XXX中心醫(yī)院創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院實(shí)施方案（修訂版）醫(yī)院等級是醫(yī)院功能、任務(wù)、規(guī)模和管理水平、質(zhì)量水平、技術(shù)水平的綜合標(biāo)志，是醫(yī)院綜合與核心競爭力的體現(xiàn)創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院是全面提升醫(yī)院綜合實(shí)力，保障人民群眾健康和經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展，推動我市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要我院經(jīng)過多年的發(fā)展，已具備創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院的實(shí)力，經(jīng)醫(yī)院辦公會議研究決定，正式啟動我院創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院工作為確保我院創(chuàng)建工作的科學(xué)、規(guī)范、有序進(jìn)行，根據(jù)河南省《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》精神，結(jié)合我院實(shí)際，特修訂本實(shí)施方案一、指導(dǎo)思想以全面落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，深化公立醫(yī)院改革，推進(jìn)醫(yī)院建設(shè)與科學(xué)發(fā)展以加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)，加強(qiáng)人才隊(duì)伍培養(yǎng)，加強(qiáng)醫(yī)院教研工作為重點(diǎn)，全面提高醫(yī)院管理水平、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和科研能力，提高我院整體管理水平和服務(wù)水平，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展二、目標(biāo)任務(wù)（一） XX年XX月通過省衛(wèi)計(jì)委對我院三級甲等醫(yī)院的評審二）以評促改，以評促建，評建結(jié)合，重在建設(shè)為原則，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理法制化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化，完善醫(yī)院科學(xué)管理的長效機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，更好地為人民群眾的健康服務(wù)三、組織保障創(chuàng)建工作實(shí)行院長掛帥、分管副院長主抓（按評審細(xì)則分章節(jié)牽頭負(fù)責(zé)督促各項(xiàng)指標(biāo)的完成），職能部門及各科室各負(fù)其責(zé)的工作責(zé)任制。

1、成立創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院（簡稱創(chuàng)“三甲”）領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負(fù)責(zé)創(chuàng)建工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及協(xié)調(diào)工作2、成立創(chuàng)“三甲”辦公室，在創(chuàng)“三甲”領(lǐng)導(dǎo)小組的授意下，制定醫(yī)院創(chuàng)“三甲”實(shí)施方案，負(fù)責(zé)全院創(chuàng)“三甲”日常工作，部署創(chuàng)“三甲”各階段的工作安排和工作要求，督促指導(dǎo)、檢查考核創(chuàng)建工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，定期總結(jié)反饋創(chuàng)建工作開展情況，做好上下協(xié)調(diào)，完成創(chuàng)建所需的各種報(bào)表及其他相關(guān)資料3、創(chuàng)“三甲”辦公室下設(shè)專業(yè)工作組，組長由相關(guān)專業(yè)管理職能科主任（科長）擔(dān)任，負(fù)責(zé)按照評審細(xì)則，做好本專業(yè)組創(chuàng)建實(shí)施、自查整改、評審迎檢工作4、全院各臨床、醫(yī)技科室成立創(chuàng)“三甲”工作小組，科主任任組長，護(hù)士長任副組長，住院總為聯(lián)絡(luò)員（或辦事員），科室其他醫(yī)務(wù)人員為成員，在醫(yī)院創(chuàng)三甲領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下下，在創(chuàng)“三甲”辦公室及創(chuàng)“三甲”專業(yè)組的統(tǒng)一部署下，實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，責(zé)任到人，任務(wù)到人，有計(jì)劃、有步驟地完成完成本科室的創(chuàng)建計(jì)劃，完成醫(yī)院部署的階段性工作及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作5、全院各職能部門抽調(diào)專職（或兼職）骨干力量，參與創(chuàng)“三甲”專業(yè)組工作，根據(jù)創(chuàng)“三甲”各階段的工作安排和要求，及時進(jìn)行布置落實(shí)，督導(dǎo)檢查，加大考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。

6．各級黨組織和黨員要在創(chuàng)建工作中起好模范帶頭作用，團(tuán)結(jié)全院職工，為創(chuàng)“三甲”醫(yī)院作出貢獻(xiàn)四、工作步驟 （一）學(xué)習(xí)動員階段（XX年X月-X月）1.召開創(chuàng)“三甲”動員大會，組織全院醫(yī)務(wù)人員、干部職工認(rèn)真學(xué)習(xí)衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳下發(fā)的醫(yī)院評審相關(guān)文件精神，明確創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院的目標(biāo)和意義對照《河南省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》各項(xiàng)要求，切實(shí)做好創(chuàng)建工作2.組織職能科室工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《河南省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》，結(jié)合科室管理職能，對照標(biāo)準(zhǔn)，逐條比對，找出差距，落實(shí)措施做好自身及分管科室的創(chuàng)建工作3.對《河南省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》進(jìn)行責(zé)任分工，將所有評審項(xiàng)目逐項(xiàng)分解落實(shí)到分管專業(yè)組、責(zé)任科室、責(zé)任人4.分期分批組織對全院科主任、護(hù)士長、醫(yī)、護(hù)、技及行政、后勤等工作人員進(jìn)行《河南省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》全員培訓(xùn)，并適時組織相關(guān)人員赴上級或同級醫(yī)院學(xué)習(xí)取經(jīng)5.各專業(yè)組、職能部門、臨床、醫(yī)技等科室按照醫(yī)院創(chuàng)“三甲”實(shí)施方案、階段工作安排和要求，結(jié)合實(shí)際工作情況，制定本科室創(chuàng)“三甲”工作計(jì)劃與落實(shí)措施，做好宣傳發(fā)動，組織科內(nèi)職工進(jìn)一步學(xué)習(xí)《河南省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》及我院創(chuàng)“三甲”醫(yī)院實(shí)施方案，提高認(rèn)識，深刻領(lǐng)會，增強(qiáng)信心。

6醫(yī)療資源科要根據(jù)醫(yī)院階段性工作重點(diǎn)，利用網(wǎng)站、宣傳欄、院報(bào)、簡報(bào)等各種形式廣泛宣傳，營造創(chuàng)建氛圍7．創(chuàng)“三甲”領(lǐng)導(dǎo)小組、創(chuàng)“三甲”辦公室及各職能部門結(jié)合醫(yī)院階段性工作及具體情況，適時召開各種會議,研究分析，制定工作策略二）自查準(zhǔn)備階段（XX年X月初－XX年X月底）該階段是創(chuàng)建工作的重點(diǎn)階段，是全面提高、彌補(bǔ)差距的重要階段1．再次召開全院動員大會，提高認(rèn)識，領(lǐng)會創(chuàng)“三甲”的重要性，增強(qiáng)信心院領(lǐng)導(dǎo)與各科室簽訂“創(chuàng)三甲目標(biāo)管理責(zé)任書”，布置本階段的工作安排和工作要求，調(diào)動全院每一個職工的積極性，步調(diào)一致，齊心合力，扎實(shí)做好創(chuàng)建工作2．創(chuàng)“三甲”辦和各專業(yè)組及職能科室工作人員，要嚴(yán)格按照《河南省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》各項(xiàng)要求，加大督導(dǎo)檢查的管理力度，做到每周有工作重點(diǎn)，每月有督導(dǎo)檢查、評價分析3.各科室要認(rèn)真實(shí)施創(chuàng)建工作計(jì)劃，對照《河南省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》，逐條落實(shí)，逐項(xiàng)分析，查找存在問題，對差距較大的項(xiàng)目，要有相應(yīng)的達(dá)標(biāo)措施需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項(xiàng)目，要列出問題或項(xiàng)目名稱及解決的意見建議（書面形式），由分管職能部門（專業(yè)組）匯總報(bào)“三甲”辦經(jīng)創(chuàng)“三甲”領(lǐng)導(dǎo)小組研究解決。

4.“三甲”辦及各職能部門、各科室應(yīng)按《評審細(xì)則》要求，進(jìn)一步規(guī)范建立和完善各類迎檢資料，并有詳實(shí)的原始材料作支撐，做好創(chuàng)建匯報(bào)材料的準(zhǔn)備四）自評整改階段（X年X月初－X月底）l．各部門、各科室按照創(chuàng)建工作的實(shí)施情況，有計(jì)劃的組織自查自評，不斷地查漏補(bǔ)缺，提升達(dá)標(biāo)等級2．醫(yī)院統(tǒng)一組織，模擬省評委評審方式，分專業(yè)組進(jìn)行全院性自查自評，對醫(yī)院創(chuàng)建工作進(jìn)行全面考評驗(yàn)收3．針對自查自評驗(yàn)收的得分情況，進(jìn)行總結(jié)分析補(bǔ)漏補(bǔ)缺4. 聘請省內(nèi)評審專家前來我院模擬評審（約在X年X月份），發(fā)現(xiàn)問題，查找差距，進(jìn)行針對性整改5．創(chuàng)“三甲”辦公室收集、整理全套達(dá)標(biāo)自查資料，報(bào)醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組審閱，并向省醫(yī)院評審委員會遞交《河南醫(yī)院評審申請書》、自評報(bào)告及相關(guān)材料，完成評審申報(bào)工作（此項(xiàng)工作應(yīng)于X年X月底前完成）五）迎檢評審階段（X年X月初）1．根據(jù)自查評分情況，填寫好相關(guān)材料報(bào)省醫(yī)院評審委員會2．召開迎檢動員大會，部署迎檢事項(xiàng)，做好創(chuàng)“三甲”最后沖刺全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、過硬的基本功和精湛的技術(shù)，迎接省衛(wèi)生廳評審委員會領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評審3．安排好聯(lián)絡(luò)人員和接待人員 六、工作要求1.要建立齊抓共管機(jī)制，醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)負(fù)總責(zé)，分管領(lǐng)導(dǎo)按分工各負(fù)其責(zé)，各職能科室切實(shí)履行職責(zé)，全院職工積極參與。

同時，各級黨組織、工會、共青團(tuán)要充分發(fā)揮宣傳、發(fā)動和模范帶頭作用2.“三甲”辦要全面細(xì)化評審指標(biāo)，明確每一項(xiàng)評審的責(zé)任科室和具體責(zé)任人、確定完成時間和工作進(jìn)度3.認(rèn)真抓好落實(shí)和督導(dǎo)，加大執(zhí)行力度，促進(jìn)上下聯(lián)動，防止上熱下冷要按照目標(biāo)管理方法，明確工作任務(wù)，完成時間、責(zé)任部門和責(zé)任人4.科主任是科室創(chuàng)建工作的第一責(zé)任人，各科室要每月匯報(bào)創(chuàng)建工作開展情況和進(jìn)度，做到事事有落實(shí)，件件有回音三甲”辦及各專業(yè)組要定期督導(dǎo)各科室創(chuàng)建工作，定期召開創(chuàng)建工作分析會，向創(chuàng)“三甲”醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)工作進(jìn)程5.根據(jù)醫(yī)院評審以評促建，評建并舉的要求，各科室在評審周期內(nèi)，必須保證各項(xiàng)日常工作的正常進(jìn)行，確保醫(yī)療工作各項(xiàng)任務(wù)和指標(biāo)的按時完成6.要建立責(zé)任追究制度1）醫(yī)院將創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院工作納入醫(yī)院綜合目標(biāo)管理，加大考核獎懲力度，為保證創(chuàng)建工作目標(biāo)的順利實(shí)施，要制定嚴(yán)格的創(chuàng)建工作獎懲考核辦法，把創(chuàng)建工作的各階段工作做為一項(xiàng)重要內(nèi)容考核，與當(dāng)月科室效益掛鉤2）在醫(yī)院組織的專業(yè)組預(yù)評審和聘請省醫(yī)院評審專家的預(yù)評審中，各職能、臨床、醫(yī)技等科室的工作由于管理失職，監(jiān)督不力或不作為，兩次被評為不合格者，給予全院通報(bào)批評，并根據(jù)對創(chuàng)建工作影響大小，依據(jù)醫(yī)院有關(guān)規(guī)定給予處理。

3）在正式接受省醫(yī)院等級評審組評審的工作中，職能科科長、臨床科室主任、護(hù)士長及一般工作人員因醫(yī)療、護(hù)理、感控、管理等內(nèi)涵質(zhì)量評審考核，以及“應(yīng)知應(yīng)會”“訪談?wù){(diào)查”評審考核過程中，出現(xiàn)嚴(yán)重影響我院等級醫(yī)院評審達(dá)標(biāo)丟分者，給予科主任（科長）、護(hù)士長免職處分；給予一般工作人員待崗培訓(xùn)學(xué)習(xí)三至六個月，當(dāng)年不能參與評先與職稱晉升，取消年終獎 7. 在創(chuàng)建工作期間，對能積極主動配合醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組各項(xiàng)工作，有助我院等級醫(yī)院評審順利達(dá)標(biāo)的科室及科室責(zé)任人予以獎勵在評審過程中，能為醫(yī)院創(chuàng)造加分條件的有功人員醫(yī)院將優(yōu)先提拔和晉升聘用 .。