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嘔吐后癥狀減輕漸出現(xiàn)陣發(fā)性臍周疼痛疼痛引起腹瀉,腹瀉后疼痛減輕，為黃色稀水樣便，無粘液、膿血，無里急后重,每天4—5次.求進(jìn)一步治療，遂來我院，門診查以“急性胃腸炎”收入我科患者自發(fā)病以來，神志清，精神差,食欲減退,無口干、口渴.即往史:既往體健，否認(rèn)有“結(jié)核、傷寒”及其他傳染病史否認(rèn)手術(shù)、外傷輸血史無藥物食物過敏史個人史:生于原籍,曾在外地務(wù)工，無長期外地居住史,未到過疫區(qū)無煙酒等其它不良嗜好家族史：父母均健在,否認(rèn)家族中有遺傳性及傳傳染性疾病史體格檢查 T 36.8℃ W 25 Kg 發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清醒，精神差，急性面容，自動體位，查體合作.全身皮膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結(jié).頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染,雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物,無鼻翼扇動,副鼻竇區(qū)無壓痛.唇無蒼白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大.胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致肺部聽診未聞及干濕性羅音。

心前區(qū)無隆起，心界無擴大，心率79次/分,心音有力，節(jié)律整齊,心臟聽診未聞及病理性雜音腹部平坦,腹軟，無腹壁靜脈曲張,未見腸型及蠕動波,腸鳴音活躍，未觸及明顯包塊肝區(qū)無壓痛叩擊痛肝脾肋緣未觸及肛門及外生殖器無異常脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出 專科檢查全身皮膚粘膜無黃染，鞏膜無黃染腹部平坦，腹軟,無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波，腸鳴音活躍，未觸及明顯包塊.肝區(qū)無壓痛叩擊痛,肝脾肋緣未觸及雙腎區(qū)無叩擊痛.輔 助 檢 查 血常規(guī)：RBC:406×1012/L WBC：13.5×109/L Hb:1128g/L PLT：175×109/L初步診斷:急性胃腸炎2017-04-23 11:20 首次病程記錄 患者****，男,5歲以“嘔吐、腹瀉2天，加重1天"為主訴入院患者2天前進(jìn)食不潔食物后出現(xiàn)惡心、嘔吐非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物.無咖啡樣液體及其他異樣嘔吐后癥狀減輕.漸出現(xiàn)陣發(fā)性臍周疼痛疼痛引起腹瀉，腹瀉后疼痛減輕,為黃色稀水樣便，無粘液、膿血，無里急后重，每天4—5次患者自發(fā)病以來,神志清，精神差，食欲減退，無口干、口渴。

入院查體：T 37.8℃ W 12 Kg；發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清,精神差，自動體位，查體合作全身皮膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)頭顱五官正常無畸形,眼瞼無浮腫,鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏.耳廓無畸形,外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛鼻外觀無畸形,鼻通暢,鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛唇無蒼白、紫紺,咽部無充血，扁桃體無腫大頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中,甲狀腺未觸及腫大胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致肺部聽診未聞及干濕性羅音.心前區(qū)無隆起，心界無擴大，心率79次/分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診未聞及病理性雜音腹部平坦，腹軟,無腹壁靜脈曲張,未見腸型及蠕動波，腸鳴音活躍未觸及明顯包塊，肝區(qū)壓痛叩擊痛，肝脾肋緣未觸及肛門及外生殖器無異常脊柱四肢無畸形，活動自如,生理反射存在,病理反射未引出.初步診斷：急性胃腸炎診斷依據(jù)：1根據(jù)主訴及現(xiàn)病史；2進(jìn)食不潔食物史,嘔吐腹瀉2天.3為黃色稀水樣便，無粘液、膿血，無里急后重,每天4-5次.診療計劃:1完善各項相關(guān)檢查;2消炎抗病毒治療;3.能量合劑4.支持對癥療法 醫(yī)師： 2017—04-24 8：00今日查房,患者自訴腹痛不適較前有所減輕，嘔吐消失，大便3次,稀水樣便。

查體:T 365℃.神志清,精神差，食欲減退,全身皮膚粘膜無黃染,腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波腸鳴音活躍未觸及明顯包塊,肝脾肋緣未觸及余無不適按原治療方案繼續(xù)執(zhí)行用藥 醫(yī)師：2017-04-27 8：30今日查房，患者自訴腹痛不適較前有進(jìn)一步減輕，嘔吐消失，大便3次，糞質(zhì)糊狀.乏力感依然存在查體：T：36 神清,精神差，食欲減退,全身皮膚粘膜無黃染,腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張,未見腸型及蠕動波未觸及明顯包塊,腸鳴音稍活躍雙腎區(qū)無叩擊痛.余無不適醫(yī)囑按原治療方案繼續(xù)執(zhí)行用藥 醫(yī)師：2017—04—29 9：00 今日查房，患者自訴腹脹不適輕微，乏力感好轉(zhuǎn).大便2次，糞質(zhì)成形，無粘液、膿苔查體:心肺功能無異常，生命體征平穩(wěn)神志清，精神轉(zhuǎn)好，食欲改善,睡眠好轉(zhuǎn)，腸鳴音正常今日復(fù)查血常規(guī)：RBC：417×1012/L WBC：7.8×109/L Hb:129g/L PLT：156×109/L.余無不適.按原治療方案繼續(xù)執(zhí)行用藥。

醫(yī)師： 2017-05-02 8:30今日查房，患者自訴腹痛不適消失，乏力感消失大小便無異常查體：心肺功能無異常,生命體征平穩(wěn)，神志清,精神佳，食欲增加,睡眠好患者于今日出院 醫(yī)師：出院記錄姓名:＊＊** 入院日期：2017—04—23性別：男 出院日期:2017—05-02年齡：5歲 住院天數(shù)：9天入院情況:患者＊*＊＊，男 5歲以“嘔吐、腹瀉2天,加重1天”為主訴入院入院查體:全身皮膚粘膜無黃染，腹部平坦,腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音活躍雙腎區(qū)無叩擊輔助檢查:血常規(guī):RBC：4.06×1012/L WBC：135×109/L Hb：112.8g/L PLT：175×109/L入院診斷：急性胃腸炎診療經(jīng)過：患者入院后完善相關(guān)檢查給予消炎抗病毒及能量合劑支持對癥治療療法癥狀及臨床指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)出院出院診斷：急性胃腸炎出院醫(yī)囑：1.院外繼續(xù)鞏固治療2.清淡飲食3。

預(yù)防感冒4.不適隨診醫(yī)師:1姓 名：*＊＊* 。