醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評估管理實施細(xì)則為進(jìn)一步規(guī)范和完善我市基本醫(yī)療保障定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店（以下簡稱定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）協(xié)議管理工作，加強(qiáng)醫(yī)保資源的優(yōu)化配置，維護(hù)參保人基本醫(yī)療保障權(quán)益，根據(jù)**等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本實施細(xì)則第一章 總 則第一條??醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點管理政策制定，在定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確定定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，并與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡稱“醫(yī)保協(xié)議”），提供經(jīng)辦服務(wù)，開展醫(yī)保協(xié)議管理、考核等按照“統(tǒng)一管理、分級負(fù)責(zé)”的原則，市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)全市醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點確定的監(jiān)督指導(dǎo)工作，各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門協(xié)助做好轄區(qū)范圍內(nèi)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點確定的監(jiān)督指導(dǎo)工作市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市二級（含）以上或住院床位200張（含）以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定及各連鎖零售藥店業(yè)務(wù)總規(guī)模排名前2名直營店的確定，并對各縣（市、區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)；各縣（市、區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按相關(guān)職責(zé)，根據(jù)“屬地管理”的原則，由醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)證照發(fā)放地做好各自轄區(qū)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)確定的相關(guān)工作。

原有存量管理維持不變第二條??定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理應(yīng)堅持總量控制、合理布局的原則各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門應(yīng)根據(jù)公眾健康需求、醫(yī)?；鹗罩А⒈Ｈ巳簲?shù)量、業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力等實際情況，合理制定本年度新增定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)劃，并于每年年初向市級醫(yī)保部門上報年度規(guī)劃年度規(guī)劃應(yīng)包含上年度定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理情況、轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分布情況及本年度新增定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)計劃等內(nèi)容，應(yīng)著重對本轄區(qū)內(nèi)偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分布情況進(jìn)行摸底，根據(jù)城鄉(xiāng)人口分布特點和醫(yī)保服務(wù)需求均衡配置醫(yī)保定點零售藥店，在規(guī)劃中安排20%的定向指標(biāo)用于未覆蓋定點藥店的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道申請醫(yī)保定點鼓勵支持將符合條件的中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、中藥零售藥店、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等納入醫(yī)保定點協(xié)議管理國家或省、市重點項目、政府扶持設(shè)置的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和本市重點民生項目，符合條件的可不受年度規(guī)劃數(shù)量限制第二章 申 請第三條??定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請范圍一） 以下取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的醫(yī)療機(jī)構(gòu),以及經(jīng)軍隊主管部門批準(zhǔn)有為民服務(wù)資質(zhì)的軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)可申請醫(yī)保定點:1. 綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院、康復(fù)醫(yī)院;2. ?？萍膊》乐卧?所、站)、婦幼保健院;3. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所（站）、村衛(wèi)生室（所）;4. 獨立設(shè)置的急救中心;5. 安寧療護(hù)中心、血液透析中心、護(hù)理院;6. 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu);7. 盲人醫(yī)療按摩所;8. 企事業(yè)單位內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室。

二） 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可依托其實體定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請簽訂補(bǔ)充協(xié)議,其提供的醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的符合醫(yī)保支付范圍的相關(guān)費用,納入該實體定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算管理三） 獨立設(shè)置的臨床檢驗中心、醫(yī)學(xué)檢驗實驗室、病理診斷中心、醫(yī)學(xué)影像診斷中心等可作為第三方服務(wù)提供機(jī)構(gòu),與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議,為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供相關(guān)服務(wù),符合醫(yī)保支付范圍的費用由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算第三方服務(wù)提供機(jī)構(gòu)應(yīng)及時將協(xié)議簽訂情況向市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案四） 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、盲人醫(yī)療按摩所參照原文件執(zhí)行五） 已定點的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，下同），其下屬政府辦衛(wèi)生所（站）、村衛(wèi)生室（所）、智慧健康站，同時符合以下條件的，可向轄區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請定點，經(jīng)轄區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核查后報市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案：1. 具有獨立醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心同一法人；????2. 工作人員由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聘用：至少有1名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格證書且注冊在該衛(wèi)生所（站）、村衛(wèi)生室（所）的醫(yī)師；至少有1名有資質(zhì)的護(hù)士輪流執(zhí)業(yè)并注冊在該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；????3. 資產(chǎn)財務(wù)制度管理：所有業(yè)務(wù)收支均統(tǒng)一由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心財務(wù)管理，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心財務(wù)兼任財務(wù)人員；資產(chǎn)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)一購置并管理；????4. 醫(yī)藥服務(wù)管理：根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心目錄配備相應(yīng)的藥品和耗材目錄，開展各項相關(guān)診療項目；藥品由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)一調(diào)配;????5. 信息化管理：參照中心實行統(tǒng)一信息化管理，接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和相關(guān)部門統(tǒng)一監(jiān)督。

第四條 ?定點零售藥店申請范圍經(jīng)市場監(jiān)管部門批準(zhǔn)取得《藥品經(jīng)營許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》的零售藥店,可在證照有效期內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請醫(yī)療保障定點藥品零售連鎖企業(yè)門店(以下簡稱連鎖門店)應(yīng)單獨申請醫(yī)療保障定點第五條??申請簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)同時具備以下條件:（一） 正式運營至少3個月;（二） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)至少有 1?名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格證書且第一注冊地在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師；（三） 主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)醫(yī)保工作,配備專(兼)職醫(yī)保管理人員;100張床位以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)內(nèi)部醫(yī)保管理部門,安排專職工作人員;（四） 具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、財務(wù)制度、統(tǒng)計信息管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等;（五） 具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)院信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn),實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接,按要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送全部就診人員相關(guān)信息,為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算設(shè)立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫,按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼;（六） 符合《**市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)評估表》（以下簡稱《評估表》，詳見附件4）中各基礎(chǔ)指標(biāo)的要求，同時自評達(dá)到120分；（七） 符合法律法規(guī)和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。

第六條 ?申請簽訂醫(yī)保協(xié)議的零售藥店應(yīng)同時具備以下條件:（一） 在注冊地址正式經(jīng)營至少3個月;（二） 至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學(xué)、臨床藥學(xué)、中藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格證書的藥師,且注冊地在該零售藥店,藥師須簽訂1年及以上勞動合同且在合同期內(nèi);至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關(guān)制度規(guī)定的專(兼)職醫(yī)保管理人員負(fù)責(zé)管理醫(yī)保費用,并簽訂1年及以上勞動合同且在合同期內(nèi);（三） 按藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范要求,開展藥品分類分區(qū)管理,并對所售藥品設(shè)立明確的醫(yī)保用藥標(biāo)識;（四） 具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保藥品管理制度、財務(wù)管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統(tǒng)計信息管理制度和醫(yī)保費用結(jié)算制度;（五） 具備符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn),實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接,為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,建立醫(yī)保藥品等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫,按規(guī)定使用國家統(tǒng)一醫(yī)保編碼;（六） 符合《**市醫(yī)療保障定點零售藥店評估表》（以下簡稱《評估表》，詳見附件5）中各基礎(chǔ)指標(biāo)的要求，同時自評達(dá)到120分；（七） 符合法律法規(guī)和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件第七條 ?醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出醫(yī)療保障定點申請，至少提供以下材料：（一）《**市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書》及《評估表》（附件2、4）;（二） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)為民服務(wù)許可證,法定代表人身份證復(fù)印件及醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員花名冊;（三） 與醫(yī)保政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)管理制度,醫(yī)保專(兼)職管理人員勞動合同;（四） 縣級以上衛(wèi)生健康部門確認(rèn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級證明(無等級不需提供)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師(包括執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)師)注冊證明;（五） 已開展的醫(yī)療服務(wù)項目及價格清單、藥品及價格清單、經(jīng)省衛(wèi)生健康部門批準(zhǔn)購置的大型醫(yī)用設(shè)備清單;（六） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)用房產(chǎn)權(quán)證明或經(jīng)房產(chǎn)主管部門備案的租賃合同；（七） 納入定點后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測性分析報告；（八） 與醫(yī)保有關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)相關(guān)材料；（九） 按相關(guān)規(guī)定要求提供的其他材料。

第八條??符合條件并愿意承擔(dān)醫(yī)保服務(wù)的零售藥店，可向所在轄區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，并提供以下材料：（一）《**市醫(yī)療保障定點零售藥店申請書》及《評估表》（附件3、5）;（二） 藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照、法定代表人或?qū)嶋H控制人的身份證復(fù)印件及零售藥店工作人員花名冊;（三） 與醫(yī)保政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)管理制度,醫(yī)保專(兼)職管理人員勞動合同;（四） 藥品經(jīng)營品種及價格清單(連鎖門店可由總部統(tǒng)一提供);（五） 零售藥店營業(yè)場所產(chǎn)權(quán)證明或經(jīng)房產(chǎn)主管部門備案的租賃合同;（六） 執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學(xué)技術(shù)人員相關(guān)證書及其勞動合同;（七） 納入定點后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測性分析報告;（八） 與醫(yī)保有關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)相關(guān)材料；（九） 按相關(guān)規(guī)定要求提供的其他材料第三章 受 理第九條 ?經(jīng)辦機(jī)構(gòu)原則上每季度應(yīng)開展1次集中受理審查，對申請材料進(jìn)行初審，材料齊全的予以受理，材料不齊或不符合條件的，應(yīng)自收到材料之日起5個工作日內(nèi)一次性告知申請機(jī)構(gòu)申請機(jī)構(gòu)應(yīng)自收到材料補(bǔ)正通知之日起5個工作日內(nèi)補(bǔ)正，逾期不補(bǔ)正的視作放棄申請，須3個月后方可再次申請第十條 ?醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的,不予受理定點申請:（一） 以醫(yī)療美容、輔助生殖、生活照護(hù)、種植牙、健康體檢等非基本醫(yī)療服務(wù)為主要執(zhí)業(yè)范圍的;（二） 基本醫(yī)療服務(wù)未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策的;（三） 未依法履行行政處罰責(zé)任的;（四） 以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請定點,自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的;（五） 因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的;（六） 因嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的;（七） 法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)被解除醫(yī)保協(xié)議,未滿5年的;（八） 法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的;因醫(yī)療服務(wù)行為受到有關(guān)行政部門處罰未滿1?年的;（九） 近2年內(nèi)有非法行醫(yī)、非法醫(yī)療廣告、診室外包等不規(guī)范經(jīng)營行為的;（十） 同一法人主體(投資主體)的相關(guān)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),1年內(nèi)有因違規(guī)被暫停、解除或終止醫(yī)保協(xié)議和正在接受經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查處理等情況的;（十一） 法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。

第十一條 ?零售藥店有下列情形之一的,不予受理定點申請:（一） 未依法履行行政處罰責(zé)任的;（二） 以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請定點,自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的;（三） 因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的;（四） 因嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除醫(yī)保協(xié)議未滿 1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的;（五） 法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議,未滿5年的;（六） 法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的;因藥品經(jīng)營行為受到有關(guān)行政部門處罰未滿1?年的;（七） 同一法人主體(投資主體)的相關(guān)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu),1年內(nèi)有因違規(guī)被暫停、解除或終止醫(yī)保協(xié)議和正在接受經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查處理等情況的;（八） 法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形第四章 核 查第十二條 ?經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可通過資料審核、現(xiàn)場核查、函詢相關(guān)主管部門意見等方式，對醫(yī)藥機(jī)構(gòu)所申報材料和信息進(jìn)行審核，對提供虛假材料的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，一經(jīng)核實，取消本次申請第十三條??經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照評估的要求和定點原則，依據(jù)申報資料及《評估表》對醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場核查打分現(xiàn)場核查人員至少2人以上到場，并實行回避制度。

逐步推廣全市雙隨機(jī)現(xiàn)場核查模式，確保公平性和公正性第五章 專家評估第十四條??市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)實際情況建立、管理評估專家?guī)鞂＜規(guī)斐蓡T可由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財務(wù)管理、信息技術(shù)等專業(yè)人員，以及“兩代表一委員”、行風(fēng)監(jiān)督員、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及相關(guān)行業(yè)協(xié)會代表組成市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從專家。