藥物治療學(xué)論文【摘要】患者，男性，58歲，因反復(fù)呼吸困難2年，加重3個月入院入院前2年，患者上一層樓后出現(xiàn)呼吸困難，有端坐呼吸，踝部水腫，此后癥狀逐漸加重，間斷服用氫氯噻嗪治療效果不佳，因陣發(fā)性夜間呼吸困難于半年前住院治療3周近三個月來患者呼吸困難加重，夜間只能端坐入睡夜尿2－3次/分，有重度水腫，體重增加5Kg既往史與家族史：高血壓史10年，用降壓0號治療效果欠佳有糖尿病家族史，患者未控制飲食體格檢查：BP160/110mmHg? P 110次/分 R 29次/分，體重79Kg，頸靜脈怒張，胸部檢查可聞及吸氣相濕啰音和雙側(cè)干啰音心臟檢查可聞及舒張早期奔馬律，最強搏動點位于第6肋間，據(jù)胸骨中線12cm，肝大，可觸及，肝頸靜脈回流征陽性，四肢指凹性水腫實驗室檢查：血常規(guī)正常，血鉀3.1mmol/L，血鈉131 mmol/L，血氯98 mmol/L，二氧化碳31 mmol/L，血糖6.5 mmol/L，尿酸420u mol/L，尿素氮23 mmol/L，血肌酐115u mol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶102U/L????????????????????? `?? 胸片：提示少量胸腔積液，心臟擴大。

心電圖：左室高電壓，未見ST－T缺血樣改變超聲心動圖：測量左室舒張未期內(nèi)徑60mm，射血分?jǐn)?shù)為35％(一)診斷依據(jù) 1.支氣管哮喘 左心衰竭夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘)應(yīng)與支氣管哮喘相鑒別前者多見于老年人有高血壓或慢性心瓣膜病史，后者多見于青少年有過敏史2.心包積液、縮窄性心包炎 腔靜脈回流受阻同樣可以引起肝大、下肢浮腫等表現(xiàn)，應(yīng)根據(jù)病史、心臟及周圍血管體征進行鑒別，超聲心動圖可得以確診3. 肝硬化腹水伴下肢浮腫 應(yīng)與慢性右心衰鑒別，除基礎(chǔ)心臟病體征有助于鑒別外，非心源性肝硬化不會出現(xiàn)頸靜脈怒張等上腔靜脈回流受阻的體征（2）治療方案（1)利尿劑：心力衰竭治療中最常用的藥物，通過排鈉排水對緩解淤血癥狀，減輕水腫有十分顯著的效果電解質(zhì)紊亂是長期使用利尿劑容易出現(xiàn)的副作用，應(yīng)注意監(jiān)測1)噻嗪類利尿劑：以氫氯噻嗪為代表，作用于腎遠曲小管，抑制鈉和鉀的再吸收為中效利尿劑，輕度心力衰竭可首選此藥2)袢利尿劑：以呋塞米為代表，作用于Henle袢的升支，在排鈉的同時也排鉀，為強效利尿劑 3)保鉀利尿劑：常用的有安體舒通、氨苯蝶啶，利尿效果不強在與噻嗪類或袢利尿劑合用時能加強利尿并減少鉀的丟失。

（2)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：主要作用機制為：擴血管作用，醫(yī)學(xué).全.在線.網(wǎng).站.提供抑制醛固酮，抑制交感神經(jīng)興奮性，可改善心室及血管的重構(gòu)臨床療效肯定，在已用洋地黃類藥物、利尿劑療效不滿意時加用ACEI，癥狀可明顯減輕心衰早期即開始給予ACEI的干預(yù)治療是心衰治療的重要進展AECI禁忌癥：雙側(cè)腎動脈狹窄，血肌酐水平顯著升高（大于265.2ümol/L)，高血鉀（大于5.5mmol/L)，低血壓（收縮壓小于90mmHg)，左室流出道梗阻（3)β受體阻滯劑：傳統(tǒng)觀念：β受體阻滯劑有負性肌力作用而禁用于心力衰竭現(xiàn)代觀點：心代償機制中交感神經(jīng)興奮性的增強是一個重要組成部分，而β受體阻滯劑可對抗這一效應(yīng) 80年代以來大規(guī)模臨床試驗證實β受體阻滯劑可降低致殘率、住院率，提高運動耐量（4)地高辛：可明顯改善癥狀，提高運動耐量，增加心排血量，藥理作用，正性肌力作用，通過抑制心肌細胞膜上的Na+-K+ATP酶，使細胞內(nèi)Ca2+濃度升高而使心肌收縮力增強目前采用維持量法，即一開始就使用維持量給藥免除負荷量用藥能大大減少洋地黃中毒的發(fā)生率本制劑適用于中度心力衰竭維持治療，每日一次0．25mg適應(yīng)證 不同病因所致的心力衰竭對洋地黃的治療反應(yīng)不盡相同。

對缺血性心臟病、高血壓心臟病、慢性心瓣膜病及先天性心臟病所致的慢性充血性心衰效果較好肥厚型心肌病主要是舒張不良，洋地黃屬于禁用中毒表現(xiàn) 心律失常 最常見者為室性期前收縮，多表現(xiàn)為二聯(lián)律快速性心律失常又伴有傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)胃腸道反應(yīng)? 如惡心、嘔吐，中樞神經(jīng)的癥狀? 如視力模糊、黃視 （5)醛固酮受體拮抗劑：對抑制心血管重構(gòu)、改善慢性心衰的遠期預(yù)后有很好的作用 （6)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ABR)：可以預(yù)防心衰的發(fā)生，亦可用于有癥狀的患者，對于不能耐受ACEI者，可替代3）分析討論1.診斷與診斷依據(jù)：本病初步印象：高血壓，高血壓性心臟病，全心衰竭（心功能3級)其診斷依據(jù)是：（1)有病因：高血壓10年，控制不佳（2)左心衰表現(xiàn)：勞力性呼吸困難，端坐呼吸 ，夜間陣發(fā)性呼吸困難 ，發(fā)紺，心動過速，呼吸急促，肺部干濕性啰音，左心擴大? （3)右心衰表現(xiàn)：水腫（踝水腫，重度水腫，指凹性水腫，體重增加)，胸腔積液，肝大，肝頸征陽性（4)檢查：LVEDV60mm，EF射血分?jǐn)?shù)為35％，BNP5700pg/ml.2.鑒別診斷：(1)支氣管哮喘〓左心衰竭夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘)應(yīng)與支氣管哮喘相鑒別。

前者多見于老年人有高血壓或慢性心瓣膜病史，后者多見于青少年有過敏史（2)心包積液、縮窄性心包炎〓腔靜脈回流受阻同樣可以引起肝大、下肢浮腫等表現(xiàn)，應(yīng)根據(jù)病史、心臟及周圍血管體征進行鑒別，超聲心動圖可得以確診參考文獻：臨床急診雜志，2008，9( 1) :48［2］賀治青,吳宗貴.充血性心衰竭藥物治療進展［J］.國際心血管病雜志,2006,33:16-17.［3］胡友勇,李隆貴,趙國喜,等.重組人生長激素治療充血性心力衰竭［J］.臨心血管病雜志,2001,17:10.［4］陳倩,李小鷹.雄激素治療心力衰竭新對策［J］.二．急性腸炎患者的藥物治療方案分析1病歷摘要病因:發(fā)病3天，加重一天現(xiàn)病史：患者性別:男 年齡18歲體格檢查陽性體征腹痛，腹瀉，解黏液膿血便，睡眠差，體重減輕T：37.5℃ P：71次/分 R：22次/分 BP：90/60mmHg腹平軟，上腹部壓痛明顯，無反跳痛，莫非氏征（-），叩診呈鼓音，無移動性濁音，腸鳴音12次/分，輔助檢查胸部正面X線片 雙肺根部陽性體質(zhì) ，鏡下表現(xiàn)為黏膜充血、水腫、質(zhì)地脆，觸之出血、黏膜粗糙、顆粒狀改變、彌散性多發(fā)性糜爛或淺潰瘍?nèi)朐涸\斷：急性腸炎2藥物治療方案1）甲硝唑或喹諾酮類藥物.具廣譜抗厭氧菌和抗原蟲的作用，臨床主要用于預(yù)防和治療厭氧菌引起的感染，如呼吸道、消化 道、腹腔及盆腔感染，皮膚軟組織、骨和骨關(guān)節(jié)等部位的感染以及脆弱擬桿菌引起的心內(nèi)膜炎、腦膿腫、敗血癥及腦膜炎等，此外還廣泛應(yīng)用于預(yù)防和治療口腔厭氧菌感染。

慢性結(jié)腸炎 關(guān)于本病病因目前趨向于自身免疫學(xué)說，給藥途徑及用量：甲硝唑每次0.4克，1日3次，口服15日后改為每次0.2克，1日3次，口服，30日為1個療程2.）類固醇激素類、一般認(rèn)為是抑制白三烯、前列腺素及氧自由基的產(chǎn)生，并通過干擾炎性介質(zhì)的合成而發(fā)揮治療作用，同時抑制免疫反應(yīng)系統(tǒng)性類固醇治療，特別是長期或大劑量使用，這類激素包括11-脫氧皮質(zhì)酮、17-羥基-11-脫氧皮質(zhì)酮和醛皮質(zhì)酮給藥途徑及用量開始1日2.5～5mg，維持量1日1～2mg 3）．水楊酸類、主要為結(jié)構(gòu)基于水楊酸，即2-羥基苯甲酸的藥物代表藥物中最有名的當(dāng)屬阿司匹林了給藥途徑及用量一次0.3—0.6g，一日3次，必要時每4小時1次3分析討論藥物機理及作用：甾體激素具有極重要的醫(yī)藥價值在維持生命、調(diào)節(jié)性功能，對機體發(fā)展、免疫調(diào)節(jié)、皮膚疾病治療及生育控制方面有明確的作用類固醇激素藥物的發(fā)現(xiàn)與發(fā)展是藥物化學(xué)學(xué)科發(fā)展的重要階段目前應(yīng)用較多的為柳氮磺胺吡啶，因其價格較低廉，療效尚可甲硝唑治療有效的原因可能與某種免疫抑制作用有關(guān)；亦可能與結(jié)腸內(nèi)菌群密集，硝基還原中間代謝產(chǎn)物形成，對病變粘膜有修復(fù)作用有關(guān)糖皮質(zhì)激素是治療中腎上腺皮質(zhì)激素的生理功能主要表現(xiàn)在兩個方面： 調(diào)節(jié)糖代謝：抑制糖的氧化，使血糖升高；促進蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化為糖。

具有這種功能的包括皮質(zhì)酮、11-脫氫皮質(zhì)酮、17-羥基皮質(zhì)酮和17-羥基-11-脫氫皮質(zhì)酮（可的松）這類激素還具有良好的抗炎、抗過敏作用，是常用的激素藥物 調(diào)節(jié)水鹽代謝：促使體內(nèi)保留鈉離子及排出過多的鉀離子，調(diào)節(jié)水鹽代謝不良反應(yīng)及對策15— 30%病例出現(xiàn)不良反應(yīng)，以消化道反應(yīng)最為常見，包括惡心、嘔吐、食欲不振、腹部絞痛，一般不影響治療；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有頭痛、眩暈，偶有感覺異常、肢體麻木、共濟失調(diào)、多發(fā)性神經(jīng)炎等，大劑量可致抽搐少數(shù)病例發(fā)生等麻疹、潮紅、瘙癢、膀胱炎、排尿困難、口中金屬味及白細胞減少等，均屬可逆性，停藥后自行恢復(fù)靜脈給藥的不良反應(yīng)最嚴(yán)重的為癲癇發(fā)作和周圍神經(jīng)病變后者主要表現(xiàn)為肢端麻木和感覺異常某些病例長程用藥時，周圍神經(jīng)病變持續(xù)口服時的不良反應(yīng)如惡心、厭食、嘔吐、腹瀉、中上腹不適、腹部痙攣、便秘偶有口腔明顯金屬異味、可逆性粒細胞和紅細胞減少心電圖 T波平坦應(yīng)用本品時若飲酒，可出現(xiàn)腹部不適、惡心、嘔吐、潮紅、頭痛、酒味改變；可引起胃腸道反應(yīng)惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹、腹瀉個別病例頭痛、失眠、皮疹、麻木、感覺異常、運動障礙、共濟失調(diào)、情緒失常、可引起過敏性暫時近視、剝脫性皮炎。

4參考資料［1］王麗;治療藥物監(jiān)測(TDM)[J];兒科藥學(xué);2000年03期［2］李真,劉明,龐國明.呼吸病診療全書.北京:中國醫(yī)藥科技出版社,1999,515［3］朱元玨，陳文彬．呼吸病學(xué)．北京：人民衛(wèi)生出版社，2002:1195.。