神經(jīng)病理性疼痛診療專家共識(全文)一、定義及分類國際疼痛學(xué)會(International Association for theStudy of Pain , IASP)于1994年將神經(jīng)病理性疼痛(Neuropathic Pain , NP )定義為: "由神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)損害或功能障礙所引發(fā)或?qū)е碌奶弁?Pain initiated or caused by a primary lesion or dysfunction in the nervous system )2008年，IASP神經(jīng)病理性疼痛特別興趣小組(NeuPSIG )將該定義更新為：''由軀體感覺系統(tǒng)的損害或疾病導(dǎo)致的疼 痛“(neuropathic pain is defined as pain caused by a lesion ordisease o f the somatosensory system)o新定義發(fā)生了如下重要變化：①用"損害"或'疾病”取代了"功能障礙” ②用"軀體感覺系統(tǒng)"取代了"神經(jīng)系統(tǒng)",使其定位更加明確以往中文名稱有神經(jīng)源性疼痛、神經(jīng)性疼痛、神經(jīng)病性疼痛等,為了 確切反映以上定義并兼顧中文語言習(xí)慣，建議將其統(tǒng)一稱為"神經(jīng)病理性疼 痛”。

神經(jīng)病理性疼痛分為周圍性和中樞性兩種類型,不同類型的疼痛具有 相似或共同的發(fā)病機制常見的神經(jīng)病理性疼痛類型見表1表1神經(jīng)病理性疼痛的常見類型周圍性神經(jīng)病理性疼痛中樞性神經(jīng)病理性疼痛帶狀皰疹后神經(jīng)痛腦卒中后疼痛糖尿病性周圍神經(jīng)病變脊髓空洞癥疼痛三叉神經(jīng)痛缺血性脊髓病疼痛舌咽神經(jīng)痛壓迫性脊髓?。ㄈ缂顾栊皖i椎病、根性神經(jīng)病變（頸、胸或腰舐）腫瘤）疼痛嵌壓性神經(jīng)病變（如腕管綜合征放射后脊髓病疼痛等）脊髓損傷性疼痛創(chuàng)傷后神經(jīng)痛多發(fā)性硬化性疼痛手術(shù)后慢性疼痛帕全森病性疼痛化療后神經(jīng)病變幻肢痛放療后神經(jīng)病變脊髓炎疼痛殘肢痛腫瘤壓迫或漫潤引起的神經(jīng)病變酒精性多發(fā)神經(jīng)病變梅毒性神經(jīng)病變HIV性神經(jīng)病變營養(yǎng)障礙性神經(jīng)病變毒物接觸性神經(jīng)病變免疫性神經(jīng)病變以上表內(nèi)疾病的定義和分類并非毫無爭議，例如,交感相關(guān)性疼痛如 復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征I型（CRPS-I）、纖維肌痛癥（FMS ）、內(nèi)臟痛等, 按新定義不屬于神經(jīng)病理性疼痛范疇,但在臨床上仍然參照神經(jīng)病理性疼 痛來治療2. 流行病學(xué)和疾病負擔NeuPSIG認為神經(jīng)病理性疼痛患病率約為3.3% ~ 8.2%另一項來自 歐洲的研究資料顯示，一般人群的神經(jīng)病理性疼痛患病率高達8.0%。

以 此數(shù)據(jù)推算，我國目前神經(jīng)病理性疼痛的患者約有9000萬盡管國內(nèi)尚 無針對神經(jīng)病理性疼痛患者生存質(zhì)量的系統(tǒng)性硏究數(shù)據(jù),但神經(jīng)病理性疼 痛對患者的生活質(zhì)量的影響是顯而易見的長期疼痛不但會影響患者的睡 眠、工作和生活能力，還會增加抑郁、焦慮等瞎感障礙的發(fā)病率有硏究 表明：帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者的生活質(zhì)量得分約為正常人群的1/2三、 病因神經(jīng)病理性疼痛的產(chǎn)生有很多原因，包括從物理、化學(xué)損傷到代謝性 復(fù)合性神經(jīng)病變盡管患者的臨床癥狀相似，但其病因卻各不相同夕卜傷、代謝紊亂、 感染、中毒、血管病變、營養(yǎng)障礙、腫瘤、神經(jīng)壓迫、免疫與遺傳等多種 病因均可導(dǎo)致神經(jīng)損傷常見病因包括：糖尿病、帶狀皰疹、脊髓損傷、 腦卒中、多發(fā)性硬化、癌癥、HIV感染，腰或頸神經(jīng)根性神經(jīng)病變和創(chuàng)傷 或術(shù)后神經(jīng)損害等四、機制神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)病機制復(fù)雜，包括解剖結(jié)構(gòu)改變和功能受損，常 由多種機制引起包括外周敏化、中樞敏化、下行抑制系統(tǒng)的失能、脊髓 膠質(zhì)細胞的活化、離子通道的改變等可能涉及的病理變化包括：神經(jīng)損 傷、神經(jīng)源性炎癥、末梢神經(jīng)興奮性異常、交感神經(jīng)系統(tǒng)異常和神經(jīng)可塑 性的變化1 ?外周敏化與中樞敏化夕卜周敏化是指傷害性感受神經(jīng)元對傳入信號的敏感性增加。

外周神經(jīng) 損傷后，受損的細胞和炎性細胞(如肥大細胞，淋巴細胞)會釋放出化學(xué) 物質(zhì)，如去甲腎上腺素、緩激肽、組胺、前列腺素、鉀離子、細胞因子、 5-輕色胺以及神經(jīng)肽等這些細胞介質(zhì)可使傷害感受器發(fā)生敏化，放大其 傳入的神經(jīng)信號中樞敏化是指脊髓及脊髓以上痛覺相關(guān)神經(jīng)元的興奮性異常升高或者 突觸傳遞增強，包括神經(jīng)元的自發(fā)性放電活動増多、感受域擴大、對外界 刺激閾值降低、對閾上刺激的反應(yīng)増強等病理改變，從而放大疼痛信號的 傳遞其相應(yīng)的臨床表現(xiàn)有自發(fā)性疼痛(spontaneous pain)、痛覺過敏 (hyperalgesia).痛覺超敏(allodynia ,或譯為觸誘發(fā)痛)等中樞敏化 是神經(jīng)病理性疼痛的重要發(fā)病機制,神經(jīng)病理性疼痛的維持主要在于中樞 敏化2. 離子通道的異常改變多種離子通道的異常參與了神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)生，包括鈣離子通道、 鈉離子通道、氯離子通道、鉀離子通道等目前對鈣離子通道的硏究表明, 神經(jīng)損傷后，脊髓后角（主要是突觸前膜）鈣離子通道上的o2d亞基高表達, 鈣離子通道異常開放，鈣離子內(nèi)流增加，導(dǎo)致興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放増加， 神經(jīng)元過度興奮，從而產(chǎn)生痛覺過敏和痛覺超敏5. 臨床表現(xiàn)神經(jīng)病理性疼痛的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，具有自己獨特的性質(zhì)和特點, 包括自覺癥狀和誘發(fā)癥狀。

主要表現(xiàn)為病程長，多數(shù)超過3個月通常疼 痛部位與其受損區(qū)域一致多數(shù)原有致痛的病因已消除或得到控制但仍存 留疼痛，嚴重影響患者的工作和生活,常常伴有情感障礙其疼痛的特點 如下：1. 自發(fā)痛：在沒有任何外傷、損傷性刺激情況下，局部或區(qū)域可出現(xiàn) 疼痛2. 疼痛部位可因輕微碰觸，如接觸衣服或床單,或溫度的微小變化而 誘發(fā)疼痛，為非傷害性刺激引起的疼痛3. 痛覺過敏：指對正常致痛刺激的痛反應(yīng)增強4. 疼痛性質(zhì)：患者疼痛性質(zhì)不全相同，以牽扯樣痛、電擊樣痛、針刺 樣痛、撕裂樣痛、燒灼樣痛、重壓性痛、膨脹樣痛及麻木樣痛較多見5. 感覺異常：可有感覺異常(paraesthesias).感覺遲鈍 (dysesthesias).瘙癢感或其他一些不適的感覺六、診斷神經(jīng)病理性疼痛的診斷主要依靠詳細的病史(包括發(fā)病誘因、疼痛部 位、性質(zhì)、誘發(fā)與減輕的因素)、全面細致的體格檢查，特別是感覺系統(tǒng) 的檢查以及必要的輔助檢查,有時還要依據(jù)患者對于治療的反應(yīng)IASP 2008年推薦的神經(jīng)病理性疼痛診斷標準為：①疼痛位于明確的 神經(jīng)解剖范圍②病史提示周圍或中樞感覺系統(tǒng)存在相關(guān)損害或疾?、?至少1項輔助檢查證實疼痛符合神經(jīng)解剖范圍。

④至少1項輔助檢查證實 存在相關(guān)的損害或疾病肯定的神經(jīng)病理性疼痛：符合上述1 ~ 4項標準；很可能的神經(jīng)病理性 疼痛：符合上述第1、2、3或4項標準；可能的神經(jīng)病理性疼痛：符合上 述策1和2項標準，但缺乏輔助檢查的證據(jù)神經(jīng)病理性疼痛的疼痛及異常感覺區(qū)域應(yīng)該符合軀體感覺神經(jīng)的解剖 分布，與確定的病變部位一致對于疑似神經(jīng)病理性疼痛,神經(jīng)系統(tǒng)檢查 應(yīng)包括對感覺、運動和自主神經(jīng)功能進行詳細的檢查,其中感覺神經(jīng)功能 的評估十分重要,建議最好進行量化分析建議使用ID Pain患者自評診 斷量表進行神經(jīng)病理性疼痛的篩查,DN4量表和LANSS量表來鑒別神經(jīng) 病理性疼痛與傷害感受性疼痛由于神經(jīng)病理性疼痛常伴有抑郁、焦慮及 睡眠、社會功能、生活質(zhì)量的損害,應(yīng)選擇相應(yīng)的量表如SF-36、 Nottingham 健康概況(Nottingham Health Profile , NHP)或生活質(zhì)量 (QOL)指數(shù)等進行檢查推薦使用視覺模擬量表(VAS)、數(shù)字分級量表(NRS) 來測量疼痛的強度也可應(yīng)用McGill疼痛問卷(MPQ)、簡式McGill疼痛 問卷(SF-M PQ)等工具幫助評價疼痛的強度應(yīng)針對性地開展相關(guān)的實驗室檢查以明確病因，如血、尿、糞常規(guī)、 腦脊液常規(guī)及生化、血糖、肝腎功能檢查以及微生物、免疫學(xué)檢查、可能 的毒物檢測等。

應(yīng)開展多種檢查，如神經(jīng)電生理檢查、神經(jīng)影像學(xué)檢查、 fM RI檢查等以及皮膚神經(jīng)活檢其中，神經(jīng)電生理檢查對神經(jīng)病理性疼痛的診斷尤為重要神經(jīng)傳導(dǎo) 速度和體感誘發(fā)電位等常規(guī)的電生理檢查，對證實、定位和量化中樞及周 圍感覺傳導(dǎo)損害方面很有幫助如電刺激三叉神經(jīng)反射(瞬目反射和咬肌抑 制反射)有助于鑒別原發(fā)三叉神經(jīng)痛和繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛(如，繼發(fā)于橋小 腦角腫瘤和多發(fā)性硬化者)當激光誘發(fā)電位(LEP)檢查特別是延遲的LEP 能較可靠的評估周圍神經(jīng)病、原發(fā)性和繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛、脊髓空洞癥、 多發(fā)性硬化、Wallenberg綜合征及腦梗死等疾病中傷害性感覺系統(tǒng)的損 傷正電子發(fā)射斷層掃描技術(shù)(PET)和功能性磁共振(f M RI)對神經(jīng)病理性疼 痛機制的深入了解可能具有一定意義七、治療神經(jīng)病理性疼痛是一個持續(xù)的過程，病情可能出現(xiàn)反復(fù)，需要長期治 療本病目前的治療現(xiàn)狀不盡如人意，約一半左右的神經(jīng)病理性疼痛患者 不能充分緩解疼痛,這可能與我們對神經(jīng)病理性疼痛機制的認識不足有 關(guān)神經(jīng)病理性疼痛的治療應(yīng)本舂安全、有效、經(jīng)濟的原則，一般首選藥 物鎮(zhèn)痛治療，適時進行微創(chuàng)治療或神經(jīng)調(diào)控治療神經(jīng)病理性疼痛的治療 原則為：①早期干預(yù),積極對因治療。

②有效緩解疼痛及伴隨癥狀,促進 神經(jīng)修復(fù)③酌情配合康復(fù)、心理、物理等綜合治療④恢復(fù)機體功能， 降低復(fù)發(fā)率，提高生活質(zhì)量)藥物治療早期進行藥物干預(yù)，保證患者睡眠休息，可促進機體自我修復(fù)而可能 達到阻止疾病進展的目的,是目前的主要治療手段藥物治療應(yīng)建立在保 證睡眠、穩(wěn)定情緒的基礎(chǔ)上，并認真評估疼痛性質(zhì)、治療前后的癥狀體征 和治療反應(yīng)藥物治療的目的不僅要緩解疼痛，同時也要治療抑郁、焦慮、 睡眠障礙等共患病停藥應(yīng)建立在有效、穩(wěn)定治療效果的基礎(chǔ)上并采取逐 步減量的方法2010年IASP和歐洲神經(jīng)病學(xué)會聯(lián)盟(European Federation of Neurological Societies ,EFNS)最新版指南推 薦的治療神經(jīng)病理性疼痛的一線藥物包括鈣離子通道調(diào)節(jié)劑(如普瑞巴 林、加巴噴丁)、三環(huán)類抗抑郁藥和5-輕色胺、去甲腎上腺素再攝取抑制 藥(Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitor, SNRI)止匕夕卜， 局部利多卡因可作為帶狀皰疹后神經(jīng)痛(Postherpetic neuralgia , PHN ) 的一線治療用藥,卡馬西平可作為三叉神經(jīng)痛的一線用藥。

二線藥物包括 阿片類鎮(zhèn)痛藥和曲馬多其他藥物包括其他抗癲癇藥（如拉莫三嗪、托毗 酯）、NMDA受體拮抗劑及局部辣椒素等神經(jīng)病理性疼痛治療藥物的選擇應(yīng)考慮藥物的療效、安全性和患者的 臨床情況（如：并發(fā)癥、禁忌證、合并用藥情況等）藥物選擇應(yīng)個體化 對于難治性神經(jīng)病理性疼痛可考慮聯(lián)合用藥，聯(lián)合用藥應(yīng)考慮：①藥物機 制不同；②藥物療效相加或協(xié)同；③藥物副作用不相加本共識根據(jù)不同 藥物的臨床證據(jù)作出如下推薦1 —線治療藥物：（1 ）鈣通道調(diào)節(jié)劑（加巴噴丁和昔瑞巴林）鈣通道調(diào)節(jié)劑包括加巴噴丁和晉瑞巴林，是神經(jīng)病理性疼痛的一線用 藥兩者作用機制為調(diào)節(jié)電壓門控鈣通道026亞基，減少谷氨酸、去甲腎 上腺素和P物質(zhì)釋放除可能減輕疼痛外也可改善患者睡眠和情緒藥物 的吸收受食物影響較小，不與血漿蛋白結(jié)合，基本不經(jīng)肝臟代謝，沒有重 要的臨床藥物相互作用副作用主要為劑量依賴的嗜睡和頭暈，腎功能不 全的患者應(yīng)減量加巴噴丁通常起始劑量為每日300mg,—天三次?可緩 慢逐漸滴定至有效劑量，常用劑量每日900?1800mg昔瑞巴林是在加 巴噴丁基礎(chǔ)上硏制的新一代藥物,藥代動力學(xué)呈線性該藥起始劑量為每 日150mg ,分兩次使用，常用劑量150~600mgo為避免頭暈及嗜睡， 應(yīng)遵循：晚上開始、小量使用、逐漸加量、緩慢減量的原則。