腎內(nèi)科本科室常見(jiàn)急診：1. 高鉀血癥：此類(lèi)病人是在腎內(nèi)科夜班時(shí)最常見(jiàn)的急診之一，是必須掌握的 技能：一般正常血鉀的范圍為：3.5~ 5.5 mmol/L當(dāng)我們看見(jiàn)血生化 里血鉀這一欄時(shí)，應(yīng)該首先具備判斷血鉀高低的能力，以及它升高到 多少，需要緊急處理并結(jié)合臨床病人的情況，例如：病人是否出現(xiàn) 乏力、手腳麻木感、心慌等不適，心電圖是否出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩或高 聳寬大的T波或其他嚴(yán)重心律失常等一般來(lái)說(shuō)，血鉀在 5.5~6.0 mmol/L，我們首先選擇藥物降鉀(無(wú)尿 的透析病人除外)，具體方案：(1) 咲塞米20?40 mg 口服或靜脈注射(根據(jù)病人的實(shí)際情況)；(2) 葡萄糖酸鈣10 mg iv (拮抗高鉀對(duì)心肌的抑制作用);(3) 10%或25%葡萄糖液+普通胰島素，具體用量比例為葡萄 糖：普通胰島素 二4~6: 1,糖尿病病人可以選擇 6： 1,大部分病人 都選擇4： 1的比例進(jìn)行配置4) 靜脈滴注碳酸氫鈉液，一般 125?250 ml5) 口服聚磺苯乙烯(降鉀樹(shù)脂)，15?30 g, —日2次以上均 為常用的藥物降鉀方案，對(duì)于無(wú)尿的透析病人或血鉀〉 6.5 mmol/L 病人，建議首選血液透析降鉀治療。

至于血鉀6.0?6.5 mmol/L，是選擇藥物降鉀還是選擇血液透 析，根據(jù)實(shí)際情況決定，因?yàn)檠洝?6.0 mmol/L后，尤其是老年有 基礎(chǔ)疾病患者，一切皆有可能，需向家屬告知病情，發(fā)生心臟驟停的風(fēng)險(xiǎn)還是很咼的 除了藥物和血液透析治療，與病人家屬的病情告知也非常重要， 一定 要強(qiáng)調(diào)高鉀會(huì)引起心臟驟停、嚴(yán)重心律失常，病人很有可能說(shuō)沒(méi)就沒(méi) 了，因?yàn)樘嗟哪I內(nèi)科病人死于高鉀了及時(shí)下病重或病危通知單， 并及時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，如果可以的話(huà)，書(shū)寫(xiě)一個(gè)搶救記錄也不為過(guò)還有一些其他具體的操作，如：給病人安排心電監(jiān)護(hù)，實(shí)時(shí)監(jiān) 控病人的病情，特別是心率的情況；藥物或血液透析后，及時(shí)復(fù)查血 鉀，根據(jù)血鉀的下降情況，決定下一步方案，臨床情況，千變?nèi)f化， 古怪離奇的事情都有可能發(fā)生，也許你積極的藥物降鉀之后，病人的 血鉀紋絲不動(dòng)的都有可能，也許你安排了血液透析之后，復(fù)查病人的 血鉀仍然〉6 mmol/L,這些情況都是有可能的，所以高鉀病人需要?jiǎng)?態(tài)監(jiān)測(cè)，這個(gè)也是很重要的處理完高鉀之后，等你有時(shí)間了，你應(yīng)該好好找找病人為什么高鉀的 原因，有些CKD病人是因?yàn)槎唐趦?nèi)食用了大量含鉀食物或藥物 （如 螺內(nèi)酯）等2. 嚴(yán)重代謝性酸中毒此種情況應(yīng)該是和高鉀血癥幾乎并行的并發(fā)癥之一了， 互相惡化，兩者好比難兄難弟，都能直接危害病人的生命。

夜班中我們會(huì)收取一些白天沒(méi)有入院或者夜間急診入院的病人， 多半 都是病情嚴(yán)重的病人，如果看見(jiàn)病人上氣不接下氣，特別是出現(xiàn)大口 大口呼吸，十有八九就是出現(xiàn)了我們常說(shuō)的代謝性酸中毒， 而且估計(jì) 已經(jīng)很?chē)?yán)重了下一步如何應(yīng)對(duì)，就是我們夜班醫(yī)生需要做的了：首先拿出我 們的寶貝聽(tīng)診器，聽(tīng)一聽(tīng)病人的雙肺呼吸音，簡(jiǎn)單評(píng)估病人的肺部情 況，接著就是完善血?dú)夥治隽耍ㄟ^(guò)血?dú)夥治觯瑢?duì)病人的酸堿情況進(jìn) 行評(píng)估，首先看 PH值，看是否超出了正常范圍，正常人體動(dòng)脈血 pH: 7.35?7.45,如果病人的pH沒(méi)有超出正常范圍，說(shuō)明機(jī)體還處 于代償階段，如果出現(xiàn)了明顯的降低，超出了正常下限，就說(shuō)明病人 進(jìn)入到失代償階段我們?cè)谀I內(nèi)科常見(jiàn)的酸中毒，一般都是代謝性酸中毒為主，所 以下一步我們需要看血?dú)夥治錾系氖Ｓ鄩A（ BE）、實(shí)際HC03-，這 會(huì)給我們提示很多，如果剩余堿明顯負(fù)值或?qū)嶋H HC03-明顯下降，這就告訴你出現(xiàn)明顯的代謝性酸中毒了， 如果有時(shí)間和條件，可以具 體計(jì)算一下陰離子間隙的數(shù)值，看是升高還是正常接著就是補(bǔ)堿的開(kāi)始了，具體需要補(bǔ)堿多少，這個(gè)是很難掌握 的事情，雖然有公式計(jì)算 NaHC03 =（預(yù)計(jì)HC03—實(shí)際HC03-） >0.4 體重（kg）,但一切都需要以實(shí)際出發(fā)，采取邊補(bǔ)邊復(fù)查的方法， 就是經(jīng)驗(yàn)性的補(bǔ)充125?250 ml碳酸氫鈉液后，1小時(shí)后復(fù)查血?dú)?分析，評(píng)估代謝性酸中毒糾正的程度，雖然有些麻煩，但這是最實(shí)用 的辦法，當(dāng)然也需要結(jié)合病人的癥狀，如呼吸是否有一定改善等。

3. 急性心力衰竭夜班時(shí)，我們最常遇見(jiàn)的急診之一此類(lèi)病人多半是一些透析 老病人或病情重一直拖延不治療的病人，病人給我們的第一印象就是 躺不平，氣促，查體可見(jiàn)的頸靜脈怒張、下肢水腫等處理的第一要?jiǎng)?wù)就是減輕心臟負(fù)荷和水鈉潴留等，心衰的診治一般都是在心內(nèi)科學(xué) 習(xí)到的，包括：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管等但腎內(nèi)科的處理要調(diào)整一下順序，即利尿、強(qiáng)心、適當(dāng)擴(kuò)管根據(jù)不同的情況有不同的處理如果遇見(jiàn)老的透析病人，病人已經(jīng)是 沒(méi)有尿了，我們能做的就是最好能夠立即開(kāi)始血液透析，改善病人的 水負(fù)荷，但一般情況下，我們需要通知我們的二線(xiàn)醫(yī)生，通知護(hù)士準(zhǔn) 備透析機(jī)，以及談話(huà)告知等在這個(gè)過(guò)程中，我們可以做的就是讓病人采取端坐位、吸氧、心電監(jiān)護(hù)，并根據(jù)病人病情給予適當(dāng)?shù)氖褂梦鞯靥m 0.4 mg強(qiáng)心治療，如果效果不佳的，還可以使用擴(kuò)管藥物，如硝酸甘油、硝酸異山 梨酯類(lèi)等泵入，減輕心臟的負(fù)荷，如硝酸甘油注射液靜脈泵入，開(kāi)始 速度為5ug/min,如何配置，這個(gè)也是平時(shí)自己需要記錄在小本子上 的，以硝酸甘油注射液1 ml: 5 mg為例，可以使用鹽水48 ml+2 ml 硝酸甘油注射液，計(jì)算后每ml中含有0.2 mg硝酸甘油，即200ug, 按5ug/min開(kāi)始，就相當(dāng)于我們配置的濃度以每小時(shí) 1.5 ml泵入。

可以根據(jù)病人的病情，逐漸加量至 10ug/mi n，15ug/mi n等， 具體情況具體分析如果大家對(duì)呼吸機(jī)掌握的很好的話(huà)， 還有一招就 是使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行治療，這種方法一般在急診科使用的比較多以上的簡(jiǎn)單處理也只是能夠暫時(shí)扛住，最終還是得靠血液透 析，所以更關(guān)鍵的是如何評(píng)估病人心力衰竭的程度以及協(xié)調(diào)上級(jí)醫(yī)師 或住院總醫(yī)院以及護(hù)士老師來(lái)的重要，速度快，可能 1小時(shí)內(nèi)可以上血液透析治療了，如果動(dòng)作不麻利，可能 3個(gè)小時(shí)都很難上血液透析治療，那時(shí)候你就變得很被動(dòng)了，病人發(fā)生更嚴(yán)重的病情變化的 風(fēng)險(xiǎn)就高很多了如果病人只是一般的CKD或者慢性腎炎病人，都是有尿的病 人，一般情況下，給予咲塞米注射液 40 mg靜脈注射，還是可以起 到很好的利尿效果的，作用不佳，可以重復(fù)給藥或靜脈持續(xù)泵入（20? 40 mg/小時(shí)）治療4. 腎穿刺活檢后大出血腎內(nèi)科最常操作的有創(chuàng)操作就是腎活檢了， 一般情況下，在B 超引導(dǎo)下進(jìn)行操作，相對(duì)還是很安全的，但也有一些例外或一些特殊 情況，引起腎周大血腫或持續(xù)性出血等一般腎活檢病人出血的高峰 期是在腎活檢后6小時(shí)，如果是下午進(jìn)行的腎活檢，很有可能就會(huì) 在晚上10點(diǎn)左右達(dá)到高峰，我們對(duì)腎活檢的出血情況，一般可以通 過(guò)幾方面進(jìn)行評(píng)估，（1） 腎周血腫是否持續(xù)增大（動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) B超）；（2） 病人是否出現(xiàn)如腹部癥狀（腹痛）、腰痛，血尿持續(xù)加重，以及 出血的表現(xiàn)（乏力，怕冷，血壓下降，心率變快等）。

3） 血紅蛋白的變化（動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)）對(duì)于一般的小血腫，加強(qiáng) 局部制動(dòng)及使用止血藥物（凝血酶針、酚磺乙胺等），一般都能控制 住出血；對(duì)于出現(xiàn)腎周大血腫，甚至已經(jīng)出現(xiàn)髂窩處明顯大血腫的病 人，需及時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)，并加強(qiáng)使用止血藥的同時(shí)，需做好備血（輸血）的準(zhǔn)備，以及使用血管加壓素藥物，如垂體后葉素注射液， 可考慮以5~6u/h，持續(xù)靜脈泵入，使用 12?24小時(shí)，如果病人存在嚴(yán)重高血壓等，可考慮同時(shí)泵入硝酸甘油，兩者互相調(diào)節(jié)以上方法均無(wú)效的話(huà)，下一步勢(shì)必要考慮行介入造影腎血管栓塞治療 了，這個(gè)已經(jīng)是一個(gè)一線(xiàn)值班醫(yī)生無(wú)法掌控的程度，必定需要上級(jí)醫(yī) 院在場(chǎng)親自指導(dǎo)，不過(guò)此種情況，遇見(jiàn)的很少5. 股靜脈、頸靜脈穿刺導(dǎo)管滲血、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處滲血一般的處理原則是穿刺導(dǎo)管處給予適當(dāng)加壓包扎止血，大部分 的滲血均可得到控制如是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處滲血，還需多留意內(nèi)瘺的震 顫和雜音，不能因?yàn)榘磯褐寡鴮?dǎo)致內(nèi)瘺的閉塞，需要靈活掌握，如 果局部按壓無(wú)法止血，建議電話(huà)聯(lián)系置管醫(yī)生或手術(shù)醫(yī)生， 了解當(dāng)時(shí) 置管或手術(shù)情況，方才能對(duì)癥處理.。