受理編號： 河北省獸藥GSP檢查驗(yàn)收申請書 申請企業(yè)名稱： 　　　 （公章） 申 請 日 期： 　　　年 　　 月 　 日 受 理 部 門： 　　　　　　　　　 受 理 日 期： 　　 年 　 月　 　 日 河北省畜牧獸醫(yī)局制填表說明1、本表從《中華獸藥在線》網(wǎng)上下載或自制，A4紙打印或以黑色鋼筆、簽字筆填寫，一式一份申請書應(yīng)為原件，內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得涂改，字跡不清、項(xiàng)目填寫不全的不予受理2、報(bào)送檢查驗(yàn)收申請書和其他表格、資料，應(yīng)按有關(guān)欄目填寫的企業(yè)負(fù)責(zé)人員和質(zhì)量管理人員情況，附質(zhì)量管理人員學(xué)歷證明及專業(yè)技術(shù)職稱證書的復(fù)印件3、檢查驗(yàn)收申請書以外的資料，應(yīng)使用A4紙打印，標(biāo)明目錄以及頁碼并裝訂成冊4、本表1～8欄由申請企業(yè)填寫5. 9～10欄由企業(yè)所在地設(shè)區(qū)市、縣級畜牧獸醫(yī)行政管理部門填寫，并簽字、蓋章6、11欄由省級畜牧獸醫(yī)行政管理部門填寫1.企業(yè)名稱2.地 址郵政編碼3.經(jīng) 營方 式經(jīng) 營范 圍4.經(jīng) 濟(jì)性 質(zhì)開辦時間職工總數(shù)上年度銷售額（萬元）5.法定代表（企業(yè)負(fù)責(zé)人）職務(wù)學(xué)歷及技術(shù)職稱6.質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或主管質(zhì)量負(fù)責(zé)人職務(wù)學(xué)歷及技術(shù)職稱7.聯(lián) 系 人電 話傳 真8.企業(yè)基本情況（可附頁）基本情況： 一年內(nèi)有無違紀(jì)經(jīng)營或經(jīng)銷假劣獸藥問題：9.縣級畜牧獸醫(yī)行政管理部門初審欄初審意見：簽字： 年 月 日（公章） 10.市級畜牧獸醫(yī)行政管理部門審批欄審批意見：簽字： 年 月 日（公章）11.省級畜牧獸醫(yī)行政管理部門審批意見審批意見：審批： 年 月 日（公章）12.備注企業(yè)員工一覽表填報(bào)單位： （蓋章） 填報(bào)日期： 年 月 日序號姓名職務(wù)學(xué)歷所學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱備注注：1、填報(bào)本表時，請將學(xué)歷證書及專業(yè)技術(shù)職稱證書的復(fù)印件附后。

2、表中的質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或主管質(zhì)量負(fù)責(zé)人應(yīng)在備注欄中注明經(jīng)營企業(yè)設(shè)施、設(shè)備情況表 填報(bào)單位： （蓋章） 填報(bào)日期： 年 月 日營業(yè)場所及輔助、辦公用房營業(yè)用房面積輔助用房面積辦公用房面積備注倉儲倉庫面積備注倉庫總面積常溫庫面積陰涼庫面積冷藏庫容積冷凍庫容積特殊管理藥品專庫面積設(shè)施設(shè)備貨架、柜臺備注通風(fēng)照明冰箱冰柜應(yīng)急發(fā)電設(shè)備符合藥品特性要求的設(shè)備運(yùn)輸用車輛和設(shè)備其他填寫說明： 1、根據(jù)企業(yè)設(shè)施、設(shè)備的實(shí)際填寫如無欄目所設(shè)項(xiàng)目，應(yīng)注明“無此項(xiàng)” 2、表中所有面積均為建筑面積，單位為平方米 3、“營業(yè)場所及輔助、辦公用房”欄目中“輔助用房”指庫區(qū)中服務(wù)性或勞保用房屋 （注：文檔可能無法思考全面，請瀏覽后下載，供參考可復(fù)制、編制，期待你的好評與關(guān)注）。