醫(yī)院感染監(jiān)測制度（一）院感病例監(jiān)測與報(bào)告制度根據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》 要求， 醫(yī)院必須對住院病人進(jìn)行醫(yī)院感染病例監(jiān) 測，以及時(shí)掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、高發(fā)部位、高發(fā)科室、高危因素、病原體 特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)1、常規(guī)監(jiān)測與報(bào)告：（1）各科臨床醫(yī)生要認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染 散發(fā)和爆發(fā)疫情2）對醫(yī)院感染散發(fā)病例， 臨床醫(yī)生 24 小時(shí)內(nèi)填寫“醫(yī)院感染病例監(jiān)測表” 通過醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)（“院感”郵箱）上報(bào)到院感科3）醫(yī)院檢驗(yàn)科細(xì)菌室指定專職人員負(fù)責(zé)院感細(xì)菌監(jiān)測工作發(fā)現(xiàn)短期內(nèi) 在同類標(biāo)本中多次檢出同一種病原體， 或在同一病區(qū)的病例中多次檢出同一種病 原體，或檢出特殊的、重要的、多重耐藥的病原體，應(yīng)及時(shí)報(bào)告院感科負(fù)責(zé)人4）院感科監(jiān)測人員在醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)郵箱常規(guī)收集、保存院感病例監(jiān)測資料 的基礎(chǔ)上，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并向科負(fù)責(zé)人報(bào)告院感病例的相關(guān)信息5）有院感暴發(fā)的跡象時(shí)，院感科指導(dǎo)及時(shí)進(jìn)行有針對性的調(diào)查分析和正 確的處置工作2、暴發(fā)報(bào)告：（1）臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染聚集性病例（同類病例 3 例或以上）時(shí)，應(yīng)及 時(shí)填寫《（疑似）醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告表》（附表），并立即電話報(bào)告院感科（電 話：，夜間或節(jié)假日報(bào)告總值）。

2）檢驗(yàn)科細(xì)菌室有關(guān)人員發(fā)現(xiàn)上述聚集性病例陽性結(jié)果，應(yīng)及時(shí)與臨床 醫(yī)生聯(lián)系，并電話報(bào)告院感科負(fù)責(zé)人3）院感科初步核實(shí)以上狀況后，立即報(bào)告主管院長，并組織專家進(jìn)行確 認(rèn)和處理3、暴發(fā)級別定義與報(bào)告程序：（1）一級暴發(fā)報(bào)告：報(bào)告指標(biāo)：A、5 例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；B、3 例以上醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告程序：A、 臨床科室短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)臨床征候群相似、 懷疑有共同感染源的感染病歷, 或懷疑有共同感染源或感染途徑的感染現(xiàn)象，并于 2 小時(shí)內(nèi)報(bào)告院感科負(fù)責(zé)人B、 院感科組織調(diào)查并證實(shí)發(fā)生以上任一情形時(shí)，立即報(bào)告主管院長，并由 臨床醫(yī)生填寫《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告表》（附表 1）,于 12小時(shí)內(nèi)由院感科上報(bào) 衛(wèi)生局和區(qū)疾控中心C、 衛(wèi)生局接到報(bào)告后，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)逐級上報(bào)，并組織感染控制、臨床救 治等方面專家到現(xiàn)場調(diào)查2） 、二級暴發(fā)報(bào)告：報(bào)告指標(biāo)：A、 5 例以上醫(yī)院感染暴發(fā)病例；B、 由醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；C、 由醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果報(bào)告程序：A、 同一級暴發(fā)；B、 同上；C 、同上3） 、三級暴發(fā)報(bào)告：報(bào)告指標(biāo)：A、 10例以上醫(yī)院感染暴發(fā)事件；B 、發(fā)生特殊病原體或新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；C 、可能造成重大公共影響或嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。

報(bào)告程序：A、 發(fā)生以上情形，應(yīng)按《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī) 范》的要求進(jìn)行報(bào)告B、 報(bào)告程序：由院感科專職人員填寫 《突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告卡》 和《醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)告表》進(jìn)行報(bào)告C、 報(bào)告方式、時(shí)限和要求：院感科在 2小時(shí)內(nèi)電話或傳真方式報(bào)告衛(wèi)生局 和區(qū)疾控中心并在疾控中心的指導(dǎo)下進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)4、 醫(yī)院感染中傳染病的報(bào)告：（1） 、傳染病報(bào)告范圍：按照《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定2） 、報(bào)告程序：發(fā)生的院感病例屬于法定傳染病的，應(yīng)按《中華人民共 和國傳染病防治法》 和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》 的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處 理5、 院感病歷監(jiān)測反饋制度：醫(yī)院感染管理科每月對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、 分析，每季度向院長、 醫(yī)院感染管理委員會(huì)以《院感管理通訊》的形式匯報(bào)，并向全院醫(yī)務(wù)人員反饋，監(jiān)測資料 應(yīng)妥善保存特殊情況及時(shí)匯報(bào)和處理6、 全院綜合監(jiān)測（現(xiàn)患率調(diào)查）：每年對監(jiān)測資料進(jìn)行評估， 開展一次現(xiàn)患率調(diào)查， 每月開展醫(yī)院感染的漏報(bào) 調(diào)查，調(diào)查樣本量應(yīng)不少于年監(jiān)測病人數(shù)的 10%，漏報(bào)率應(yīng)低于 20%7、 目標(biāo)性監(jiān)測：在全面綜合性監(jiān)測的基礎(chǔ)上開展 1-2 項(xiàng)目標(biāo)性監(jiān)測。

監(jiān)測目標(biāo)應(yīng)根據(jù)本院的 特點(diǎn)、醫(yī)院感染的重點(diǎn)和難點(diǎn)決定 應(yīng)對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的 敏感性進(jìn)行監(jiān)測8、病歷監(jiān)測質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：本院的醫(yī)院感染發(fā)病率應(yīng)低于 8% 一類切口手術(shù)部位感染率應(yīng)低于 ％抗生 素使用率低于50%院感細(xì)菌培養(yǎng)率高于30%（二）醫(yī)院感染病例監(jiān)測流程1、目的:為了掌握醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及 耐藥性，為控制醫(yī)院感染提供證據(jù)2、適用范圍：全院臨床科室3、工作要求:院感科工作流程工作要求支持文件和記錄抽查病例1r檢查內(nèi)容1、對可疑或危重病例進(jìn)行檢查2、監(jiān)測病例數(shù)不少于監(jiān)測人數(shù)的 10%病例1、醫(yī)院感染的診斷及處理原則;2、3、4、5、醫(yī)院感染是否及時(shí)上報(bào);發(fā)生部位及高危因素及處理原則;病原體特點(diǎn)及細(xì)菌耐藥性抗生素使用的合理性1、院感控制措施：消毒隔離方案《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》制訂并督導(dǎo)實(shí) 施處理措施r資料匯總 反饋2、指導(dǎo)及時(shí)送檢細(xì)菌標(biāo)本3、抗生素治療方案1、2、每天進(jìn)行院感資料收集利用計(jì)算機(jī)對監(jiān)測資料進(jìn)行整理和趨勢分析《院感管理通訊》3、每半年利用《院感通訊》進(jìn)行信息反4、每季度資料上報(bào)衛(wèi)生局主管部門三）消毒滅菌效果監(jiān)測制度1. 保證全院醫(yī)療器械的消毒滅菌效果。

2. 監(jiān)測范圍： 全院臨床科室3. 工作要求：全院正在使用中的消毒、滅菌劑及物品 ：（1） 生物監(jiān)測 ：目的：監(jiān)測消毒、滅菌后效果方法：使用中的消毒劑、消毒物品每季度抽查一次， 使用中的滅菌劑、滅菌物品每月抽查一次合格指標(biāo)：消毒劑細(xì)菌含量必須 > 100cfu/ml ，不得檢出致病微生物 消毒物品不得檢出致病微生物滅菌劑不得檢出任何微生物 滅菌物品不得檢出任何微生物2） 化學(xué)監(jiān)測 ：科室必須每日對含氯消毒劑濃度進(jìn)行監(jiān)測， 每周對戊二醛濃度進(jìn)行監(jiān)測 由 專人測試濃度、登記，護(hù)士長監(jiān)督執(zhí)行登記本院感科統(tǒng)一發(fā)放4、紫外線消毒：應(yīng)進(jìn)行日常監(jiān)測、 紫外燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測和生物監(jiān)測 對新的和使用中的紫 外線燈管應(yīng)進(jìn)行照射強(qiáng)度監(jiān)測，新燈管的照射強(qiáng)度不得低于 90卩W/cm2使用中燈管不得低于70卩W/cm2照射強(qiáng)度監(jiān)測應(yīng)每半年一次5、 各種消毒后的內(nèi)窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其它消毒物品：應(yīng)每季度進(jìn)行監(jiān)測，不得檢出致病微生物6、 各種滅菌后的內(nèi)窺鏡（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）、 活檢鉗和滅菌物品： 必須每月進(jìn)行監(jiān)測，不得檢出任何微生物四）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測報(bào)告包括：空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手監(jiān)測。

1. 每月對重點(diǎn)科室 （ 手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、產(chǎn)房、嬰兒沐浴室、母嬰室、新 生兒病房、供應(yīng)室無菌區(qū)、治療室、換藥室 ） 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測一次2. 對普通科室的治療室、 換藥室， 科室每季度監(jiān)測一次， 院感科按計(jì)劃定期 進(jìn)行抽查監(jiān)測3. 當(dāng)有醫(yī)院感染流行懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時(shí)，及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測4. 監(jiān)測方法見《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》 （GB15980-1995）1）1類環(huán)境衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（層流潔凈手術(shù)室、層流潔凈病房）空氣W 10cfu/m3 , 物體表面w 5cfu/cm2，醫(yī)護(hù)人員的衛(wèi)生手w 10cfu/cm22） U類環(huán)境：（普通手術(shù)室、產(chǎn)房、早產(chǎn)兒室、新生兒室、普通保護(hù)性隔離室、供應(yīng)室無菌區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)室、血液透析室 ）空氣W 200cfu/m3,物體表面w 5cfu/cm2,醫(yī)護(hù)人員手w 10cfu/cm2，外科手消毒w 5cfu/cm23） 川類環(huán)境（兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、供應(yīng)室清潔區(qū)、急診搶救室、化驗(yàn)室、各類普通病房 ）空氣w 500cfu/m3,物體表面w 10cfu/cm2,醫(yī)護(hù)人員手 w 10cfu/cm2⑷W類環(huán)境：（傳染科及病房）物體表面w 15cfu/cm22,醫(yī)護(hù)人員 w 15cfucm22。

以上不得檢出致病性微生物說明：1 、各科室院感護(hù)士按監(jiān)測計(jì)劃開展有關(guān)監(jiān)測，請?zhí)崆暗綑z驗(yàn)科細(xì)菌室預(yù)約 后領(lǐng)取監(jiān)測物品（肉湯瓶、試管、平板）如有特殊情況需增加監(jiān)測標(biāo)本的，經(jīng) 院感科同意后，可增加標(biāo)本2、 供應(yīng)室、手術(shù)室、口腔科的滅菌效果監(jiān)測（包括滅菌爐生物監(jiān)測、物品 抽檢），由科室采送標(biāo)本3、 血透室出入口液監(jiān)測，每月 1 次，每次 2 份，由科室采送標(biāo)本4、滅菌物品存放環(huán)節(jié)的監(jiān)測由院感科抽查；院感科僅按院感質(zhì)控檢查計(jì)劃 對各科室進(jìn)行抽查監(jiān)測，遇特殊情況隨時(shí)增加監(jiān)測的科室和項(xiàng)目六） 2011年目標(biāo)性監(jiān)測計(jì)劃目標(biāo)性監(jiān)測主要針對院感高危人群、 高發(fā)感染部位開展的醫(yī)院感染及其危險(xiǎn) 因素的監(jiān)測監(jiān)測內(nèi)容包括：重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒病房、手術(shù)部位感染率、抗 菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥性監(jiān)測， 要求相關(guān)科室配合， 并定時(shí)填寫和上交監(jiān)測 表格2011年將重點(diǎn)開展ICU呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿道感染和血管導(dǎo) 管相關(guān)血液感染的目標(biāo)性監(jiān)測ICU 醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測方案ICU是醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)部門，也是院感發(fā)病率高居的主要科室（其中下 呼吸道感染占比例最大），嚴(yán)重地影響疾病的預(yù)后如何進(jìn)一步掌握 ICU病人醫(yī) 院感染發(fā)病情況、 探討其發(fā)生規(guī)律和有關(guān)危險(xiǎn)因素， 通過有效實(shí)施各種干預(yù)措施 來降低ICU醫(yī)院感染，已成為醫(yī)院感染管理的一項(xiàng)迫切任務(wù)。

根據(jù)《廣東省二級 綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)》要求，現(xiàn)結(jié)合我院實(shí)際情況制定如下監(jiān)測制度一、監(jiān)測對象入住重監(jiān)護(hù)病房超過 24 小時(shí)所有患者二、監(jiān)測內(nèi)容1、 ICU患者住院動(dòng)態(tài)：每日記錄新住進(jìn)患者數(shù)、住在患者數(shù)、中心靜脈插管、 泌尿道插管及使用呼吸機(jī)人數(shù)2、 監(jiān)測月份、住院號、科室、床號、姓名、性別、年齡、疾病診斷、疾病 轉(zhuǎn)歸（存活、死亡）等3、 醫(yī)院感染情況：感染日期、感染診斷、是否留置深靜脈導(dǎo)管、是否留置 導(dǎo)尿管、是否有氣管插管 / 氣切、當(dāng)天最高體溫、是否發(fā)生血液感染、是否發(fā)生 泌尿道感染、是否發(fā)生肺部感染、有無其他院感、醫(yī)院感染培養(yǎng)標(biāo)本名稱、送檢 日期、檢出病原體名稱、藥物藥敏結(jié)果、調(diào)查者等三、前期準(zhǔn)備1、 與監(jiān)測相關(guān)部門進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，充分了解監(jiān)測的方法及意義2、 對參與監(jiān)測的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)3、做好宣傳教育，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染控制意識，以利監(jiān)測工作順利 開展、監(jiān)測數(shù)據(jù)準(zhǔn)確收集四、數(shù)據(jù)收集1、將監(jiān)測測內(nèi)容制成表格，每日填寫： 《ICU 病人住院動(dòng)態(tài)登記簿》由 ICU 監(jiān)控護(hù)士(或主班護(hù)士)負(fù)責(zé)填寫，以每日 0 時(shí)截止；“重癥監(jiān)護(hù)患者醫(yī)院感染 監(jiān)控表”、“呼吸機(jī)撤機(jī)指征評估表” 由住院或主治醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫。

發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染 的病人仍需在 24 小時(shí)內(nèi)填寫“醫(yī)院感染病例監(jiān)測表”通過內(nèi)部網(wǎng)進(jìn)行報(bào)告2、院感專職人員專人定期到科室收集各類監(jiān)測數(shù)據(jù)，及時(shí)查看細(xì)菌室病原 檢測報(bào)告，掌握發(fā)生醫(yī)院感染的可疑線索3、院感專職人員每周到 ICU 查閱病案，床旁了解病人情況，或與 ICU 醫(yī)務(wù) 人員一同查房監(jiān)測時(shí)應(yīng)注意如下信息：(1) 基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?、糖尿病等2) 癥狀、體征：發(fā)熱、咳嗽等陽性癥狀，輔助檢查陽性結(jié)果(血尿常規(guī)及 微生物培養(yǎng)等)3) 一般情況：皮膚、粘膜的完整性，神志情況，是否有侵入性操作等4) 帶管情況：導(dǎo)管留置情況；侵入性導(dǎo)管周圍有無紅腫或膿性分泌物；對 留置超過 5 天的導(dǎo)管應(yīng)每天評估是否可以盡早撥除5) 治療方案：如抗菌藥物使用情況，特別應(yīng)注意抗菌藥物調(diào)整情況6) 影像學(xué)：胸部X線或CT檢查是否發(fā)現(xiàn)有陽性表現(xiàn)4、ICU醫(yī)院感染指患者在ICU發(fā)。