海 南 醫(yī) 學 院 教 案 提 要2014~2015學年 第 二 學期 NO：學科 護理學基礎 班級 13護本（1.2） 授課人 琚新梅 職稱 講師 內(nèi)容 醫(yī)療和護理文件 學時 3 授課時間 2015-5-26 教學方式 講 授+實物教學目的要求通過本次課的學習，學生能夠:一、掌握記錄原則、醫(yī)囑處理方法二、熟悉體溫單、各種記錄單的書寫和繪制三、能正確說出病案的管理方法和排列順序四、能完整敘述記錄的意義和原則內(nèi)容提要、教學過程及學時分配一、導課 引導 5min二、認識病案 講解+ 舉例+圖例+實物 5min三、記錄的意義 講解+舉例+提問 10min四、記錄的十字原則 舉例+分析討論 10min五、記錄特點和要求 講解+舉例+討論 10min六、常見缺陷 舉例+提問+講解 5 min七、醫(yī)療與護理文件的管理 講解 10min八、體溫單繪制 講解+做題+實物 10min九、繪制體溫單特殊情況 講解+舉例 10min 十、醫(yī)囑單 講解+舉例+實物 10min十一、醫(yī)囑單處理 講解+舉例+實物 10min十二、護士交班報告 講解+舉例+實物 10min十三、出入液量和護理記錄單 講解+舉例+實物 10min 十、小結 共同總結回顧 5min３．重點、難點及解決方法重點：記錄的意義、記錄的十字原則難點：體溫單的繪制，特殊記錄方法解決辦法：舉例說明，加深理解，幻燈圖片演示、樣本演示、加深記憶注：每次授課須用新教案；教研室于開課前檢查，課完后統(tǒng)一上交。

４．使用教具（寫出主要內(nèi)容的名稱備查）多媒體課件幾家醫(yī)院的各種記錄單 病例夾５．本課題方面的新進展隨著新的《醫(yī)療事故處理條例》的頒布施行，各省的醫(yī)療護理文件書寫都作了相應的改革推行無紙化辦公，體溫單的繪制形式發(fā)生改變，由手繪變?yōu)檩斾?，體溫曲線自動生成有些醫(yī)院實行電子醫(yī)囑等６．板書的專業(yè)外語詞匯記錄（note） 病案（case history）體溫單（temperature sheet）及時（timely）準確（precisely）完整（completely）簡要（briefly）清晰（clearly）真實（truely）７．參考書籍《護理學基礎》第三版 殷磊 主編 人民衛(wèi)生出版社《新編護理學基礎》 姜安麗 主編 高等教育出版社《海南省衛(wèi)生醫(yī)療文件的書寫》 海南省衛(wèi)生廳 ８．思考題／及作業(yè)1) 記錄的原則與意義是什么？ 2) 體溫單的繪制注意事項有哪些？3) 你為做好醫(yī)療護理文件的記錄工作做了哪些準備，還欠缺什么？ ９．課后記及改進意見１０．備注講稿醫(yī)療護理文件作為重要的檔案資料，其記錄和保存有更大的價值盡管現(xiàn)在提倡物無紙化辦公，很多家醫(yī)院體溫單也已經(jīng)實行電腦錄入，但記錄和保存方法有各種要求，原則不變，此外一些特殊情況的書寫和記錄，比如脈搏短促，病人不是正常的二便，而是灌腸了、導尿了、或尿失禁了等怎么處理；還有搶救病人時、現(xiàn)場急救時。

國外現(xiàn)場，國內(nèi)情況不同）仍然需要進行記錄 今天我們來詳細的學習學習目標能完整敘述記錄的意義和原則能準確說出護理記錄單、特殊護理記錄單的書寫注意事項能正確繪制體溫單能正確說出病案的管理方法能為病人準確寫出完整的護理病歷根據(jù)衛(wèi)生部《關于印發(fā)<病歷書寫基本規(guī)范>的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號）和《關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]7號）的要求，同時為加強基礎護理，落實護理交接班制度，保證患者安全，護士需要填寫或書寫的護理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術清點記錄和病重（病危）患者護理記錄及護理日夜交接班報告 第一節(jié) 醫(yī)療和護理文件的記錄和管理醫(yī)護記錄是醫(yī)院重要的檔案資料，又稱病歷，我國衛(wèi)生部定名為病案 一、病案是病人就醫(yī)的全部醫(yī)療、護理記錄，由門診病案和住院病案兩部分組成 住院病案包括：① 醫(yī)療記錄，是醫(yī)生采集病史和檢查、診治的記錄，有醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、病歷、出院記錄、轉科記錄、會診記錄等② 護理記錄，是護士記錄病人的病情變化、治療情況和所采取的護理措施，有體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑記錄單、特別護理記錄單、護理交班記錄、責任制護理記錄等住院病案③ 檢驗記錄 是各種檢驗的報告單和診斷性檢查的報告單，有心電圖、胸透、同位素、超聲波、病理檢查報告單，以及內(nèi)窺鏡檢驗報告單等。

④ 各種證明文件 有病員所在單位的有關證明、住院通知單、病危通知單等門診病案包括：首項、副頁、各種檢查報告單 二、記錄的意義（一）溝通（二）評估（三）研究（四）教學五）考核（六）法律依據(jù)三、記錄的十字原則及時 不能拖延、提早和漏記準確 內(nèi)容必須真實、客觀、無誤完整 眉欄、頁碼須首先填寫簡要 內(nèi)容應簡潔、流暢、重點突出清晰 按要求使用藍、紅鋼筆填寫 醫(yī)療與護理文件的管理（一）管理要求醫(yī)療與護理文件應妥善保存各種記錄保存期限為：體溫單、醫(yī)囑單、特別護理單作為病例的一部分隨病例放置，病人出院后送病案室長期保存，門/急診15年病區(qū)交班報告本保存1年，醫(yī)囑本保存2年，以備查閱二）病歷排列順序住院期間病歷排列順序體溫單醫(yī)囑單入院記錄病史及體格檢查病程記錄（手術、分娩）會診記錄各種檢驗及檢查報告單護理記錄單住院病歷首頁門急診病歷出院(轉院、死亡)后病歷排列順序第二節(jié) 醫(yī)療與護理文件的書寫一、體溫單 住院日數(shù)從入院后第一天開始寫，直至出院用填寫?°手術（分娩）后日數(shù)，以手術（分娩）次日為第一日，依次填寫至14日為止，若在14日內(nèi)第二次手術，則將第一次手術做為分母，第二次手術日作為分子填寫體溫、脈搏、呼吸曲線1.體溫曲線的繪制 用藍筆將所測體溫繪于體溫單上。

口溫用●表示，腋溫用×表示，肛溫用○表示，兩次體溫之間用藍直線相連物理降溫半小時后，所測的體溫畫在物理降溫前的同一縱格內(nèi)，以紅○表示，并用紅虛線相連，下一次體溫應于降溫前體溫相連2.脈搏曲線的繪制脈搏用紅●表示，兩次脈搏之間用紅直線相連如遇脈搏與體溫重疊，則先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外有脈搏短絀的病人，其心率用紅 ○表示，兩次心率之間亦用紅直線相連，在心率與脈搏曲線之間用紅斜線填滿 3.呼吸曲線的繪制呼吸用藍●表示，兩次呼吸之間用藍直線相連如無自主呼吸而應用人工呼吸機（器），在體溫單相應時間內(nèi)頂格黑筆畫◎ （四）底欄 用藍鋼筆記錄大便次數(shù)、入液量、尿量、嘔吐量、引流量、痰量、體重、血壓等內(nèi)容 項目欄：若已注明計量單位名稱，只填數(shù)字，不必寫明單位大便：失禁或假肛門者用*表示，灌腸用E表示；灌腸后排便一次，用1/E表示大便次數(shù)：均于下午測溫時詢問，故應記入當天的大便欄內(nèi) 尿量：記前一日24h的總量導尿則以C表示；如保留導尿，則需記尿量，用分數(shù)表示，C做分母，尿量做分子例如：24小時內(nèi)保留尿量共1500ml，則表示為1500/C 血壓：以mmHg（kPa）記錄新入院病人的首次血壓常規(guī)記錄在體溫單相應欄內(nèi)。

住院期間按醫(yī)囑每周測量1次，應及時記錄 出入量：記前一日24h的出入總量，分子為出量，分母為入量 體重：新入院、手術前及住院期間均需測量體重，記錄于當天相應格內(nèi)；每周測量一次危重病人或不能下地活動者，應以平車表示 藥物過敏欄：填寫皮試陽性或過敏反應的藥物名稱，并于每次更換體溫單時轉錄過來二、醫(yī)囑單 （一）醫(yī)囑的內(nèi)容 （二）醫(yī)囑的種類長期醫(yī)囑 有效期在24小時以上，當醫(yī)生注明停止時間后失效臨時醫(yī)囑 有效期在24小時以內(nèi)，只執(zhí)行一次應在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的須立即執(zhí)行二）醫(yī)囑的種類3. 備用醫(yī)囑 分長期備用醫(yī)囑(prn)和臨時備用醫(yī)囑（sos） （1）長期備用醫(yī)囑 有效期在24小時以上，無停止醫(yī)囑一直有效；需要時使用如氧氣吸入prn.有的長期備用醫(yī)囑必須說明每次用藥的間隔時間，如哌替啶50mg im q6h prn （2）臨時備用醫(yī)囑 必要時用，僅在12小時內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行即失效如杜冷丁50mg im sos.三）醫(yī)囑的處理長期醫(yī)囑處理 寫在長期醫(yī)囑欄內(nèi)，注明日期和時間將其分別抄至執(zhí)行單上，每項醫(yī)囑處理后，立即在醫(yī)囑本標記欄內(nèi)用紅筆畫對等鉤，過醫(yī)囑的簽分子，核對的簽分母。

三）醫(yī)囑的處理臨時醫(yī)囑處理 寫在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)，護士在執(zhí)行后，必須寫上執(zhí)行時間并簽名一般要求在10min內(nèi)執(zhí)行三）醫(yī)囑的處理備用醫(yī)囑處理?。?）長期備用醫(yī)囑 按長期醫(yī)囑處理，須注明每次用藥的間隔時間，護士每次執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)記錄，供下一班參考　（2）臨時備用醫(yī)囑 12小時內(nèi)有效注銷時由護士在醫(yī)囑后用紅筆寫?°未用?±；執(zhí)行后按臨時醫(yī)囑處理三）醫(yī)囑的處理停止醫(yī)囑處理 在有關執(zhí)行單或小卡片該醫(yī)囑上劃一紅線，寫明停止日期，以示注銷，并在醫(yī)囑本標記欄內(nèi)用紅筆畫 ；在醫(yī)囑記錄單長期醫(yī)囑欄內(nèi)原醫(yī)囑后面的停止欄上寫明停止日期和時間，并在醫(yī)囑本標記欄內(nèi)用藍筆畫 三）醫(yī)囑的處理重整醫(yī)囑處理 在原醫(yī)囑最后一行下面劃一紅橫線，在紅線下用紅筆寫?°重整醫(yī)囑?±，再將紅線以上有效的長期醫(yī)囑，按日期、時間排列順序抄于紅線下，抄錄完畢兩人核對無誤，并填寫重整者的姓名四）注意事項醫(yī)囑必須經(jīng)過醫(yī)生簽名后方可有效醫(yī)囑每班、每日核對，每周總查對，查對后簽名對有疑問的醫(yī)囑必須核對清楚后方能執(zhí)行（四）注意事項凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班（口頭和書面）凡已寫在醫(yī)囑單上而又不執(zhí)行的醫(yī)囑，不得貼蓋、涂改。

應由醫(yī)生在該項醫(yī)囑的標記欄內(nèi)用紅筆寫取消，并在醫(yī)囑后用藍鋼筆簽全名三、護理觀察記錄單（二）記錄方法用藍鋼筆填寫眉欄各項日間用藍鋼筆記錄，夜間用紅鋼筆記錄及時準確地記錄病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量等病情及處理欄內(nèi)詳細記錄病人的病情變化、治療、護理措施以及效果、簽全名12h或24h就病人的總入量、總出量、病情、治療護理做一次小結或總結病人出院或死亡后，護理觀察記錄應歸入檔案保存（三）一般患者。