《食品經(jīng)營許可證》申請書名名稱（蓋章）： 填寫營業(yè)執(zhí)照上標注的名稱 申 申 請 日 期： 201* 年 ** 月 ** 日敬 告1、申請人應(yīng)當了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)，認真閱讀申請書的內(nèi)容2、申請人應(yīng)當如實向許可機關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責(zé)3、提交的申請材料、證件應(yīng)當是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者被委托人簽字（蓋章）填 報 說 明1、經(jīng)營者名稱應(yīng)當與營業(yè)執(zhí)照上標注的名稱一致2、社會信用代碼：個體工商戶請?zhí)顚懮矸葑C號碼，非個體工商戶取得社會信用代碼的請?zhí)顚懮鐣庞么a，未取得社會信用代碼的，可暫時填寫組織機構(gòu)代碼3、住所應(yīng)當與營業(yè)執(zhí)照上標注的住所一致填寫經(jīng)營場所時要具體表述所在場所的準確位置，明確到門牌號（房間號）4、本申請書內(nèi)所稱法定代表人（負責(zé)人）包括：①企業(yè)法人的法定代表人；②個人獨資企業(yè)的投資人；③分支機構(gòu)的負責(zé)人；④合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；⑤個體工商戶業(yè)主；⑥農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人5、本申請書內(nèi)所稱食品安全專業(yè)技術(shù)人員是從事食品質(zhì)量檢驗或食品安全檢查等工作的負責(zé)人員，由企業(yè)根據(jù)經(jīng)營需要自行確定；食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負責(zé)人。

6、在申請許可過程中，申請人應(yīng)當認真閱讀申請書的內(nèi)容食品經(jīng)營許可申請表是否有食品流通或餐飲服務(wù)許可證曾取得食品流通或餐飲服務(wù)許可的，在“是”前的□中打“√”，未取得食品流通或餐飲服務(wù)許可的，在“否”前的□中打“√”經(jīng)營者名稱填寫營業(yè)執(zhí)照上標注的名稱社會信用代碼個體工商戶填寫身份證號碼，非個體工商戶取得社會信用代碼的填寫社會信用代碼，未取得社會信用代碼的，暫時填寫組織機構(gòu)代碼住所填寫營業(yè)執(zhí)照上標注的住所經(jīng)營場所具體表述所在場所的準確位置，明確到門牌號（房間號）倉庫地址具體表述所在場所的準確位置，明確到門牌號（房間號）外設(shè)倉庫地址具體表述所在場所的準確位置，明確到門牌號（房間號）經(jīng)濟性質(zhì)填寫營業(yè)執(zhí)照上的類型申請副本數(shù)量(份)根據(jù)本人需要申請，一般填寫 1 份就餐座位數(shù)（個）根據(jù)實際填寫職工人數(shù)(人)根據(jù)實際填寫應(yīng)體檢人數(shù)（人）根據(jù)實際填寫E-mail根據(jù)實際填寫郵政編碼根據(jù)實際填寫經(jīng)營類別根據(jù)實際經(jīng)營情況，選擇填寫主體業(yè)態(tài)根據(jù)實際情況，選擇填寫食品銷售經(jīng)營者、餐飲服務(wù)經(jīng)營者或單位食堂經(jīng)營項目食品銷售根據(jù)實際經(jīng)營項目，選擇填寫預(yù)包裝食品銷售（含冷藏冷凍食品、不含冷藏冷凍食品）、散裝食品銷售（含冷藏冷凍食品、不含冷藏冷凍食品）、特殊食品銷售（保健食品、特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品、嬰幼兒配方乳粉、其他嬰幼兒配方食品）、其他類食品銷售。

餐飲服務(wù)根據(jù)實際經(jīng)營項目，選擇填寫熱食類食品制售、冷食類食品制售、生食類食品制售、糕點類食品制售、自制飲品制售、其他類食品制售法定代表人（負責(zé)人）情況登記表姓名張**性別根據(jù)實際填寫男或女民族漢族或其他民族戶籍登記住址填寫居民身份證上登記的住址證件類型居民身份證證件號碼填寫居民身份證號職務(wù)個體工商戶填負責(zé)人企業(yè)填法定代表人固定電話必填項手機必填項（身份證件復(fù)印件粘貼處）注：負責(zé)人范圍請參照第二頁填報說明第2項食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員情況登記表食品安全技術(shù)人員：序號姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號碼職務(wù)手機號任免單位1張**男或女漢族或其他民族填寫居民身份證上登記的住址居民身份證填寫居民身份證號填寫在企業(yè)擔(dān)任職務(wù)必填企業(yè)名稱2李**男或女漢族或其他民族填寫居民身份證上登記的住址居民身份證填寫居民身份證號填寫在企業(yè)擔(dān)任職務(wù)必填企業(yè)名稱注：填報人員數(shù)量由申請人根據(jù)實際情況填寫食品安全管理人員：序號姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號碼職務(wù)手機號任免單位1王**男或女漢族或其他民族填寫居民身份證上登記的住址居民身份證填寫居民身份證號填寫在企業(yè)擔(dān)任職務(wù)必填企業(yè)名稱注：填報人員數(shù)量由申請人根據(jù)實際情況填寫從業(yè)人員情況登記表序號姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)手機號任免單位健康證編號工種發(fā)證單位1張**男或女漢族或其他民族填寫居民身份證上登記的住址居民身份證填寫居民身份證號填寫在企業(yè)擔(dān)任職務(wù)必填企業(yè)名稱健康證書的編號根據(jù)實際填寫填寫健康證書發(fā)證單位名稱2李**男或女漢族或其他民族填寫居民身份證上登記的住址居民身份證填寫居民身份證號填寫在企業(yè)擔(dān)任職務(wù)必填企業(yè)名稱健康證書的編號根據(jù)實際填寫填寫健康證書發(fā)證單位名稱3王**男或女漢族或其他民族填寫居民身份證上登記的住址居民身份證填寫居民身份證號填寫在企業(yè)擔(dān)任職務(wù)必填企業(yè)名稱健康證書的編號根據(jù)實際填寫填寫健康證書發(fā)證單位名稱4注：填報人員數(shù)量由申請人根據(jù)實際情況填寫食品安全設(shè)施設(shè)備登記表序號名稱數(shù)量位置備注1冰箱1在經(jīng)營場所***位置2消毒柜1在經(jīng)營場所***位置3保潔柜2在經(jīng)營場所***位置……保 證 聲 明備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負責(zé)人）應(yīng)當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。

法定代表人（負責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形同時，本單位將嚴格遵守《食品安全法》的規(guī)定本人承諾本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認法定代表人（負責(zé)人）簽字（蓋章）：張**（手寫簽名）（已刻公章的加蓋公章） 年 月 日指定（委托）書茲指定（委托） 周** （代表或代理人姓名）向 萊蕪市雪野旅游區(qū) 食品藥品監(jiān)督管理部門辦理 （填寫營業(yè)執(zhí)照上標注的名稱） （名稱）的食品經(jīng)營許可申請相關(guān)手續(xù)委托事項及權(quán)限：1、□ 核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；2、□ 修改自備材料中的填寫錯誤；3、□ 修改有關(guān)表格的填寫錯誤；4、□ 領(lǐng)取《食品經(jīng)營許可證》和有關(guān)文書；5、□ 其他委托事項及權(quán)限（請詳細注明）：　　　　　　　　　　　　　　委托的期限：自　　　年　　月　　日至　　　年　　月　　日委托人簽字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　委托人聯(lián)系方式：固定電話　　　　　　　　　?。ū晃腥松矸葑C明復(fù)印件粘貼處）　　　　　　　 移動電話　　　　　　　　　　被委托人簽字或加蓋公章：年　　月　　日：1、委托人是指申請人。

申請人是法人和經(jīng)濟組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章2、委托事項及權(quán)限，由委托人選擇在□中打√；第5項按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。