醫(yī)療保障定點零售藥店申請表申請單位___________________申請時間___________________填 寫 說 明一、 該表填寫內(nèi)容可打印也可用藍色或黑色水筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實二、 符合醫(yī)保定點條件并愿意承擔醫(yī)保服務的零售藥店，可在規(guī)定時間內(nèi)向所在轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，填寫《溫州市醫(yī)療保障定點零售藥店申請表》，并提供以下材料：1.《溫州市醫(yī)療保障定點零售藥店申請書》及《評估表》;2. 藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照、法定代表人或?qū)嶋H控制人的身份證復印件及零售藥店工作人員花名冊;3. 與醫(yī)保政策對應的內(nèi)部管理制度和財務管理制度,醫(yī)保專(兼)職管理人員勞動合同;4. 藥品經(jīng)營品種及價格清單(連鎖門店可由總部統(tǒng)一提供);5. 零售藥店營業(yè)場所產(chǎn)權(quán)證明或經(jīng)房產(chǎn)主管部門備案的租賃合同;6. 執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學技術(shù)人員相關(guān)證書及其勞動合同;7. 納入定點后使用醫(yī)療保障基金的預測性分析報告;8. 與醫(yī)保有關(guān)的醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)相關(guān)材料；9. 按相關(guān)規(guī)定要求提供的其他材料 零售藥店名稱法定代表人姓名法定代表人身份證號碼法定代表人聯(lián)系電話經(jīng)營方式□ 連鎖企業(yè)直營門店□ 加盟店□ 單體店總店名稱開業(yè)時間郵政編碼單位地址藥店用房性質(zhì)（自有/租賃）藥店用房租賃合同剩余有效期限營業(yè)場所建筑面積500米內(nèi)有無其他定點零售藥店1000米內(nèi)有無其他定點零售藥店單位經(jīng)辦人聯(lián)系電話藥品經(jīng)營許可證號許可證取得時間變更記錄（近三年）統(tǒng)一社會信用代碼營業(yè)執(zhí)照取得時間是否已安裝醫(yī)藥結(jié)算監(jiān)控設(shè)備是否承諾提供醫(yī)藥結(jié)算監(jiān)控信息經(jīng)營藥品是否有進、銷、存臺賬經(jīng)營藥品種數(shù)總數(shù)西藥中成藥中藥飲片其中醫(yī)保藥品種數(shù)總數(shù)西藥中成藥中藥飲片備注工作人員總數(shù)注冊執(zhí)業(yè)藥師（中藥師）藥師（中藥師）從業(yè)藥師（中藥師）營業(yè)員其他工作人員1年以上穩(wěn)定工作關(guān)系人數(shù)參加社會保險人數(shù)近一年內(nèi)有無行政處罰記錄近一年內(nèi)有無重大藥品質(zhì)量事故同一法人主體（投資主體）的相關(guān)定點醫(yī)藥機構(gòu)，1年內(nèi)有無因違規(guī)被暫停、解除或終止醫(yī)保協(xié)議和正在接受經(jīng)辦機構(gòu)調(diào)查處理等情況的記錄。

申請單位意見自愿承擔 縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障服務，申請成為醫(yī)療保障定點零售藥店，并承諾所填寫的信息、證明材料真實有效如與事實不符，將承擔提供虛假材料所造成的一切后果自愿按醫(yī)保部門和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要求安裝實名制購藥驗證、實時監(jiān)控等智能監(jiān)管系統(tǒng) 法定代表人簽字： 單位（蓋章） 年 月 日。