蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復治療評估記錄單日常生活活動能力（ADL）評價表姓名性別年齡住院號科別(病區(qū))床號診斷項目評分標準評分///大便0=失禁； 5=偶爾失禁； 10=能控制 ? 小便0=失禁； 5=偶爾失禁； 10=能控制 ? 修飾0=需幫助； 5=獨立洗臉、梳頭、刷牙、剃須 ? ? 用廁0=依賴 5=需部分幫助； 10=自理 ? 吃飯0=依賴 5=需部分幫助（夾菜、盛飯）; 10=全面自理 ? 移動0=完全依賴，不能坐 5=需大量幫助（2人），能坐； 10=需少量幫助（1人）或指導 15=自理 ? 活動步行0=不能動 5=在輪椅上獨立活動； 10=需一人幫助步行（體力或語言指導 15=獨自步行（可用輔助工具） 穿衣0=依賴 5=需部分幫助； 10=自理（系開紐扣、拉鏈、穿鞋等） ? 上樓梯0=不能 5=需幫助（體力或語言指導） 10=自理 ? 洗澡0=依賴 5=自理 ? ? 合 計 得 分評 價 醫(yī) 師蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復治療評估記錄單Fugl—Meyer平衡功能測試表姓名性別年齡住院號科別(病區(qū))床號診斷項 目評 分 標 準得分月 日 月 日 月 日支持坐位0分：不能保持平衡1分：能保持平衡，但不超過5分鐘2分：能保持平衡，超過5分鐘健側展翅反應0分：被推動時，無肩外展及伸肘1分：健肢有不完全反應2分：健肢有正常反應患側展翅反應0分：被推動時，患肢無外展及伸肘1分：患肢有不完全反應2分：患肢有正常反應支持站立0分：不能站立1分：完全在他人幫助下站立2分：1人幫助站立1分鐘無支持站立0分：不能站立1分：站立少于1分鐘或身體搖擺2分：站立平衡多于1分鐘健肢站立0分：維持平衡少于1—2秒1分：維持平衡4—9秒2分：維持平衡多于9秒患肢站立0分：維持平衡少于1-2秒1分：維持平衡4-9秒2分：維持平衡多于9秒合 計 得 分評 價 醫(yī) 師蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復治療評估記錄單精神狀態(tài)簡易速檢表（MMSE）姓名性別年齡住院號科別(病區(qū))床號診斷序號 項目 得分月 日月 日月 日1 ?今年的年份？ 2 ?現(xiàn)在是什么季節(jié)？ 3?現(xiàn)在是幾月份？ 4?今天是幾號？ 5 ?今天是星期幾？ 6 ?你現(xiàn)在在哪一?。ㄊ校?7 ?你現(xiàn)在在哪一縣（區(qū)）？ 8 ?你現(xiàn)在在哪一鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）？ 9?這里是什么地方？ 10 ?你現(xiàn)在在哪一層樓上？ 11 ?復述：皮球 12 ?復述：國旗 13 ?復述：樹木 14 ?100－7是多少？ 15 ?93－7 16 ?86－7 17 ?79－7 18 ?72－7 19 ?回憶：皮球 20 ?回憶：國旗 21 ?回憶：樹木 22 ?辨認：鉛筆 23 ?辨認：手表（2） 24 ?復述：四十四只石獅子 25 ?說一回完整句子26 ?用右手拿紙 27 ?將紙對折 28 ?放在右腿上 29 ?按圖片：閉眼睛（1）30 按樣作圖合 計 得 分評 價 醫(yī) 師蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復治療評估記錄單?偏癱步態(tài)分析評價表姓名性別年齡住院號科別(病區(qū))床號診斷 評 價 項 目 月 日月 日月 日支 撐 期踝 關 節(jié) 足尖先著地全腳掌同時著地內(nèi)翻(支撐期初期)內(nèi)翻(全支撐期)足跟先著地(幾乎正常)膝 關 節(jié)折膝中重度膝反張輕度膝反張稍屈曲位穩(wěn)定正常髖 關 節(jié)軀干前傾1、外旋 2、內(nèi)旋 3、外展 4、內(nèi)收穩(wěn)定，幾乎正常擺 動 期踝 關 節(jié)足下垂，足尖拖地內(nèi)翻過度屈曲旋轉(zhuǎn)(內(nèi)，外)膝 關 節(jié)屈曲不充分膝弛緩過度屈曲幾乎正常髖 關 節(jié)劃圈髖上提僵直外旋(擺動初期)外旋(全擺動期)1、內(nèi)旋 2、外展 3、內(nèi)收過度屈曲幾乎正常評 價 醫(yī) 師蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復治療評估記錄單失用評價記錄表姓名性別年齡住院號科別(病區(qū))床號診斷序號 項目 得分月 日月 日月 日1 臉轉(zhuǎn)向側方2 頭左、右屈曲3聳肩4身體旋轉(zhuǎn)5 肘關節(jié)屈曲6 手掌向上7 握拳8 用手摸頭9膝關節(jié)屈伸10 用腳尖劃圓圈11 伸出舌頭12 劃火柴13 沏茶14 脫穿外衣15 用手模仿構形16 擺火柴圖形17 畫幾何圖形合 計 得 分評 價 醫(yī) 師蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復治療評估記錄單失認評價記錄表姓名性別年齡住院號科別(病區(qū))床號診斷序號 項目 得分月 日月 日月 日1 身體部位的認知2 手指的認知3交叉運動4左右判定5 半側身體部位失認6 疾病失認癥7 半側喪失感8 觸覺失認9聽覺失認10 半側空間失認11 地圖辯向障礙12 物體失認13 相貌失認14 顏色失認15 形狀失認16 失算17 失寫合 計 得 分評 價 醫(yī) 師蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復治療評估記錄單抑郁自評量表（Self-Rating Deprssion Scale，SDS）姓名性別年齡住院號科別(病區(qū))床號診斷序號項目1 2 3 4 1 ?我覺得悶悶不樂，情緒低沉 2 ?我覺得一天之中早晨最差 ? ? ? ? 3 ?我一陣陣哭出來或覺得想哭 ? ? ? ? 4 ?我晚上睡眠不好 ? ? ? ?? 5 ?我吃的比平常少 ? ? ? ? 6 ?我與異性密切接觸時沒有以往愉快 ? ? ? ? 7 ?我發(fā)覺我的體重在下降 ? ? ? ? 8 ?我有便秘的苦惱 ? ? ? ? 9 ?我心跳比平時快 ? ? ? ? 10 ?我無緣無故地感到疲乏 ? ? ? ? 11 ?我的頭腦沒有平常清楚 ? ? ? ? 12 ?我覺得經(jīng)常做的事情有困難 ? ? ? ? 13 ?我覺得不安而平靜不下來 ? ? ? ? 14 ?我對將來不抱有希望 ? ? ? ? 15 ?我比平常容易生氣激動 ? ? ? ? 16 ?我覺得做出決定是困難的 ? ? ? ? 17 我覺得自己是個沒用的人，沒有人需要我 ? ? ? ? 18 ?我的生活過得很沒意思 ? ? ? ? 19 我認為如果我死了，別人會生活得好些 ? ? ? ? 20 ?平常感興趣的事我不再感興趣 ? ? ? ? 評 價 醫(yī) 師填表注意事項：下面有二十道題，每一題后有四個表格，分別表示：1、 沒有或很少時間； 2、 少部分時間；3、 相當多時間；4、 絕大部分時間或全部時間。

??????? 請仔細閱讀每一題，把意思弄明白，然后根據(jù)您最近一星期的實際情況在適當?shù)姆礁駜?nèi)劃√??????? （請在10分鐘內(nèi)完成）蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復治療評估記錄單焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）姓名性別年齡住院號科別(病區(qū))床號診斷序號項目1 2 3 4 1 ?我覺得并平常容易緊張和著急 2 ?我無緣無故地感到害怕 　 　 　 　 3 ?我容易心里煩亂或覺得驚恐 　 　 　 　 4 ?我覺得我可能將要發(fā)瘋 　 　 　 　 5 我覺得一切都不好，會發(fā)生什么不幸 　 　 　 　 6 ?我手腳發(fā)抖打顫 　 　 　 　 7 我因為頭痛、頭頸痛和背痛而苦惱 　 　 　 　 8 ?我感覺容易衰弱和疲乏 　 　 　 　 9 ?我覺得心煩，不能安靜坐著 　 　 　 　 10 ?我覺得心跳得很快 　 　 　 　 11 ?我因為一陣陣頭暈而苦惱 　 　 　 　 12 我有暈倒發(fā)作或覺得要暈倒似的? 　 　 　 　 13 ?我覺得憋氣，呼吸不暢 　 　 　 　 14 ?我手腳麻木和刺痛 　 　 　。