壓瘡防范與應(yīng)急處理預(yù)案1. 防范措施1.1對高危患者進行壓瘡危險因素評估，采取針對性的預(yù)防措施1.2對難免壓瘡患者填寫難免壓瘡申報表(以強迫體位及心力衰竭等病情嚴重或特殊，醫(yī)囑嚴格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的1項或幾項可申報難免壓瘡)，護理部指定專人核實、指導(dǎo)、追蹤，必要時組織護理會診1.3保持床單位清潔、干燥、平整對大小便失禁患者注意肛周及會陰部皮膚護理1.4對長期臥床者，定時更換體位，2～3小時翻身1次，按摩骨隆突處或受壓部位1.5癱瘓患者或病情不允許翻身的患者，可用多功能按摩床墊，骨隆突處或受壓部位可使用減壓貼等緩解局部壓力1.6加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力2. 處理措施避免或減少導(dǎo)致壓瘡的因素，根據(jù)壓瘡的程度采取相應(yīng)的措施：2.1第1期皮膚完整、發(fā)紅2.1.1臨床表現(xiàn)：局部皮膚出現(xiàn)指壓不褪色的紅斑2.1.2處理措施：避免繼續(xù)受壓，增加翻身次數(shù)，減少局部刺激禁按摩，避免摩擦可局部使用減壓貼或賽膚潤等敷料2.2第1I期表皮或真皮受損，但尚未穿透真皮層2.2.1臨床表現(xiàn)：疼痛、水皰或破皮2.2.2處理措施：①避免局部繼續(xù)受壓，定時更換體位，使用氣墊床②妥善處理創(chuàng)面，有條件者使用水膠體敷料，預(yù)防感染。

③促進上皮組織修復(fù)，有條件者使用表皮生長因子2.3第1II期表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織，尚未穿透筋膜及肌肉層2.3.1臨床表現(xiàn)：有不規(guī)則的深凹，傷口基底部與傷口邊緣連接處可能有潛行、漏洞，可有壞死組織及滲液，傷口基底部基本無痛感2.3.2處理措施：根據(jù)創(chuàng)面情況進行換藥，保持局部清潔，必要時清創(chuàng)使用水凝膠、水膠體、泡沫類或銀離子等新型敷料，促進傷口濕性愈合2.4第Ⅳ期全皮層損害，涉及筋膜、肌肉、骨2.4.1臨床表現(xiàn)：肌肉或骨暴露，可有壞死組織、潛行、瘺管，滲出液較多2.4.2處理措施：清創(chuàng)，去除壞死組織；促進肉芽組織生長，必要時手術(shù)治療3. 處理程序評估壓瘡高?；颊摺扇》婪洞胧鶕?jù)壓瘡分期進行處理→做好記錄及交接班壓瘡風(fēng)險評估與報告制度1. 應(yīng)用壓瘡危險因素評估量表（Braden表）對壓瘡高?；颊哌M行客觀評估，早期篩選患者是否存在發(fā)生壓瘡的危險2. 壓瘡高危人群： 如：年老體弱、病情危重、存在影響灌注和氧合的因素（糖尿病、心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定/使用去甲腎上腺素、低血壓和用氧情況）、體溫異常、意識障礙、感覺障礙、營養(yǎng)障礙（消瘦、肥胖、機體脫水、水腫）、自主活動障礙或限制活動（牽引、石膏、夾板、長期臥床和/或坐輪椅、被動或強迫體位）、皮膚狀況的改變〔皮膚干燥和過度潮濕（如大小便失禁、出汗、創(chuàng)面滲液）〕、使用鎮(zhèn)痛藥等。

3. 壓瘡風(fēng)險評估的時機：壓瘡高危患者入院時評估，以后至少每周重新評估一次，記錄結(jié)果4. 科室內(nèi)發(fā)現(xiàn)壓瘡高?；颊?帶入或新發(fā)壓瘡，由科室傷口聯(lián)絡(luò)員/護士長24小時內(nèi)電話上報科護士長及填寫“南華附二醫(yī)院壓瘡報告單/高危壓瘡患者登記表”5. 科護士長接到電話上報后24小時到達病房，查看、評估患者情況，并在南華附二醫(yī)院壓瘡報告單/高危壓瘡患者登記表”填寫督導(dǎo)意見6. 評估為Ⅲ--Ⅳ期和不可分期壓瘡或科室處理有困難的各期壓瘡，及時申請造口小組會診造口小組接到會診申請，24小時內(nèi)到達現(xiàn)場進行傷口的評估、處理或指導(dǎo)處理，并在南華附二醫(yī)院壓瘡報告單/高危壓瘡患者登記表”填寫督導(dǎo)意見壓瘡風(fēng)險評估與報告流程入院患者進行皮膚評估評估為高危壓瘡患者帶入/新發(fā)壓瘡患者填寫壓瘡報告單 填寫難免壓瘡申請單，報科護士長科護士長確認，并填寫督導(dǎo)意見進行傷口處理（必要時請造口小組會診）造口小組隨訪監(jiān)控，指導(dǎo)換藥，直至其愈合采取預(yù)防理措施部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò)，有侵權(quán)請聯(lián)系刪除！。