鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊申請表姓 名：執(zhí)　業(yè)　地　點(diǎn)：鄉(xiāng)　村　醫(yī)　生 執(zhí)業(yè)證書編碼:填　表　時(shí)　間: 　 年 　 月 　 日填 表 說 明1、本表僅供鄉(xiāng)村醫(yī)生申請執(zhí)業(yè)注冊使用2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚3、封面、表1—2由申請人填寫，表3由有關(guān)部門填寫，封面的鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫4、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫5、“相片”一律用近期二寸彩色免冠正面半身照6、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁姓 名性 別出生年月民 族文化程度家庭電話家庭住址身份證號碼個(gè)　人　工　作　經(jīng)　歷時(shí)　　間單　　　位證　明　人申請執(zhí)業(yè)地的村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱聯(lián)系電話村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)地址郵政編碼是否取得縣級以上衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的鄉(xiāng)村醫(yī)生證書證書名稱發(fā)證機(jī)關(guān)取得證書時(shí)間年　　月是否取得國民教育序列中等以上醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷專業(yè)學(xué)歷水平畢業(yè)學(xué)校取得學(xué)歷時(shí)間年　　月開始從事鄉(xiāng)村醫(yī)生工作的時(shí)間年　　月期間是否離開過鄉(xiāng)村醫(yī)生工作崗位離開鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位的起至?xí)r間年　　月至　　年　　月，或累計(jì)　年離開鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位期間所從事的職業(yè)是否已取得省級衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)合格證書證書名稱發(fā)證機(jī)關(guān)取得證書時(shí)間年　　　月是否參加省衛(wèi)生廳組織的鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊資格培訓(xùn)培訓(xùn)地點(diǎn)是否取得省衛(wèi)生廳驗(yàn)印的《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊資格培訓(xùn)合格證》其它需要說明的問題：村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)意見村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記號：（印章） 負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日村委意見（印章） 負(fù)責(zé)人簽名： 　　　年 月 日衛(wèi)生行政部門審批意　　見（印章） 負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日執(zhí)業(yè)證書編　　碼執(zhí)業(yè)證書有效期自　　年　　月至　　年　　月備　　注鄉(xiāng)村醫(yī)生變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓 名： 鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證書編碼： 原鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書編碼： 新鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書編碼： 填表時(shí)間： 年 月 日填 表 說 明1、 本表供變更鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊事項(xiàng)使用。

2、 一律用鋼筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚3、 封面、表1-2由申請人填寫，表3-5由有關(guān)部門填寫，封面的新鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫4、 表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫5、 學(xué)歷應(yīng)填寫最高學(xué)歷6、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片7、申請變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，申請人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊事項(xiàng)中填寫擬變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱，登記號、地址及郵政編碼8、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁9、執(zhí)業(yè)范圍按鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的規(guī)定填寫姓 名性 別近期二寸免冠正面半身彩色照片出生年月民 族學(xué) 歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號碼原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼變更執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼獲得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格的時(shí)間從事鄉(xiāng)村醫(yī)生開始的時(shí)間何時(shí)何地因何種原因受過何種處罰或處分個(gè) 人 工 作 經(jīng) 歷時(shí) 間單 位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況其他要說明的問題及申請的執(zhí)業(yè)范圍申請人簽字： 年 月 日擬變更注冊事項(xiàng)變更注冊理由申請人簽字： 年 月 日原村委意見 印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日原村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上級主管部門（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）意見印 章負(fù)責(zé)人； 年 月 日原注冊衛(wèi)生行政部門審核意見 印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日擬執(zhí)業(yè)村委意見 印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級主管部門（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）意見 印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日縣級衛(wèi)生行政部門的審核意見執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號：機(jī)構(gòu)地址及郵編：核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)范圍： 印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日鄉(xiāng)村醫(yī)生注冊執(zhí)業(yè)證書編碼備注 鄉(xiāng)村醫(yī)生再注冊執(zhí)業(yè)申請審核表姓 名： 鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證書編碼： 鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書編碼： 填表時(shí)間： 年 月 日填 表 說 明 1、本表供申請鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)再注冊使用。

2、一律用鋼筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚3、封面、表1—2由申請人填寫，表3—4由有關(guān)部門填寫4、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫5、學(xué)歷應(yīng)填寫最高學(xué)歷6、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片7、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁8、執(zhí)業(yè)范圍按《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍規(guī)定》填寫姓 名性 別近期二寸免冠正面半身彩色照片出生年月民 族學(xué) 歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼 專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格 身份證號碼原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼獲得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格的時(shí)間從事鄉(xiāng)村醫(yī)生開始的時(shí)間何時(shí)何地因何種原因受過何種處罰或處分 個(gè) 人 工 作 經(jīng) 歷時(shí) 間單 位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果其他要說明的問題及申請的執(zhí)業(yè)范圍申請人簽字： 年 月 日村民的評價(jià)、建議及投訴 填表人： 年 月 日村委意見 印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上級主管部門（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）意見 印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日縣級衛(wèi)生行政部門審核意見執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號：機(jī)構(gòu)地址及郵編：核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)范圍： 印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日鄉(xiāng)村醫(yī)生注冊執(zhí)業(yè)證書編碼 備 注 （注：文檔可能無法思考全面，請瀏覽后下載，供參考。

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