用人單位職業(yè)健康檢查委托協(xié)議甲方（委托方）： 　　 地址： 聯(lián)系人： 　　　　　 聯(lián)系電話：　　　　　　　 電子信箱： 乙方（受委托方）： 　地址： 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 電子信箱： 一、 甲方委托乙方為甲方員工進行職業(yè)健康檢查 檢查地點： 檢查時間： 二、職業(yè)健康檢查項目按《職業(yè)健康監(jiān)護技術規(guī)范》（GBZ 188-2007）的規(guī)定執(zhí)行；非國家法定強制性項目本著勞動者自愿原則由甲方征得勞動者書面同意委托檢查人數、檢查項目等如下 危害因素檢查種類委托檢查人數委托檢查項目苯系物問診、內科常規(guī)檢查、皮膚檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、血清ALT、肝脾B超、心電圖噪聲問診、內科常規(guī)檢查、純音聽閾測試、心電圖粉塵問診、內科常規(guī)檢查、后前位X射線高千伏胸片、肺功能、心電圖正己烷問診、內科常規(guī)檢查、皮膚檢查、神經系統(tǒng)檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、心電圖三氯乙烯問診、內科常規(guī)檢查、皮膚檢查、神經系統(tǒng)檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、血清ALT、乙肝表面抗原、心電圖、肝脾B超鉛及其化合物問診、內科常規(guī)檢查、神經系統(tǒng)檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、血鉛、心電圖甲方于檢查前15天向乙方提供受檢者書面（簽章確認）及電子版名單各一份，內容至少包括：受檢者姓名、性別、年齡、委托檢查職業(yè)病危害因素、檢查類別、接害工齡、部門等。

三、 甲方負責提供企業(yè)基本情況、勞動者接觸職業(yè)病危害因素的情況等資料，職業(yè)健康檢查按甲方提供的職業(yè)病危害資料進行，甲方承擔資料不實造成的相關后果甲方負責督促勞動者如實填寫職業(yè)史、職業(yè)危害接觸情況等信息，并采取必要措施確保受檢者身份的真實性四、甲方保證職業(yè)健康檢查資料用于保護勞動者健康的目的，保護勞動者隱私并保證其就業(yè)機會的公正性甲方負責將檢查結果如實告知勞動者本人五、乙方告知甲方對接觸職業(yè)危害因素職工應做的職業(yè)健康檢查項目及意義，并由甲方以合適的方式告知勞動者乙方負責組織相應專業(yè)技術人員依照《職業(yè)病防治法》、《職業(yè)健康監(jiān)護技術規(guī)范》（GBZ 188-2007）、相關的職業(yè)病診斷標準等法規(guī)、標準進行職業(yè)健康檢查，并保證其工作的獨立性、公正性，保證職業(yè)健康檢查結果及結論客觀、真實，其專業(yè)人員負責接受勞動者的咨詢、解釋體檢結果六、因設備、運輸、檢查場地、操作檢查、受檢者個人等方面非乙方可控因素造成樣品污染、樣品失效、結果異常情況，乙方僅負責安排復檢，不負其它責任如為甲方或其受檢人員人為造成，由甲方承擔相應責任及相關復檢費用七、體檢結束后30天內乙方出具職業(yè)健康檢查結果報告，包括： 所有受檢人員職業(yè)健康檢查表各一份；檢出可疑職業(yè)病人、職業(yè)禁忌者、需復查人員、其它疾病或重要陽性結果人員個體檢查結果報告各一份；職業(yè)健康檢查總結報告1份。

八、體檢資料、報告由乙方通知甲方，甲方指定人員到乙方職業(yè)健康監(jiān)護科領取雙方及其工作人員，不得向無關人員提供體檢結果甲方負責以適當方式將檢查結果告知受檢者乙方有義務按國家有關規(guī)定及時填報《有毒有害作業(yè)工人健康監(jiān)護卡》等；乙方有權無償將體檢結果資料用于科學研究，但對外公布或向無關第三方透露涉及甲方、受檢人員身份信息時，須取得甲方和受檢人員雙方同意　九、體檢收費按市物價部門規(guī)定的項目的價格，按實際檢查項目和人數結算付款方式、時間： 十、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具同等法律效力，未盡事宜雙方協(xié)商解決甲方 乙方授權代表簽名： 授權代表簽名： （公章） （公章）年 月 日 年 月 日 。