對主訴“上火”者中“已病”舌象的觀察與思考* 基金項(xiàng)目：技部國家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃（“973 計劃”）資助項(xiàng)目（2011CB505402）：中醫(yī)思維認(rèn)知科學(xué)研究，負(fù)責(zé)人：王志良；科技部國家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃（“973 計劃”）資助項(xiàng)目（2011CB505404）：中醫(yī)健康狀態(tài)自我報告-臟腑經(jīng)絡(luò)辨識法研究，負(fù)責(zé)人：楊志敏作者簡介：梁嶸，教授，博士生導(dǎo)師，主要研究方向：中醫(yī)診斷技術(shù)的臨床應(yīng)用基礎(chǔ)研究；Tel：010-64287074，E-mail：liangr@hotmail.com 梁嶸1 陳東寧2** 聯(lián)系人：陳東寧，主要研究方向：健康體檢后的風(fēng)險因素跟蹤與干預(yù)，Tel：010-58269762，Email: chendn@trhos.com，單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院（北京市東城區(qū)東交民巷1號） 王召平2 李丹溪1 姚敘瑩1 田丁1 王盛花2（1北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)診斷系，北京100029；2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院體檢中心，北京100730）摘要：目的：探討主訴為“上火”時出現(xiàn)“已病”舌象的診斷意義方法：以303例主訴“上火”的案例為基礎(chǔ)，分析“已病”舌象與問診資料的關(guān)聯(lián)性。

結(jié)果：1.有53.14%的上火者具有2個以上的上火誘因復(fù)合誘因以不內(nèi)外因（飲食因素、勞累）與內(nèi)因（壓力大、情緒不好）的組合為多見當(dāng)多個上火誘因同時存在時，舌象表現(xiàn)為“已病”的幾率明顯增加；2.有29.95%“上火”者為“經(jīng)?！鄙匣鹪诮?jīng)常“上火”者中，舌象表現(xiàn)為“已病”的幾率明顯增加結(jié)論：當(dāng)舌象表現(xiàn)為“已病”時，多已不是“欲病”的上火，而屬“已病”的中醫(yī)熱證在中醫(yī)體檢中，有效地區(qū)分“欲病”與“已病”十分重要，而“已病”舌象是區(qū)分兩者的重要依據(jù) 關(guān)鍵詞：上火；舌診；已病；病因 上火并不是一個中醫(yī)病證的診斷術(shù)語，而是民眾對一些表現(xiàn)為輕微的熱象、大多可自愈的不適感的俗稱在現(xiàn)代社會，上火這一傳統(tǒng)的身體體驗(yàn)依然為我國民眾所熟知我們曾二次以健康體檢者為對象，對上火進(jìn)行了調(diào)查第一次是回顧性的調(diào)查，[1]以758名健康體檢者（志愿者）為調(diào)查對象，詢問了被調(diào)查者對上火的體驗(yàn)與認(rèn)知，包括上火的誘因、發(fā)生頻率、不適感、應(yīng)對措施等結(jié)果發(fā)現(xiàn)，被調(diào)查者中有上火體驗(yàn)者占91.0%；自述在接受調(diào)查時，正處于上火狀態(tài)者占4.2%之后，我們以健康體檢者為對象，對303名主訴“上火”者進(jìn)行了問診調(diào)查和舌診，同時，設(shè)立了145名非上火者作為對照組。

上火組與非上火組的舌象比較顯示：上火組的舌象變化特征為舌色暗紅、舌尖點(diǎn)刺、舌苔干燥、苔色淡黃[2] 觀察“上火”者個體的舌象，便可提出一個問題若將上火時出現(xiàn)的熱象視為輕微的熱性不適感，上火當(dāng)歸屬于中醫(yī)的“欲病”狀態(tài)為什么有一部分“上火”者的舌象表現(xiàn)出“已病”的特征？如組間比較時具有統(tǒng)計學(xué)差異的暗紅舌，再如沒有統(tǒng)計學(xué)差異的厚膩苔、紅絳舌、深紅色點(diǎn)刺舌等于是，我們翻檢了上火者的問診資料，發(fā)現(xiàn)了兩個關(guān)注點(diǎn)，啟發(fā)了一些新的思考1. 吳金飛,梁嶸,王召平,王盛花,任繼平. 758 例體檢者上火體驗(yàn)的回顧性調(diào)查[J], 世界科學(xué)技術(shù)-中醫(yī)藥現(xiàn)代化2007,9(5):39-44.2. 梁嶸,吳金飛,王召平,王盛花,高思妍,萇麗靜,阿南悅子.體檢人群中303例上火者的舌象特征研究[J],世界科學(xué)技術(shù)—中醫(yī)藥現(xiàn)代化.2010,12(1):77-78. 本調(diào)查設(shè)計的上火問卷中，有“本次上火的誘因（原因）”選項(xiàng)，具體內(nèi)容為飲食因素（進(jìn)食辛辣、油炸或干果類食物）、飲酒、吸煙、環(huán)境因素或氣候變化、勞累、情緒不好、精神壓力大、與月經(jīng)相關(guān)、服用藥物、其他誘因項(xiàng)可以多選如果將上述誘因按照中醫(yī)病因的三因理論進(jìn)行分類，季節(jié)、環(huán)境因素屬外因；情緒不好、精神壓力大屬內(nèi)因；飲食、飲酒、吸煙、勞累屬不內(nèi)外因。

對303名上火者的上火誘因調(diào)查顯示：在選擇一個誘因時，出現(xiàn)率最高的是飲食因素和季節(jié)環(huán)境因素值得注意的是，有53.14%的上火者選擇了2個以上的誘因，復(fù)合誘因以不內(nèi)外因與內(nèi)因的組合為多見，如飲食因素、勞累與或壓力大、或情緒不好同時存在當(dāng)多個上火誘因同時存在時，舌象表現(xiàn)為“已病”的幾率明顯增加舉例如下： 例1. 王某，25歲主訴：有點(diǎn)上火，咽干，鼻腔出熱氣近一周內(nèi)出現(xiàn)的不適感有口干、口渴想喝水、頭暈平素容易感冒 自認(rèn)為本次上火的不適感與飲食、壓力過大、環(huán)境因素或氣候變化有關(guān) 舌象：舌色略紅偏暗、舌苔膩（見圖1-4） 圖1. 例1的舌圖 圖2.舌色略紅偏暗 圖3.薄白膩苔 圖4.淡黃厚膩苔 例2.鄒某，男，26歲主訴：上火，尿黃近一周內(nèi)出現(xiàn)的不適感有口干、口臭、心煩、多食易饑、小便顏色黃平素愛吃油膩食物，經(jīng)常感到手腳心熱、有烘熱感、煩躁、飲冷后腹痛或者腹瀉有脂肪肝、高血壓病史自認(rèn)為本次上火的不適感與情緒不好、壓力過大、勞累有關(guān) 舌象：舌色淡紅偏暗、舌苔白厚膩（見圖5-7） 圖5. 例2的舌圖 圖6.舌色淡紅偏暗 圖7.局部的白厚苔 例3. 張某，男，21歲。

主訴：有點(diǎn)上火，口角糜爛近一周內(nèi)出現(xiàn)的不適感有口臭、口角糜爛、眼睛干澀、眼睛紅腫，多食易饑平素愛吃油膩食物，經(jīng)常感到手腳發(fā)涼、有烘熱感、煩躁、愛嘆氣，胸腹?jié)M悶 自認(rèn)為本次上火的不適感與飲食、壓力過大、勞累有關(guān) 舌象：舌紅、苔黃厚膩（見圖8-10） 圖8.例3的舌圖 圖9. 舌紅，舌側(cè)緣偏暗 圖10.苔色鮮黃 為什么主訴“上火”時表現(xiàn)為已病的舌象往往與多項(xiàng)誘因的存在相關(guān)？ 翻閱中醫(yī)高等教育的教材《中醫(yī)診斷學(xué)》[3]便可注意到，在介紹每個證時，緊接在概念描述后面的，便是病因（誘因），如氣虛證的病因是“久病體虛，勞累過度，年老體弱等因素引起心火亢盛證“常因七情郁結(jié)，氣郁化火，或火熱之邪內(nèi)侵，或嗜肥膩厚味以及煙酒等物，久而化熱生火所致”等 診療時須辨病因的思想確立于宋代，在陳言的《三因極一病證方論》3. 鄧鐵濤,等.中醫(yī)診斷學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1984:99,107.4]中說：“凡治病，先須識因不知其因，病源無目其因有三，曰內(nèi)、曰外、曰不內(nèi)外內(nèi)則七情，外則六淫，不內(nèi)不外，乃背經(jīng)常。

若于三因推明，外曰寒熱風(fēng)濕；內(nèi)曰喜怒憂思；不內(nèi)外曰勞逸作強(qiáng)各有證候，詳而推之，若網(wǎng)在綱，有條不紊” 中醫(yī)所說的病因，從現(xiàn)代的角度來看，是廣義的病因概念，包含了導(dǎo)致人患病的自然環(huán)境因素（地域、氣候）、社會因素（人與人的交往）和行為因素（生活習(xí)慣）有些長期存在的“因”，如七情、飲食、勞倦等，會對人體的健康狀態(tài)產(chǎn)生影響，并在舌象、脈象上打下烙印中醫(yī)的病因大多需要問診獲得，若在問診資料中，忽略了對“因”的了解和分析，就不可能對所出現(xiàn)的臨床資料有深刻的認(rèn)識我們之前的研究便出現(xiàn)了這樣的偏差，雖然在問卷中設(shè)立了誘因的詢問，但并沒有和舌象結(jié)合起來進(jìn)行分析，這樣就不能解釋為什么在“上火”時會出現(xiàn)各種已病的舌象4. (宋)陳言.三因極一病證方論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社1957:15-16.5. 王盛花,梁嶸,王召平,姚敘瑩, 任繼平, 陳東寧, 崔晶, 張瑩, 任玉杰, 楊新宇.平和質(zhì)者舌象和體檢異常率比較及相關(guān)性分析[J], 中華健康管理學(xué)雜志, 2013,7(5):345-348. 二、舌象與上火頻率之間的聯(lián)系在上火的問卷中，有一項(xiàng)內(nèi)容是對上火頻率的詢問，有29.95%%的被調(diào)查者選擇了“經(jīng)?！鄙匣穑@些上火者的特點(diǎn)是所出現(xiàn)的不適感較多。

當(dāng)經(jīng)?！吧匣稹睍r，舌象表現(xiàn)為“已病”的幾率增加例4.曾某，女，32歲主訴：上火在上火頻率的問診中選擇“經(jīng)常”本次上火（一周內(nèi)）出現(xiàn)的不適感有口干口渴、飲水多、口苦、眼睛干澀、頭暈、食欲不振、痔瘡發(fā)作、小便顏色黃平時經(jīng)常出現(xiàn)的不適感與癥狀有：比別人怕冷，總覺得疲倦、稍微活動就出汗、耳鳴、腰痠、睡眠不好，多夢、兩脅脹悶不適、愛嘆氣、情緒偏抑郁、擔(dān)憂的事情比較多，容易緊張激動，煩躁、愛發(fā)脾氣、大便干燥自認(rèn)為本次上火的不適感與壓力過大、勞累有關(guān) 舌象：舌色暗紅，有齒痕，舌苔白，少津（見圖11-12） 圖11. 例4的舌圖 圖12. 舌色暗紅，有紅點(diǎn)，少津 例5.徐某，男，28歲主訴：上火在上火頻率的問診中選擇“經(jīng)?！北敬紊匣穑ㄒ恢軆?nèi)）出現(xiàn)的不適感有長口瘡、牙齦疼痛或出血、口臭、多夢平時經(jīng)常出現(xiàn)的不適感與癥狀有腰痠，睡眠不好，愛嘆氣，情緒偏抑郁、擔(dān)憂的事情比較多，飯后有胃脹腹脹的感覺自認(rèn)為本次上火的不適感與壓力過大、勞累有關(guān) 舌象：舌色紅絳，舌苔白，少津，舌根苔黃厚膩（見圖13-15） 圖13. 例5的舌象 圖14.舌苔少津 圖15.舌根部苔黃厚膩 例6.曹某，男，26歲。

主訴：上火在上火頻率的問診中選擇“經(jīng)常”本次上火（一周內(nèi)）出現(xiàn)的不適感有臉上長痤瘡，牙疼，口苦，耳鳴，心煩，總想發(fā)脾氣，食欲不振，多夢，便秘，小便顏色黃平時經(jīng)常出現(xiàn)的癥狀有腰痠，睡眠不好情緒偏抑郁、擔(dān)憂的事情比較多，容易緊張激動自認(rèn)為本次上火的不適感與抽煙，飲酒，情緒不好有關(guān) 舌象：舌色暗紅，有大紅點(diǎn)，舌苔黃白膩（見圖16-17） 圖16.例6的舌圖 圖17.舌色暗紅，有大紅點(diǎn) 當(dāng)頻繁“上火”者的舌象表現(xiàn)征為舌色暗紅或紅絳，舌上紅點(diǎn)多，舌質(zhì)偏老，舌苔少津時，是體內(nèi)有蓄熱，所以經(jīng)常出現(xiàn)明顯的熱象應(yīng)當(dāng)判斷這不是欲病的上火，而是已病的熱證，需積極地進(jìn)行中醫(yī)調(diào)治，否則有可能引發(fā)難治或嚴(yán)重的疾病 三、結(jié)語 當(dāng)舌象表現(xiàn)為“已病”，“上火”經(jīng)常發(fā)生，存在內(nèi)因和不內(nèi)外因的病因時，多已不是“欲病”的上火，而屬“已病”的中醫(yī)熱證在中醫(yī)體檢中，有效地區(qū)分欲病與已病十分重要，它將指導(dǎo)醫(yī)生將體檢者合理的分流到治未病的健康管理人群或中醫(yī)醫(yī)療人群5而在區(qū)分“欲病”與“已病”人群時，已病舌象是一個重要的判斷依據(jù)參考文獻(xiàn)。