)數(shù)和審核情況66.1現(xiàn)場(chǎng)管理、專業(yè)、作業(yè)人員情況填寫與設(shè)備施工相關(guān)的必須持證的人員包括無(wú)損檢測(cè)、焊接等 人員，但不包括與設(shè)備施工無(wú)關(guān)的單位其他持證人員頁(yè)數(shù)不夠，可另附 頁(yè)6.1.1作業(yè)項(xiàng)目：按規(guī)定持證項(xiàng)目填寫，如無(wú)損檢測(cè)、焊接等6. 1.2持證作業(yè)：填寫由質(zhì)檢部門按照特種作業(yè)人員、檢驗(yàn)檢測(cè) 人員等相關(guān)人員的考核持證規(guī)定，填寫相應(yīng)持證作業(yè)人員的持證情況6. 1.2. 1類別（方法）：填寫持證人員的類別（方法），一般用符 號(hào)表示，如無(wú)損檢測(cè)中的射線檢測(cè)，用RT表示；焊接人員可按規(guī)定用焊接 方法的代號(hào)表示6. 1.2.2級(jí)別（項(xiàng)目）：填寫持證作業(yè)的級(jí)別（項(xiàng)目），一般用符 號(hào)表示，如高級(jí)射線檢測(cè)人員，可用111（級(jí)）表示；焊接人員可用項(xiàng)目符號(hào) 表刁V O77. 1施工單位申明在該欄中，施工單位作一些承諾。

7. 1. 1施工單位法定代表人：由施工單位的法定代表人簽字，與3. 2. 4 — 致7. 1.2施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人：由施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人簽字，與3.3.5 —致7. 1.3施工技術(shù)負(fù)責(zé)人：由現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)負(fù)責(zé)人簽字，與3.3.6 —致7.2備注由施工單位填寫認(rèn)為應(yīng)該填寫的事宜7.3安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)意見(jiàn)由接到告知的安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)在收到告知后，履行接受手續(xù)7. 3.1接受告知書人員：由安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)接受告知書的人員簽字7. 3.2意見(jiàn)：如果在接受的規(guī)定時(shí)間里，接受告知的人員發(fā)現(xiàn)問(wèn) 題，應(yīng)該書面告知施工單位，并將其主要意見(jiàn)進(jìn)行紀(jì)錄7. 3.3意見(jiàn)書編號(hào)：填寫對(duì)告知資料有問(wèn)題的書面意見(jiàn)書的編號(hào)7. 3.4發(fā)出意見(jiàn)書的日期：紀(jì)錄發(fā)出意見(jiàn)書的日期。