住院病歷（1）科別：內 病區(qū); 床號： 院號：姓名: 性別: 年齡: 籍貫: 職業(yè): 婚姻: 民族:漢族 入院日期: 2014-03-14家庭住址: 病史采集日期:2014-03-14聯系人: 與患者關系: 病史訴述者：聯系人電話:- 聯系人地址:同上 可靠程度：可靠 主訴: 間斷心前區(qū)疼痛3天 現病史: 3小時前患者于活動時，出現心前區(qū)疼痛，呈壓榨性疼痛，持續(xù)5分鐘，無放射，無大汗淋漓，含服速效救心丸后有所好轉，后有間斷發(fā)作，伴心慌，于休息后或含服藥物后癥狀有所減輕，活動后加重，無惡心及嘔吐，無大汗淋漓，無發(fā)熱及盜汗，無暈厥，無咳嗽及咳痰，無視物旋轉，為求診治遂來我院，門診以“冠心病 ”收住入院，發(fā)病以來 ，神志清，精神差，飲食睡眠差，大小便可，體重無明顯減輕 既往史: 有冠心病史10年余，雙側關節(jié)炎病史8年，結腸炎病史5年，無糖尿病，否認肝炎、結核等傳染病史。

無手術外傷史，無藥物食物過敏史，無輸血及獻血史，預防接種隨當地進行，于系統回顧未見異常 個人史:生于原籍，無外地長期居住史，無疫水疫源地接觸史，無放射性物質長期接觸史，無煙酒等不良嗜好 婚育史：適齡婚配，愛人已故，夫妻關系和睦， 無近親結婚史，育2兒3女，均體健 家族史:父母已故（死因不詳），1哥2弟均體健，否認家族中有遺傳及傳染病史 中醫(yī)望聞切診：雙目有神，顏面暗紅，言語流利，聽力下降，無龜背雞胸，舌質淡紅，苔薄白，脈細緩體格檢查T:36.5℃ P：80次/分 R：18次/分 BP:120/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，扶入病房，自主體位，查體合作神清，精神差，全身皮膚黏膜色無黃染皮疹及出血點，全身淺表淋巴結無腫大頭顱無畸形，雙眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，兩側瞳孔等大等圓，直徑約3mm 對光反射靈敏，眼震（-），眼球無突出，雙眼球運動自如耳鼻無畸形，無異常分泌物口唇無紫紺，咽無充血，扁桃體無腫大頸軟，無抵抗壓痛，無頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征（-），氣管居中，甲狀腺無腫大胸廓對稱無畸形，兩側呼吸運動度一致，觸診語顫對稱，無胸膜摩擦感，叩診兩肺均呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。

心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，無抬舉性搏動，心濁音界無擴大，心率80次/分，律齊，A2>P2，心尖部可聞及sm3/6級吹風樣雜音 腹平坦，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，左下腹部稍壓痛腹部無移動性濁音，兩季肋部及腎區(qū)無叩擊痛腸鳴音4次/分，肛門外生殖器未查脊柱無畸形，生理彎曲存在，無壓痛及叩擊痛四肢無畸形，關節(jié)活動疼痛，雙下肢無水腫神經系統檢查：生理反射存在，病理反射未引出輔助檢查心電圖（2014-03-14）：1、竇性心律 2、不完全性右束支阻滯 3、心肌損傷入院診斷 中醫(yī)診斷：胸痹 氣陰兩虛癥 西醫(yī)診斷：冠心病2014-03-14-10:00 首次病程記錄 患者人，喪偶，務農，漢族，以“間斷心前區(qū)疼痛3天“為主訴，于今日10:00扶入病房一、病例分析1.患者老年男性 病程3天2.主要臨床變現 間斷心前區(qū)疼痛3小時3.既往史 有冠心病史10年余，雙側關節(jié)炎病史8年，結腸炎病史5年，無糖尿病，否認肝炎、結核等傳染病史。

無手術外傷史，無藥物食物過敏史，無輸血及獻血史，預防接種隨當地進行，于系統回顧未見異常4.查體：T:36.5℃ P：80次/分 R：18次/分 BP:120/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，扶入病房，自主體位，查體合作神清，精神差，全身皮膚黏膜色無黃染皮疹及出血點，全身淺表淋巴結無腫大頭顱無畸形，雙眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，兩側瞳孔等大等圓，直徑約3mm 對光反射靈敏，眼震（-），眼球無突出，雙眼球運動自如耳鼻無畸形，無異常分泌物口唇無紫紺，咽無充血，扁桃體無腫大頸軟，無抵抗壓痛，無頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征（-），氣管居中，甲狀腺無腫大胸廓對稱無畸形，兩側呼吸運動度一致，觸診語顫對稱，無胸膜摩擦感，叩診兩肺均呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，無抬舉性搏動，心濁音界無擴大，心率80次/分，律齊，A2>P2，心尖部可聞及sm3/6級吹風樣雜音腹平坦，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，左下腹部稍壓痛腹部無移動性濁音，兩季肋部及腎區(qū)無叩擊痛腸鳴音4次/分，肛門外生殖器未查脊柱無畸形，生理彎曲存在，無壓痛及叩擊痛四肢無畸形，關節(jié)活動疼痛，雙下肢無水腫。

神經系統檢查：生理反射存在，病理反射未引出5.輔助檢查 心電圖：1.竇性心律 2.不完全性右束支阻滯 3、心肌損傷二、初步診斷及診斷依據 中醫(yī)診斷：胸痹 氣陰兩虛癥西醫(yī)診斷：冠心病中醫(yī)辨病辯證依據：患者病程日久，心氣不足，陰血虧虛，血行瘀滯，不能濡養(yǎng)，推動心脈，而病發(fā)氣陰兩虛之胸痹西醫(yī)診斷依據：患者既往有冠心病史4年，患者以“間斷心前區(qū)疼痛3天”為主訴入院，查心電圖：1.竇性心律 2.不完全性右束支阻滯 3.心肌損傷三、鑒別診斷中醫(yī)鑒別診斷：中醫(yī)本病與胃脘痛相鑒別，胃脘痛與飲食有關，以脹痛為主，持續(xù)時間長，常伴有惡心嘔吐等癥狀，而本病病人為心前區(qū)沉悶且向左肩放射，持續(xù)時間短，且無胃部癥狀，故可相鑒別西醫(yī)鑒別診斷：本病與輔助檢查相結合可以確診，四、病例分析 B型五、診療計劃 1.給予完善相關檢查 2.給予強心、利尿、擴張血管藥物應用 3.給予心電監(jiān)護等營養(yǎng)對癥治療 4.中醫(yī)治則：益氣養(yǎng)陰，活血通絡黨參15g 黃芪15g 炙甘草10g 肉桂9g 麥冬15g 玉竹12g 五味子12g 丹參12g 當歸15g 用法：日一付，水煎服。