山東大學齊魯醫(yī)院三甲復審全員應知應會手冊二O一二年一月目錄第一章 醫(yī)院評審基礎知識1.什么是醫(yī)院評審 12.醫(yī)院評審的原則 13.醫(yī)院評審的方針 14.醫(yī)院評審的中心內容 15.醫(yī)院評審的目標 16.醫(yī)院評審的周期 17.醫(yī)院評審自評周期 18.醫(yī)院需提交的評審申請材料 19.醫(yī)院評審的分類 210.醫(yī)院周期性評審方式 211.醫(yī)院評審結論分類 212.三級綜合醫(yī)院評審依據(jù)及標準體系 213.《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》指標體系構成 214.《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》項目分類 215.評審表達方式 216.評審判定原則 217.評分說明遵循的原理 218.三級綜合醫(yī)院評審結果 319.醫(yī)院迎接醫(yī)院等級評審的領導組織機構 320.醫(yī)院啟動迎接醫(yī)院評審的時間 321.常用醫(yī)療質量管理工具 3第二章 醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理1.什么是PDCA 52.質量管理常用工具與技術 53.醫(yī)院的院、科兩級質量管理組織 54.改進住院流程 55.2011年患者安全目標及措施 76.醫(yī)療質量與醫(yī)療安全的核心制度 97.核心制度內容問答 108.病歷書寫有關注意事項 119.病歷中需知情告知的內容 1210.醫(yī)院丙級病歷的條款 1211.醫(yī)院乙級病歷的條款 1212.病程記錄中需關注的環(huán)節(jié) 1413.搶救記錄的內容 1414.有創(chuàng)操作的記錄 1415.檢查重要事項 1516.患者知情同意的內容 1617.什么是“三基三嚴” 1718.床位調配管理制度 1719.醫(yī)療技術分類分級管理 1720.醫(yī)療技術損害處置預案 1821.什么是甲類傳染病 1822.傳染病報告時限 1823.醫(yī)院開展預約診療的方式及流程 1824.預約掛號管理制度 1925.醫(yī)院的便民措施 1926.醫(yī)院向患者提供咨詢服務的途徑 2027.申請多學科會診的條件 2028.保護門診患者隱私的措施 2029.醫(yī)務人員因特殊情況無法出診時的處理措施 2030.門診醫(yī)務人員的告知服務 2131.醫(yī)療資源調配方案的實施方法 2132.門診首問負責制的實施 2133.急診科三甲復審應知應會內容 2134.醫(yī)院護理理念的內容 2335.護理的核心制度 2336.醫(yī)院護理的管理體系 2337.衛(wèi)生部“優(yōu)質護理服務示范工程”活動是哪一年開始的 2438.衛(wèi)生部“優(yōu)質護理服務示范工程”活動的主題和目標 2439.“優(yōu)質護理服務示范工程”要求的六項工作內容 2440.優(yōu)質護理服務的護理管理模式、病房排班模式 2441.每位責任護士分管患者數(shù)平均不超過的人數(shù) 2442.優(yōu)質護理服務的內涵 2443.以病人為中心的含義 2444.醫(yī)院優(yōu)質護理服務示范病房覆蓋率 2445.下達分級護理的依據(jù)及護理級別 2546.護士執(zhí)業(yè)注冊的有效期 2547.醫(yī)院提供人性化服務舉措 2548.醫(yī)院感染的定義 2549.醫(yī)院感染管理的三級組織 2550.醫(yī)院感染監(jiān)測醫(yī)生職責 2551.醫(yī)院感染監(jiān)測護士職責 2652.醫(yī)務人員在醫(yī)院感染中應履行的職責 2653.下列情況屬于醫(yī)院感染 2654.發(fā)生醫(yī)院感染病例的報告程序 2655.何謂“醫(yī)院感染暴發(fā)”和“疑似醫(yī)院感染暴發(fā)” 2756.科室“醫(yī)院感染暴發(fā)”報告途徑 2757.醫(yī)院感染信息的獲取渠道 2758.三級綜合醫(yī)院的醫(yī)院感染控制指標 2759.多重耐藥菌的內容 2760.耐藥菌感染患者的隔離措施 2761.手衛(wèi)生常用名詞 2862.“六步洗手法”具體步驟 2863.醫(yī)務人員洗手指征 2864.“外科手消毒”應遵循的原則 2965.戴手套注意事項 2966.什么是標準預防 2967.標準預防的具體措施 2968.被銳器刺傷時采取處理措施 2969.個人防護用品有哪些 3070.科室無菌物品儲存應符合的要求 3071.不耐高溫、濕熱如電子儀器、光學儀器等診療器械的滅菌方法 3072.清潔和清洗的定義 3073.兒科病房、母嬰同室、婦產科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應中心、血液透析室、急診室、化驗室、普通病房、感染性疾病科門診及病房空氣凈化衛(wèi)生的要求 3074.醫(yī)療廢物包括哪幾類 3075.使用后的一次性醫(yī)療器械和醫(yī)療用品有，屬于醫(yī)療廢物 3076.下列物品不屬于醫(yī)療廢物 3177.盛裝醫(yī)療廢物不可超過包裝物或容器的多少 31第三章 醫(yī)院文化與醫(yī)院管理1.醫(yī)院院訓 322.醫(yī)院院風（核心價值觀） 323.醫(yī)院愿景 324.醫(yī)院精神 325.醫(yī)院功能任務 326.醫(yī)院發(fā)展建設規(guī)劃 327.醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略 328.醫(yī)院發(fā)展目標 329.醫(yī)院院徽 3210.醫(yī)院規(guī)章制度 3311.院務公開 3312.醫(yī)院應急體系建設 3313.平安醫(yī)院建設 34第四章 各部門重點內容一、醫(yī)院行政管理 351.工作會議制度 352.院長行政查房制度 353.行政總值班制度 354.院領導接待日制度 355.醫(yī)院關于規(guī)章制度的學習與考核的規(guī)定 35二、醫(yī)院黨風廉政建設及醫(yī)德醫(yī)風管理 351三重一大制度的定義 352.醫(yī)院有哪些對員工醫(yī)院價值取向的培訓和教育 364醫(yī)院有哪些征求病人、員工及社會意見的渠道 365.“六個嚴禁”規(guī)定 376.醫(yī)院推行的優(yōu)質服務要求 377.什么是“小金庫” 388.衛(wèi)生部八不準規(guī)定 389.2012年醫(yī)院廉政建設開展的重點工作 38三、醫(yī)院民主管理 381.工會的組織性質和基本職責 382.什么是職工代表大會 393.職工代表大會全體會議職工代表出席人數(shù) 394.職工代表大會任期 395.職工代表職權 396.需要提交職工代表大會進行表決的醫(yī)院工作 39四、醫(yī)院人事管理 391.醫(yī)院事業(yè)編人員的招聘程序 392.職工探親假期多少天 393.已婚職工探望配偶假期多少天 394.職工婚假多少天 405.女職工生育產假多少天 406.女職工懷孕流產可休假多少天 407.職工喪假多少天 408.職工公休假多少天 409.目前職工退休年齡的規(guī)定 4010.職工什么情況下不能參加年度考核 4011.醫(yī)院離退休工作的主管部門 4012.醫(yī)院離退休干部服務中心的工作目標 4013.三甲醫(yī)院各級各類衛(wèi)生技術人員配比要求 4114.三甲醫(yī)院新生兒科醫(yī)務人員配比要求 4115.三甲醫(yī)院要求重癥醫(yī)學醫(yī)務人員配比要求 4116.三甲醫(yī)院麻醉醫(yī)務人員配比要求 4117.三甲醫(yī)院臨床藥師配比要求 4118.三甲醫(yī)院衛(wèi)技人員總數(shù)配比要求 4119.三甲醫(yī)院護理人員配比要求 4120.三甲醫(yī)院要求全院工程技術人員配比要求 4121.醫(yī)院組織機構設置及構成 41五、醫(yī)院教學科研管理 411.醫(yī)院教學管理機構 412.臨床教師授課應注意的方面 423.見習帶教教師的職責 424.實習帶教教師的職責 425.本科教學的管理制度 426.本科教學事故認定 437.醫(yī)院針對發(fā)生教學事故人員及單位的處理辦法 438.各類研究生的學位類型 439.研究生的培養(yǎng)環(huán)節(jié) 4310.研究生的答辯環(huán)節(jié) 4411.研究生經(jīng)費使用規(guī)定 4412.作為研究生指導教師，應了解的相關文件 4413.醫(yī)院臨床醫(yī)學研究生實習的管理規(guī)定 4414.繼續(xù)醫(yī)學教育的定義 4515.繼續(xù)醫(yī)學教育的目的 4516.醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學教育管理體系的分級 4517.繼續(xù)醫(yī)學教育的內容、形式 4518.繼續(xù)醫(yī)學教育學分的名詞釋義 4519.繼續(xù)醫(yī)學教育“四掛鉤”內容 4520.醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學教育啟動時間 4521.醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學教育獎懲規(guī)定 4522.單位衛(wèi)生技術人員是否都參加了重點傳染病防治知識培訓及考試 4523.單位管理部門是否對繼續(xù)醫(yī)學教育活動進行過評估檢查 4624.醫(yī)院是否設置有專門部門和人員對醫(yī)務人員參與科研工作進行管理 4625.醫(yī)院是否有鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作的具體措施 4626. 醫(yī)院是否有重點學科和重點實驗室 46六、醫(yī)院住院醫(yī)師培訓管理 461.醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化基地的數(shù)量 462.醫(yī)院衛(wèi)生技術專業(yè)的培訓基地 463.醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的組織管理及職能部門 474.醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的培訓對象的來源 475.醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓何時啟動及發(fā)展概況 476.醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的依據(jù)，具體輪轉計劃的安排 477.醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的考核形式和內容 478.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓征求意見的形式 489.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學質量評價機制 4810.醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓持續(xù)改進機制或流程 48七、醫(yī)院醫(yī)療保險管理 481.基本醫(yī)療保險的定義 482.基本醫(yī)療保險的分類 493.什么是門診規(guī)定病種 494.什么是基本醫(yī)療保險的“三大目錄” 495.住院病人使用目錄外項目時，臨床醫(yī)護人員應做的工作 496.什么是醫(yī)療保險執(zhí)業(yè)醫(yī)師 497.基本醫(yī)療保險的基本原則 508.參保人員就醫(yī)費用中的自費部分 509.社保局如何與醫(yī)院進行醫(yī)療保險住院費用結算 5010.醫(yī)院對醫(yī)療保險病人門診取藥的規(guī)定 5011.省、市社保局對醫(yī)療保險住院病人的規(guī)定 5012.什么是新型農村合作醫(yī)療 50八、醫(yī)院法規(guī)事務管理 501.醫(yī)療事故等級分類 512.患者是否有權復印病歷，復印病歷的具體內容 513.科室發(fā)生醫(yī)療事故的處理流程 514.需要12小時內上報的重大醫(yī)療事件 515.山東大學齊魯醫(yī)院醫(yī)療糾紛預警機制 516.山東大學齊魯醫(yī)院的醫(yī)患糾紛投訴部門、電話及郵箱 527.醫(yī)院投訴受理實行首訴負責制 528.山東大學齊魯醫(yī)院醫(yī)療糾紛投訴流程圖 529.醫(yī)院內部員工投訴渠道 53九、醫(yī)院計財審計管理 531.醫(yī)院日常財務支出審批報銷程序 532.差旅費報銷標準 533.科研經(jīng)費報銷程序 534.研究生經(jīng)費報銷程序 535.藥費報銷程序 536.職工子女托兒費報銷標準與程序 537.臨床科室新項目申報程序 538.辦理新項目收費程序 549.醫(yī)院是否有內部審計機構及專職的審計人員 5410.醫(yī)院審計處審計監(jiān)督的重大經(jīng)濟事項 54十、醫(yī)院國有資產管理 541.普通設備申請的程序 542.大型設備申請的程序 543.進口設備申請的程序 544.設備報廢的程序 555.設備調撥的程序 556.科室國有資產的責任人 557.設備的入賬及驗收手續(xù) 558.計量器具的管理規(guī)定 559. 放射人員管理規(guī)定 55十一、醫(yī)院供應管理 551.病歷中應記錄的臨床使用植入與介入類醫(yī)療器械內容 552.使用具有消毒失效期醫(yī)用耗材的注意事項 553.醫(yī)療器械不良事件的定義 554.發(fā)生醫(yī)療器械不良事件的上報和主管部門 555.醫(yī)療器械不良事件處理流程 566.發(fā)生各類突發(fā)應急事件時的應急供應流程 56十二、醫(yī)院后勤保障管理 561.突發(fā)停水的處理 562.突發(fā)停電的處理 563.突發(fā)停氧的處理 564.醫(yī)院對辦公室、值班室的節(jié)能降耗要求 56十三、醫(yī)院信息網(wǎng)絡管理 。